Особливості хірургічного лікування кіст перешийка і тіла підшлункової залози. Кровотеча в порожнину кісти перешийка

Кровотеча в порожнину кісти перешийка, тіла підшлункової залози. Дещо по-іншому протікає ерозія селезінкової артерії. Постійне збільшення кісти підшлункової залози призводить до перерозтягнення її стінок разом зі стінкою селезінкової артерії. У цей процес втягуються іноді і великі гілки артерії. Під впливом високого внутриартериального тиску настає розрив артерії з масивною кровотечею в просвіт кісти підшлункової залози, тобто як уже говорилося раніше утворюється анатомічний комплекс аневризма-кіста з боковим дефектом в артерії (рис. 137). Такий дефект не тромбируются. Аневризма-кіста збільшується і може пробийте прямо в черевну порожнину.


Хворий П., 56 років. Оглянутий в хірургічному стаціонарі однієї з провідних клінік м Мінська. Стан хворого вкрай важкий, блідий, дихання часте. Є всі ознаки внутрішньої кровотечі. Систолічний тиск близько до нуля. Пульс частий, ниткоподібний. В епігастральній ділянці в животі пальпується пухлиноподібне утворення без чітких меж. На вироблення лікувальної тактики вплинув ретельно зібраний анамнез. Хворий переніс гострий деструктивний панкреатит 6 місяців тому.

Сформувалася кіста тіла підшлункової залози. Двома добою раніше оглядався в плановому порядку і встановлено діагноз - помилкова кіста тіла підшлунковій залозі. Направлений на госпіталізацію в стаціонар (це була субота) через одну добу. У неділю у хворого з`явився біль в животі, загальна слабкість. Була викликана бригада «Швидкої медичної допомоги», і хворий терміново госпіталізований в хірургічне відділення. Стан хворого прогресивно погіршувався. Для консультації викликаний професор І.М. Грішін- після огляду хворого терміново був узятий в операційну.

Під загальним знеболенням вскрвіа черевна порожнина серединним розрізом (І.М. Гришин, С.С. Стебунов). Виявлена свіжа кровв в черевній порожнині, яка надходила з розірвалася кісти Кіста швидко вскрвіа. Місце кровотечі притиснуто туго марлевими серветками. У цей момент АД практично не визначалося. Розпочато масивне переливання крові (струменевий), кровозамінників до тих пір, поки АТ не досягло 120/80. Після цього легкими дрібними рухами була визначена на задній поверхні пульсуюча селезеночная артерія і прямо під пальцями розпочато її порційне прошивання, як це зазначалося нами вище, тобто із захопленням попереднього шва (рис. 138).


Кровотеча була зупинена остаточно. Хворий виведений з геморагічного шоку. У просвіт кісти встановлена великого діаметра дренажна трубка, яка виведена в лівому підребер`ї. Вилучені згустки крові. Післяопераційний період протікав без ускладнень. З трубки тривалий час виділялося від 100 до 200 мл каламутної геморагічної рідини.

Через 3 місяці виділення практично припинилися, дренажна трубка поступово, поетапно видалена. Хворий виписаний, приступив до роботи. При огляді через рік у нього з`явилися ознаки рецидиву кісти тіла підшлункової залози. Через півтора року хворому запропонована повторна операція малоінвазивним способом під контролем лапароскопа. Через місяць він поступив для виконання цього втручання, проте при УЗД було відзначено зменшення кісти майже в 2 рази. Хворий виписаний для подальшого спостереження. Через 3 місяці контрольне УЗД показало, що кіста повністю зникла. Хворий оглядався неодноразово протягом 3 років. Рецидиву кісти не настав.

Наведене спостереження показує, що раптово розвинене кровотеча в порожнину кісти не давало можливості для детального обстеження і встановлення причини виниклого кровотечі і його масштабів. Почата екстрене хірургічне втручання було спрямоване насамперед на спробу порятунку життя хворого найбільш коротким за часом методом - лапаротомією і прямий зупинкою кровотечі. Кровотеча виникло без всяких передвісників - раптово. Така тактика повністю себе виправдала.

Крім того, було встановлено факт самостійного одужання в результаті повного розсмоктування кісти після її рецидиву. Цілком ймовірно це обумовлено її розкриттям в один з проток залози. Слід припустити, що після перенесеного хірургічного втручання з приводу розриву кісти і кровотечі з неї утворився зовнішній свищ, а в подальшому - настав рецидив кісти. Обидва ці наслідки операції ліквідовувалися без повторного хірургічного втручання.

Клінічна особливість кровотечі в порожнину кіст перешийка, тіла підшлункової залози. Вона полягає в тому, що порожнина кісти найчастіше дуже велика. У просвіт кісти може вилитися до 1-1,5 л крові. Це супроводжується важким колапсом, який може закінчитися зупинкою серця. Однак і в цій важкій ситуації є деяка «тимчасовий перепочинок», пов`язана з падінням тиску в кісті і освітою в ній згустку крові, так само як і при розривах аневризми черевного відділу аорти.

