Кісти і свищі підшлункової залози і їх лікування. Хірургічне лікування

Відео: Сучасне лікування кісти куприка, вебінар 24.04.2015

Хірургічне лікування. Здебільшого воно спрямоване на скорочення термінів лікування, яке при консервативному лікуванні затягується на кілька місяців (іноді до року і більше). Тому воно показано, коли консервативне лікування не дає успіхів протягом 3-6 місяців. У цих випадках виникає питання про закриття його хірургічним шляхом. Необхідно розуміти, що фрагментованість свища або його повне закриття може призвести до розвитку кісти, її рецидиву.

Хірургічна тактика, вибір хірургічного лікування пов`язані з безуспешностью консервативного лікування, характеру свища і наступили ускладнень. Це завжди викликає певні труднощі. Крім того, панкреатичні свищі в чистому вигляді зустрічаються досить рідко (11 спостережень). Згідно з даними літератури і власного досвіду всі хірургічні методи можна розділити на кілька категорій.

• Вишкрібання зовнішнього свища.

• Формування внутрішніх анастомозів з будь-яким порожнистим органом травного тракту (фістулогастроанастомоз, фістулоентероанастомоз, фістулодуаденоанастомоз) в різних модифікаціях.

• Резекція свища разом з тканиною підшлункової залози (панкреатофістулектомія).

• Резекція панкреатичного свища разом з частиною підшлункової залози в залежності від виниклих ускладнень (резекція хвоста або тіла підшлункової залози, панкреатодуоденальная резекція).

• Переклад свища підшлункової залози з однієї порожнини в іншу або ж перетворення його в зовнішній свищ.

Вишкрібання панкреатичного свища. Сутність цієї методики полягає в тому, що тривало існуючі грануляції в свище, а іноді і в самій кісті, стають млявими і нерастущімі (скловидними). Вони ослизняются. Для їх активізації використовується методика їх видалення вискоблюванням, іноді припіканням срібла нітратом.

Грануляції по своїй суті - це бурхливий розподіл ендотелію капілярів судин. Після їх вискоблювання відзначається активізація їх зростання. Останній відображає загальний стан хворих (рівень білка в крові, гемоглобін). Вискоблюванням вдається зруйнувати слизову, яка підходить до дна свища панкреатичного протоки. Його тромбування кров`ю, проліферативні процеси можуть призвести до повної облітерації і швидкому загоєнню панкреатичного свища. Однак це не завжди вдається через глибину свища і небезпеки ускладнень: кровотечі, перфорації свища в вільну порожнину, перфорації полого органу. Тому таку методику застосовують з великою обережністю, замінюючи її промиванням коагулирующими розчинами, антисептиками, що викликають хімічний асептичний опік.

Панкреатофістулогастростомія. Подібні операції почали застосовуватися вже з початку минулого століття (Dowen, 1905). Зовнішнє гирлі панкреатичного свища разом із свищем і ділянкою шкіри обережно виділялося з тканини таким чином, щоб утворився віночок (рис. 168). В подальшому між віночком і просвітом шлунка формувався анастомоз (рис. 169). Однак при такому анастомозірованія є значний ризик неспроможності швів, розвитку перитоніту.



Тому ця методика в даний час практично не застосовується. Найчастіше використовується методика по створенню панкреатофістули (анастомозу) з тонкою кишкою. Прямі анастомози з просвітом тонкої кишки в даний час практично не застосовуються в зв`язку з тим, що закидання кишкового вмісту в просвіт свища призводить до загострення запального процесу. З цієї ж причини перестали використовувати методику А.А. Шалімова з заглушкою привідної петлі в зв`язку з реканализацией її просвіту.

Недоцільним є імплантування віночка панкреатичного свища в частково вимкнуту петлю по Брауну (рис. 170). Найкращим і менш безпечним є панкреатофістулоентероанастомоз з відключеною петлею тонкої кишки по Ру. Загальноприйнятою методикою є анастомоз «кінець в кінець». Однак часте невідповідність решт анастомозів (отвір в тонкій кишці більше, ніж віночок) являє собою небезпеку неспроможності. У такій ситуації ми виробляємо анастомозірованіе «кінець свища в бік відключеною кишки. (І. Гришин). Четверо хворих, оперованих за цією методикою, добре перенесли подібне втручання без ускладнень.


