Вірсунголітіаз як ретенційна кіста підшлункової залози. Кровотеча в вірсунгов протока

Кровотеча в вірсунгов протока. Зустрічається воно не так рідко, як вважалося раніше. За нашими даними таке кровотеча спостерігалося у 6 хворих. Ми впевнені, що ця частота вірсунгогеморрагій значно занижена, і перш за все через труднощі діагностики. Всякий недіагностованою джерело гастродуоденальної кровотечі необхідно розглядати з точки зору можливості визначення локалізації патології в вірсунговому протоці, і рідше - в холедохе.

Важливим є обстеження подібних кровотеч на висоті їх розвитку, що дозволяє виявити виділення згустків крові з фатеровасоска. Великі можливості в цьому має і селективна ангіографія. Але всі ці діагностичні методи реальні при активному кровотечі. Великих аневризм при кровотечі в вірсунгов протока зазвичай немає. Аневризми розкриваються в проток, який має чіткі межі. У міру зростання тиску в вірсунговому протоці через фатер сосок відбувається спорожнення кров`яного згустку, періодично даючи типову картину гастродуоденальної кровотечі з падінням артеріального тиску, розвитком тахікардії, падінням кількості еритроцитів і зниженням показника гемоглобіну крові.

У половині випадків буває блювота з домішкою крові, що пояснюється регургитацией з перерастянутой дванадцятипалої кишки в просвіт шлунка. Постійним симптомом є рясна мелена. У всіх хворих ми відзначили характерну тріаду, яка завжди наводить на думку про кровотечу з вірсунгова протоки (рис. 154). Ця тріада протікає в чотири етапи.


• З`являється біль в епігастральній ділянці. Цей біль постійно наростає.
• Поступово в міру появи болів підвищується температура тіла, але не дуже високо - до 38-39 ° С.
• Розвивається типовий синдром рясного гастродуоденальної кровотечі.
• На тлі сильної кровотечі спочатку зникає больовий синдром і разом з ним нормалізується температура тіла.

Кровотеча зупиняється не відразу, та й його ознаки зберігаються значний час.

У всіх оперованих нами хворих під час втручання був раніше констатовано хронічний панкреатит з дрібними конкрементами в вірсунговому протоці. Останній завжди був розширений.

Цікавим є той факт, що в одному хірургічному стаціонарі р Мінська у спостережуваного нами хворого була в минулому проведена для зупинки гастродуоденальної кровотечі - резекція шлунка по Більрот-2. Однак кровотечі через деякий час стали знову повторюватися з тієї ж вираженою клінічною картиною. Проведена резекція шлунка. Через деякий час кровотеча повторилася.

Хворий переведений в Мінську обласну клінічну лікарню. При фиброгастродуоденоскопии було виявлено кровотечу під час фатеровасоска, і хворий взятий на операцію. Виявлено хронічний панкреатит (індуратівний).

Після розтину вірсунгова протоки в ньому виявлені дрібні конкременти. Під час їх вилучення відновилося фонтануюче кровотеча в області а. раncreatico magna. Тимчасово воно було зупинено притисненням пальцями. Проекція кровотечі прошита двома шовковими лігатурами без загарбання їх в просвіті вірсунгова протоки.

Кровотеча була надійно зупинено. Поставлено зовнішній дренаж в просвіт протоки. Кінець трубки виведений в лівому підребер`ї. Протягом одного місяця з дренажу виділявся панкреатичний сік. Потім його виділення припинилося, і зовнішній дренаж поетапно видалений. Хворий виписаний зі стаціонару і більше з подібними скаргами і симптомами не звертався.

Уважно оцінюючи наш досвід хірургічного лікування гастродуоденальних кровотеч з приводу виразкової хвороби, особливо без чітко вираженої причини, слід зазначити, що і проводиться резекція шлунка викликає сумнів в її логічності. Досвід показує, що у багатьох хворих виникали повторні і неодноразові кровотечі, що змушувало хірургів проводити повторні і безуспішні операції. Прикладом цього є спостереження, наведене нами раніше в загальній частині роботи.

Найголовніше, що в багатьох випадках причина кровотечі так і не була з`ясована. Починаючи з 1975 р при таких ситуаціях проводилася панаортографія, а потім селективна ангіографія селезінкової, верхнебрижеечной і ниркових артерій. Важлива інформація була отримана при контрастировании чревного стовбура і печінкової артерії.