Кровотеча зупиняється, гемодинамічні порушення як би стабілізуються, навіть якщо не поліпшуються. Цей проміжок часу буває коротким, але дуже важливим для організації і проведення хірургічного втручання. Оболонка великий кісти зазвичай стоншена, а відновлення гемодинаміки і, перш за все, артеріального тиску, є причиною розриву кісти і кровотечі в вільну черевну порожнину. Невикористання цього передиху є фатальною для хворого.

Проведення в цей період обстеження для з`ясування причини кровотечі має важливе значення для своєчасного і адекватного надання хірургічної допомоги. Ретельно зібраний анамнез і відомості, отримані прямо біля ліжка хворого, є вирішальними в прийнятті активних дій. Хворий терміново переводиться в операційну і одночасно з підготовкою до операції проводяться реанімаційні заходи - переливання крові спочатку в невеликому обсязі, а потім - струменево. Хворий вводиться в наркоз, проводиться широка тотальна лапаротомія.

Відсутність крові у вільній черевній порожнині є сприятливим. Швидкими рухами звільняється аневризма-кіста. Пензлем пережимається кіста до повної зупинки кровотечі. Проводиться розтин передньої стінки кісти і видаляються згустки крові. При появі джерела кровотечі він притискається туго тампоном. При правильному проведенні операції крововтрата на цьому етапі дорівнює обсягу самої кісти. Звичайно в такій ситуації добре б застосовувати відсмоктування апарату «Фрезеніус», але такої можливості немає в екстремальних ситуаціях. Ця методика поступово стала застосовуватися при різних причинах кровотечі з 1998 р (тоді ще в Республіканському центрі клінічної та експериментальної хірургії БелМАПО). Ініціатором внутріопераціонного забору крові і її повернення в кров`яне русло є А.Ч. Шулейко.

Як правило, причиною утворення аневризми є одне джерело. Він легко визначається при легкому отжатии кисті. Це місце притискається пальцем. Проводиться остаточна зупинка кровотечі. Використовується не Z-подібний шов, а кисетний (рис. 139). Після його накладення навколо пальця він туго затягується і зав`язується. Після цього він потягується догори і накладається другий кисетний шов. Якщо є два джерела кровотечі (центральний і дистальний), то вони притискаються двома пальцями кисті (вказівним і 3-м пальцем).


У тих ситуаціях, коли не вдається встановити джерело кровотечі, кров цілі ділянки тканини, використовується вимушена методика - туге тампонування марлевими серветками всієї порожнини кісти. Обов`язково підводиться дренажна трубка. Після санації черевної порожнини остання вшиваються наглухо. Перед цим тампони і дренажна трубка виводяться через контрапертуру ліворуч або праворуч від серединної рани. Тампони і дренажна трубка поступово віддаляються на 9-11-ту добу.

Після видалення тампонів проводиться дообстеження для вироблення подальшої оптимальної лікувальної хірургічної тактики. Ця методика застосована нами у 11 хворих, рецидив кровотечі виник у одного хворого. Була пульсуюча гематома біля воріт селезінки. Це підтвердилося за допомогою комп`ютерної томографії. Проведена релапаротомія і спленектомія. Кровотеча не відновлювалося і хворий видужав.

Таким чином, для попередження ускладнень кіст підшлункової желз необхідно їх раннє виявлення і санація. Особливо це стосується аневризм-кіст. У плановому порядку можна виконати хірургічне втручання в повному обсязі, часто із застосуванням малоінвазивних методик.

У гострій ситуації виникає питання про можливість проведення ангіографічної дослідження і виконання ендоваскулярного пломбування. На жаль таке дослідження обмежена тимчасовим фактором і тяжкістю стану хворого. У разі виникнення повторної атаки кровотечі в черевну порожнину будуть втрачені всі спроби порятунку життя хворого. Рентгеноопераційна - це не операційна. Можна лише припустити, що таке поєднання в майбутньому цілком можливо. В описаному вище спостереженні проведення навіть найпростіших досліджень не мало сенсу, крім лапаротомії, не кажучи про емболізації артерій.

Природно, постає або постане питання про відкриту операції по ліквідації кісти і аневризми (пульсуючою гематоми). Ось чому важливо мати в своєму арсеналі різні варіанти резекцій підшлункової залози і застосовувати їх в залежності від обставин у кожному конкретному випадку. На рис. 140 показаний один з варіантів резекції перешийка і тіла разом з кістою або аневризмою (В.А. Кубишкін, А.В. Вишневський, С.А. Гріщанков, Т.В. Шевченко, 2007). Хвіст підшлункової залози і селезінка збережені.


Дистальний анастомоз кукси хвоста сформований з відключеною петлею тонкої кишки по Ру. Зрозумілим є той факт, що ця операція делікатна і вимагає високої кваліфікації хірурга. Делікатність виконання операції полягає в збереженні кровопостачання хвоста і селезінки по селезінковими судинах. І все ж при таких резекциях спостерігається висока частота розвитку панкреатичного свища до 50-60% (В.А. Кубишкін, А.В. Вишневський та ін., 2007).

Можливий і інший варіант операції, який нами виконаний при травматичному розриві підшлункової залози (І. Гришин і співавт., 1993). З відключеною петлею тонкої кишки по Ру формуються два анастомозу: проксимальний (головка залози) і дистальний - з хвостом. Решта варіантів резекцій представлені нами раніше.

І.М. Гришин, В.Н. Гриць, С.Н. Лагодич