Кісти і свищі підшлункової залози і їх лікування

Кісти і свищі підшлункової залози слід розглядати в повній взаємозв`язку. Особливо це стосується помилкових кіст. При цьому слід мати на увазі різні підходи: етіологічну, патогенетичну і, нарешті, лікувальну.

Стратегічно обгрунтоване консервативне лікування гострого панкреатиту взагалі і деструктивних форм його, зокрема, спрямовано на формування кіст підшлункової залози як сприятливого для життя хворого результату.

Летальність при панкреонекроз до теперішнього часу залишається високою і коливається від 23 до 40%. Летальність ж при лікуванні кіст усіма методами, в тому числі і хірургічними, близька до 1-7%. Це стосується тих ситуацій, коли не виникає серйозних ускладнень і перш за все кровотеч. Весь комплекс консервативного лікування при деструкції залози спрямований на освіту демаркационного бар`єру з формуванням стінки майбутньої кісти. Це вдається зробити приблизно в 2-3% випадків.

В інших ситуаціях доводиться хірургічним шляхом допомагати цьому процесу розкриттям порожнин і зовнішнім їх дренуванням (рис. 159). Зовнішнє дренування слід розглядати як проміжний шлях до формування спочатку панкреатичних свищів, а потім і кіст.


Панкреатичний свищ як поняття ще чітко не визначений. Ми вважаємо, що функціонує зовнішній дренаж більше 1,5-3 місяців перетвориться в панкреатичний свищ. Ось чому раннє видалення зовнішнього дренажу при активному його функціонуванні, що в принципі неприпустимо, є прямим шляхом до утворення кісти підшлункової залози.

Розтин кісти і її зовнішнє дренування є методом лікування до тих пір, поки вміст не перестане виділятися по дренажній трубці. Через 1,5-3 місяці, а то й є тенденції до зменшення виділення вмісту гнійної некротической порожнини або панкреатичного соку по дренажу, це стан слід розглядати як початок перетворення зовнішнього дренування в панкреатичний свищ. Не дивно, що дуже часто результат зовнішнього дренування кісти підшлункової залози і призводить до істинного панкреатическому зовнішньому свищу. Іноді цей процес протікає через фрагментацію зовнішнього панкреатичного свища (рис. 160).


Найчастіше таке перетворення спостерігається при зовнішньому дренуванні справжніх кіст підшлункової залози, особливо після марсупиализации. Це і зрозуміло, так як знову сформувався канал слизової стінки кісти підшивається прямо до шкіри (рис. 161). Загоєння або закриття свищів йде через розвиток в них грануляцій. Тому розумним вважається таке ведення післяопераційного періоду зовнішнього дренування, щоб грануляції закопували просвіт з проксимального кінця отвори. Тоді поступове потягування дренажної трубки призводить до повного закриття дренажного каналу (рис. 162).



Тривалі спроби закриття панкреатичних свищів і їх невдача стали підставою для використання внутрішнього дренування, тобто формування анастомозів кісти з порожнистим органом черевної порожнини. Скільки функціонують ці анастомози, передбачити дуже важко. При цістогастроанастомозе кісти повністю заповнюються грануляційною тканиною в період 3-5 місяців після операції як показали наші дослідження. Ми вважаємо, що більшість панкреатичних свищів, що виникають після зовнішнього дренування, можна закрити правильним консервативним лікуванням. Але для цього потрібні великі, важко передбачувані терміни, тобто більше 3-6 місяців.

Дуже часто панкреатичні свищі утворюються після травм підшлункової залози. Зовнішнє дренування ділянок пошкодженої тканини патогенетично грає роль зовнішнього дренування лише в обмежений час. У разі відкриття в просвіт дренажу великих панкреатичних проток, навколо нього формується як би «кістозне освіту». Варто тільки несвоєчасно або передчасно видалити дренаж, як зовнішній отвір швидко закривається грануляцією, починає рости, формуватися помилкова кіста підшлункової залози. Величина її може досягати великих розмірів, погрожуючи розривом, формуванням неприродно створених панкреатичних свищів інших локалізацій. Механізм цей майже один і той же час формування і кіст, і свищів після перенесеного панкреонекрозу.