Так, в одному спостереженні пацієнт неодноразово госпитализировался в хірургічні відділення клінік м Мінська з приводу масивних, раптових гастродуоденальних кровотеч. В останній раз він в кінці 80-х рр. минулого століття вступив в спеціалізоване відділення лікарні швидкої допомоги з усіма ознаками масивного гастродуоденальної кровотечі з розладами центральної гемодинаміки.

Хворий взятий на операційний стіл для екстреної операції, де йому була зроблена езофагогастродуоденоскопія досвідченим фахівцем. Причина кровотечі не було виявлено. Хворому розпочато консервативне лікування і його загальний стан стабілізувався. Він був переведений в Мінську обласну клінічну лікарню, де йому була зроблена термінова ангіографія. Виявлена невелика тромбіровшаяся аневризма в проекції a. pancreatica magna. Хворий терміново оперований.

На операції виявлена склерозированная підшлункова залоза. Після пункції вірсунгова протоки, останній поздовжнім розрізом був розкритий. У ньому був виявлений щільний кров`яний згусток. При його видаленні почалося масивне пульсуюче кровотеча з вірсунгова протоки. Притисненням пальця кровотеча зупинена. Двома швами із захопленням тканини підшлункової залози (зверху) і лігуванням, кровотеча тимчасово зупинено. При ревізії протоки виявлені дрібні конкременти сірого кольору, які вилучені. Налагоджено зовнішнє дренування протоки. Виділення панкреатичного соку з дренажу поступово припинилося. Дренаж на 14-ту добу видалений. Настало одужання. Констатовано індуратівний панкреатит з вірсунголітіаз (рис. 155).


Даний випадок був демонструвати на хірургічному міському товаристві хірургів м Мінська в грудні 1986 р
Завжди виникає питання після хірургічної зупинки кровотечі про необхідність формування вірсунгоентероанастомоза з відключеною петлею тонкої кишки по Ру. У всіх оперованих хворих вироблено зовнішнє дренування вірсунгова протоки. Для остаточного вирішення цього питання необхідно накопичення відповідного клінічного досвіду.

Поки після зупинки кровотечі хірурги не вирішуються закінчити цей етап операції вірсунгоеюноанастомозом через острах рецидиву кровотечі. Всім 5 хворим, яким був виконаний подібний обсяг операції, одужали і повторно не зверталися за допомогою. Зовнішній панкреатичний свищ гоївся протягом одного місяця, як тільки на 12-ту добу віддалявся зовнішній дренаж.

Звідси можна припустити, що гастродуоденальні кровотечі неясної етіології в багатьох випадках можуть бути пов`язані з кровотечами з вірсунгова протоки в зв`язку з розкриттям в нього кровоносних судин. Особливо тоді, коли вони страждають вірсунголітіаз, або інакше кажучи - ретенционной кістою. Ось чому в цьому напрямку і повинен бути зроблений весь арсенал досліджень, в тому числі селективна ангіографія. Вона повинна бути не тільки діагностичним елементом, а й лікувальним, коли можна провести емболізацію не тільки великої артерії, але і її гілок.

Так, у одного хворого після резекції хвоста підшлункової залози в зв`язку кістою виникла кровотеча в вірсунгов протока. Проведена селективна ангіографія селезінкової артерії і встановлена помилкова аневризма, яка примикає до вірсунгова протоки. Відкрита спроба лигирования помилкової аневризми не дало ефекту, тоді через 2-3 діб після невдалої операції, проведена емболізація гілки селезінкової артерії ангіографічним шляхом.

Вважаємо, що виявлення причин кровотечі і зупинка їх ангіографічним шляхом є показником рівня розробки цієї проблеми у відповідному лікувальному закладі. Слід зазначити, що такий підхід максимально зменшує число ускладнень. Жодного випадку летального результату в наших спостереженнях не було.

На закінчення слід зазначити, що кровотеча в вірсунгов протока може бути й інший етіології. Воно може бути основним симптомом розпаду злоякісної пухлини головки або тіла підшлункової залози. Кров в сечі - перша ознака гіпернефроми нирки. Це часто підтверджується ангіографією. Аналогію можна провести по його будь-якої локалізації в травному тракті. Нами спостерігалися два подібних хворих, у яких розвинулася вірсунгографія як результат розпаду пухлини. Одного хворого вдалося врятувати. У другого спроба зупинки кровотечі була проведена із запізненням. Хворий загинув від незворотної декортикації кори головного мозку.

І.М. Гришин, В.Н. Гриць, С.Н. Лагодич