Бажано у всіх випадках, щоб відключена петля була не менше 40-60 см від ентеро-ентероанастомоза. Принцип відключення кишки вже був викладений вище.

Резекція панкреатичного свища разом з тканиною підшлункової залози. Це найбільш простий метод видалення панкреатичного свища. Після фарбування свища метиленовим синім (або діамантовим зеленим), краще розведеним наполовину розчином пероксиду водню, як це робиться в проктології при видаленні параректальних свищів, обережно, гостро і тупо виділяється панкреатичний свищ. Для кращого орієнтування в тканяхв нього вставляється металевий зонд (рис. 171).


Свищ може проходити поблизу життєво важливих органів (великі кровоносні судини), порожнистих органів. Тому його виділення повинно бути обережним і добре продуманим. Іноді виділення його просто неможливо через небезпеку пошкодження прилеглих органів. Свищ є як би путівником до патологічного вогнища: деструктивному ділянці тканини підшлункової залози, кісті або до головного панкреатичного протоку, який, як правило, буває блокованим в дистальної частини залози.

Все затекло по ходу свища широко розкриваються. Нарешті, вдається знайти хірургічним шляхом джерело свища: грануляції, проток, не видалені стінки кісти. Цей етап операції найкраще проводити за допомогою гідравлічної препаровки 0,25% розчином новокаїну по А.В. Вишневському. Всі змінені тканини необхідно посічений. Заключним етапом операції є тампонування порожнини і підведення дренажної трубки. У деяких випадках навіть січуть частина ділянки тканини підшлункової залози. Якщо вдається визначити отвір в панкреатичної протоці, то воно вшиваються атравматической голкою.

Даючи оцінку цій методиці хірургічного лікування панкреатичних свищів, можна розраховувати на сприятливий ефект тільки в разі збереженого відтоку панкреатичного соку в природному напрямку. Тому якщо визначається проксимальний кінець панкреатичного протока, наприклад, з боку хвоста, то практично і теоретично розвивається рецидив свища. У такій ситуації краще виконати резекцію хвоста підшлункової залози, або пломбування протоки.

Пломбування панкреатичного свища. Ця методика була досить обґрунтована А.А. Шалімовим і застосована їм в клініці у 32 хворих. Суть полягає в тому, що в просвіт свища під напором вводиться будь-якої полімерний розчин. Зокрема А.А. Шалімов рекомендує для цих цілей використовувати поліуретановий клей КЛ-3, як найбільш надійний для виключення екзокринної функції залози. Введення цього клею в головний і додатковий протоки призводить до атрофії паренхіми залози зі збереженням функції острівковогоапарату.

Основною умовою для застосування поліуретанового клею КЛ-3 є неінфікований (невоспаленних) свищ підшлункової залози, тобто якщо є гнійні виділення з свища, то пломбування проводити не слід.
Методика пломбування: після встановлення наявності свища шляхом фістулографії останній кілька днів поспіль промивається антисептиками (А.А. Шалімов і співавт., 1997).

Перед безпосередньою пломбуванням гирлі обробляється антисептиками. Через хлорвінілову трубку вводиться 3-6 мл клею КЛ-3. Після цього трубку поступово витягають. Вхідний отвір ще раз обробляють антисептиком. Призначається післяопераційна дієта, одноразове введення 5 мл фторурацилу в 400 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно, 0,1% розчин атропіну внутрішньом`язово по 1 мл 3 рази на добу, прикладання холоду на епігастральній ділянці. За допомогою латексного балона, введеного в шлунок з двухпросветной трубкою, здійснювалася гепотермія посредствам перфузії. Методика застосована у 32 хворих.

Процес пломбування іноді проводиться кілька разів. Ми не маємо такого досвіду і повністю посилаємося на дані, наведені А.А. Шалімовим. У всіх хворих отримано хороший результат. Однак основною умовою повинна бути повна впевненість у відсутності некрозів в тканини залози, її малігінізаціі. Для пригнічення трипсину з ацинусів залози рекомендується введення клею в поєднанні з контрикалу. Останній доцільно вводити внутрішньовенно для профілактики загострення панкреатиту. Таким чином, цей простий, здавалося б, метод вимагає обережного застосування.