Відзначено, що патогенетично є всі передумови до утворення кісти в разі, коли є порушення відтоку панкреатичного соку своїм природним шляхом. Іншими словами, якщо на пошкоджену поверхню підшлункової залози не розкривається будь-якої значний протоку або гілка вірсунгова протоки, то обмежений грагуляціямі канал буде перетворюватися спочатку в незагойні свищ, а потім - в кісту. Вона також схильна постійно збільшуватися і рости в обсязі. При її зовнішньому дренуванні в більшості своїй може знову-таки сформуватися панкреатичний свищ.

Ми звикли говорити про зовнішніх панкреатичних свищах, забуваючи про те, що кісти формуються і, постійно збільшуючись в обсязі, в кінцевому підсумку можуть розкриватися самостійно в будь-який порожній орган (частіше прилегла) черевної порожнини, або у вільну черевну порожнину, плевральну порожнину, теоретично - в перикард. Таким чином панкреатичні свищі повинні бути розглянуті з різних позицій і представлені у вигляді класифікації.

I. За етіологією:
1) травматичні свищі;
2) після хірургічних втручань;
3) після перенесеного деструктивного панкреатиту;
4) після зовнішнього дренування кіст підшлункової залози;
5) після розтину кісти в вільні порожнини і з мимовільним отграничением (черевна, плевральна);
6) після розтину кіст в порожнистий орган черевної порожнини (внутрішні панкреатичні свищі).

II. За локалізацією в підшлунковій залозі:
1) з головки;
2) з тіла (перешийка і тіла);
3) з хвоста.

III. За ускладнень:
1) неускладнені;
2) нагноєння;
3) кровотеченіе-
4) пенетрация в прилегла орган черевної порожнини.

IV. По термінах клінічного формування:
1) первинні;
2) до 3 місяців;
3) після 3 місяців;
4) рецидивні.

V. За характером виділень:
1) панкреатичний сік, слиз;
2) гній;
3) кров;
4) поєднання.

Панкреатичні свищі частіше виникають там, де проводилося хірургічне втручання, сталася перфорація, стояли або стоять зовнішні дренажі. З цієї точки зору патогенез свищів підшлункової залози різниться, і це залежить від того, чи пов`язаний свищ з дефектом основного панкреатичного протока або великої його гілкою, з майданчиком ацинусів, які активно виробляють панкреатичний сік, з неудаленной слизової кісти, яка активно продукує слиз і панкреатичне вміст. Це добре показано раніше на рис. 160, 161, 162. Природно, що активне продукування соку підшлункової залози багато в чому пов`язано з функціями паренхиматозной тканини залози. Це залежить від ряду причин.

• Тканина залози майже повністю збережена при травмі, тобто в разі, коли відбувається її розрив або надрив разом з основним протокою (вірсунгова або додатковим). Причому така травма може майже повністю розсікати всю тканину залози, або ж тільки частина (рис. 163). Закінчення виділяється соку підшлункової залози відбувається спочатку в замкнуту порожнину, а потім - назовні. Цей процес активізується в разі, коли в протоці не створюється достатнього тиску, або немає перешкода до відтоку.


• Найчастіше після деструктивних змін в тканини підшлункової залози, особливо при панкреонекроз, утворюється велика поверхню, в яку впадає безліч часточкових і междолькових проток. За ним активно виділяється панкреатичний сік. Якщо його відтік буде неадекватним за основними протоках залози, то процес йде по шляху утворення зовнішнього свища, а в кінцевому результаті і кісти.

• Частина, що залишилася слизова, особливо при істинних кістах підшлункової залози, має всі функції ацінозних клітин. Вона в повному обсязі виробляє складові частини панкреатичного соку. Залишення ділянок цієї слизової або її дефектів є прямим шляхом до утворення тривало не загоюються свища. Ось чому видалення зовнішніх дренажів з кісти затягується до тих пір, поки за ними повністю не припиняється виділення ранового, в тому числі і панкреатичного вмісту. Раннє видалення дренажних трубок призводить до досить швидкого закриття зовнішнього свища, його формуванню знову, або до рецидиву кістозного освіти.

Найбільш схильні до до рецидиву кісти. Зовнішній панкреатичний свищ може бути наслідком марсупиализации кісти. При цьому слизова кісти «змикається» над шкірою, тобто зрощення країв слизової не відбувається.

Цілком зрозуміло, що в патогенетичному плані освіту панкреатичних свищів пов`язано з наявністю перешкоди відтоку панкреатичного соку своїм природним шляхом: запальний інфільтрат, стриктура, наявність каменів в холедоха, вірсунговому протоці. Проте активне консервативне лікування майже в 75-90% випадків призводить до закриття свища зсередини в результаті розвитку грануляцій та проліферативних процесів.

Отже, розвиток кіст і панкреатичних свищів варто в щільного патогенетичного взаємозв`язку. В одних випадках наявність свища призводить до утворення кісти, в інших -Кисті -Валики після її розтину є причиною утворення зовнішнього панкреатичного свища. За формою і довжині свища, виділення вмісту з нього визначається лікувальна тактика. Як правда достовірною ознакою активного функціонування свища є виділення прозорого вмісту майже в однаковій кількості протягом тривалого часу, іноді 6-8 місяців.

Каламутне виділяється вмісту є ознакою активного запального процесу, або зв`язку свища з кістою. Це може бути підтверджено фістулографія. Кількість виділеного вмісту по свищу може бути пов`язано з характером прийняття їжі. Ці коливання обсягу підтверджують факт наявності панкреатичного свища (високий показник амілази, іноді більш 2000-3000 од.). Саме за цим показником визначається наявність панкреатичного свища при швидко прогресуючих ексудативних плевритах.

Якщо діагноз зовнішнього панкреатичного свища не представляє великих труднощів, то його наявність з відкриттям його в плевральну порожнину завжди на перших етапах діагностики розглядається як ексудативнийплеврит. Локалізація такого свища завжди приблизна і визначається за наявністю запального інфільтрату під діафрагмою (рис. 164). Звертає завжди увагу швидкий, іноді протягом 8-12 ч рецидив ексудативного плевриту після його повного видалення пункцией. Обсяг його може досягати 1-2 л. Вміст ексудату прозоре, з великою активністю амілази.


Наявність панкреатичного свища на шкірі супроводжується великим роздратуванням шкіри, швидким промоканием пов`язок вмістом свища, зазвичай прозорим. Найбільш висока ексудація відзначається при панкреатичних свищах травматичного генезу.

Остаточний діагноз зовнішнього панкреатичного свища встановлюється після фістулографії. Проведення її дозволяє визначити ставлення свища до прилеглих органам. Свищі іноді можуть бути тісно пов`язані з порожниною дванадцятипалої кишки, холедоха, шлунка і поперечно-ободової кишки. Такі свищі називаються внутрішніми панкреатическими свищами. Дуже рідко спостерігається комунікація з просвітом в тонку кишку.

Отримані дані фістулографії багато в чому визначають лікувальну тактику: консервативне або хірургічне лікування. Вона багато в чому визначає і обсяг майбутнього хірургічного втручання.

Ускладнення при панкреатичних свищах. Найбільш частим ускладненням є утворення змішаних свищів з порожніми органами, про що вже говорилося вище.

Фрагментація свищів - це повне або часткове перекриття свищів в результаті продуктивних запальних процесів. В результаті такого перекриття може розвинутися помилкова кіста підшлункової залози. Кіста може нагноиться і перерости в абсцес з усією характерною клінічною картиною. Це зажадає повторного зовнішнього дренування. Воно може затягнутися по вже зазначених вище причин на тижні, іноді місяці. Природно, лікування затягується. Часто і після такого дренування в кінцевому підсумку знову може утворитися панкреатичний свищ.

І.М. Гришин, В.Н. Гриць, С.Н. Лагодич