Резекція панкреатичного свища з частиною підшлункової залози. Цей вид хірургічного втручання (рис. 172) є найбільш радикальним, так як віддаляється ділянку або сегмент залози, які підтримують функціонування панкреатичного свища. Найчастіше видаляється ліва половина (хвіст, хвіст-тіло). Основним показанням до застосування цієї методики є Неусунення раніше кіста, зарубцювалися проток проксимального відділу залози, некротичні зміни в її хвості. Це так звана лівостороння панкреатектомія.


Втручання є травматичним за обсягом операції, так як доводиться виконувати ще спленектомію. Лігування шлунково-селезінкових судин, судин підшлункової залози з технічної точки зору просто не виправдано.

Техніка операції: перший етап - виділення свища до апоневрозу, а іноді - до очеревини. Отвір свища або зашивають, або ж в нього вставляють металевий зонд-катетер. Виконується верхня серединна лапаротомія. Другий етап - виділення хвоста і тіла залози. Розтинають шлунково-ободова зв`язка. По верхньому і нижньому краю залози розкривають очеревину. Потім розсікаються селезінкової-діафрагмальнаясвязка, селезінкової-ободова зв`язка.

Найскладнішим етапом операції є укриття дистального ділянки залози. Є багато методик, представлених А.А. Шалімовим з співавт., І.М. Гришина з співавт. (Рис. 173). Яка б з них не виконувалася, у всіх випадках є небезпека неспроможності (рис. 174).



За рідкісним винятком при панкреатичних свищах, що виходять з головки, цілком реальним є виконання панкреатодуоденальной резекції, як найбільш радикальної операції.

Переміщення внутрішніх панкреатичних свищів з плевральної порожнини в черевну. Дана методика передбачає лігування панкреатичних свищів в поддиафрагмальном просторі з основною метою - запобігання розвитку рецидивуючого гидроторакса в результаті затікання в плевральну порожнину панкреатичного соку. Встановити місце виходу панкреатичного свища в плевральну порожнину можна лише приблизно.

Методика операції: виконується верхня серединна лапаротомія. Зазвичай до стравохідного отвору прямо від підшлункової залози відходять запальні сполучнотканинні тяжі (майже в 90% випадків - зліва від стравоходу і поруч з селезінкою). Перетинається шлунково-поперечно-ободова зв`язка і оголюється передня поверхня залози.

Зверху і знизу по краю залози розкривається очеревина. Запальні тяжі, що відходять від залози до стравоходу, виділяються і обхоплюються тасьмою. Це найвідповідальніший етап операції (рис. 175). Оцінюються можливості подальшого ходу операції: або свищ перекладається в черевну порожнину, а його дистальна частина легується, або ж після лігування проводиться резекція хвоста залози разом із свищем. Підведений зовнішній дренаж і тампон іноді не рятують від рецидиву панкреатичного свища, але тільки він стає наріжним.


Дещо інша хірургічна тактика при панкреатическом свище в праву плевральну порожнину. Зазвичай запальний сполучнотканинний тяж проходить правіше стравоходу в стравохідний отвір. Цей тяж може щільно прилягати до лівої долі печінки. Тому потрібно ряд зусиль, щоб це з`єднання роз`єднати. Без цього перетинати свищ і лігувати його досить небезпечно через поруч лежачого стравоходу і великих кровоносних магістралей.

В даний час є технічні можливості більш широкого застосування лазерної коагуляції або використання ультразвукового апарату і апарату типу «Liga-Sure». Однак у всіх випадках після дотування свища і пломбування проксимального кінця протоки обов`язковим є зовнішнє дренування. Це обумовлено розвитком місцевого запального процесу, що іноді призводить до утворення зовнішнього свища.

Ліквідація гидроторакса при панкреатичних свищах буває настільки ефективною, що не тільки повертає життя хворим, а й призводить до повного одужання.

Лікування свищів підшлункової залози має бути комбінованим, поєднувати і консервативні, і хірургічні методи. Затягування термінів консервативного лікування загрожує такими ускладненнями, як масивна кровотеча з свища, нагноїтельниє процеси в самій залозі, утворення кіст і їх нагноєння, і, нарешті, провокація гострого панкреатиту і його ускладнення аж до деструкції тканини. Не виключається питання про трансформацію патологічного процесу в рак.

Необхідно розуміти, що панкреатичні свищі можуть спочатку протікати одночасно з кістами підшлункової залози і з можливими ускладненнями.

І.М. Гришин, В.Н. Гриць, С.Н. Лагодич