Вірсунголітіаз як ретенційна кіста підшлункової залози

Відео: трансмуральних цістодуоденостомія у пацієнта з хронічним панкреатитом

Безсумнівно, що розвиток вірсунголітіаз пов`язано з порушенням відтоку панкреатичного соку природним шляхом. Перенесений деструктивний панкреатит зазвичай захоплює і стінки вірсунгова протоки (основного і додаткового - d. Accesorius Santorini). Дистальний кінець піддається обструкції і стенозированию після перенесеного запального процесу.

Не виключено, що в просвіт протоки відбуваються і крововиливи. В процесі утворення конкрементів в протоці грає важливу роль порушення відтоку, що підтверджується утворенням кальцинованих каменів не в стінці протоки, а в його просвіті. Останній завжди значно розширюється в діаметрі, особливо в голівці, а потім - в перешийку і тілі залози. При розтині протоки хірургічним шляхом видобувні конкременти є вид зліпків просвіту протоки.

Не виключено, що ті рідкісні випадки літіаза в тканини залози пов`язані з формуванням їх в дрібних протоках і додатковому протоці при порушенні загального відтоку панкреатичного соку з ацинусів. Нами спостерігався тільки один хворий (син відомого хірурга), у якого був літіаз у всіх ділянках тканини залози і протоках. Виражений больовий синдром, практично не знімається наркотиками, послужив основним показанням до тотальної панкреатектомії. Операція виконана А.А. Шалімовим в м.Києві.

Відзначено, що при вірсунголітіаз завжди має місце розширення цього основного протоки підшлункової залози, що побічно вказує на стенозирование його дистального відділу, тобто у місця його впадання в холедоха. Ось чому одним початковим методом лікування хронічного панкреатиту і вірсунголітіаз була папіллосфінктеровірсунготомія. Останнім часом її застосовують досить рідко.

Схема обстеження таких пацієнтів чітко визначилася. Основною скаргою є больовий синдром в епігастральній ділянці, особливо після їжі, що можна пояснити патогенезом захворювання: посилення сокоотделения підшлунковою залозою і підвищення внутріпроточного тиску через стенозу дистального відділу та неможливості в зв`язку з цим вільного надходження панкреатичного соку в просвіт дванадцятипалої кишки. Диференціація цього больового синдрому проводиться із загостренням виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, абдомінальній ішемією. Ця диференціація можлива тільки на заключних етапах обстеження (рис. 143).


Така послідовність може бути перервана на будь-якому спеціальному методі дослідження. Так, оглядова рентгенографія дозволяє виявити конкременти в підшлунковій залозі по ходу вірсунгова протоки.
Більшість хірургів на даному етапі вже рекомендують виконувати шунтуючу операцію - пряму вірсунгоеюностомію з петлею тонкої кишки по Cattel або з відключеною петлею тонкої кишки з БРАУНівському соустя (рис. 144 і 145).



Ми повністю відмовилися від цієї методики в зв`язку з небезпекою закидання кишкового вмісту в вірсунгов протока. Тому у всіх 27 оперованих хворих ми використовували вимкнуту петлю тонкої кишки по Ру. Формування анастомозу виконували в двох варіантах. Перший варіант, коли відключена петля тонкої кишки була спрямована до хвоста (рис. 146). Це найбільш простий в технічному виконанні метод (виконаний у 22 хворих). У другому варіанті кінець відключеною кишки був направлений до голівки підшлункової залози. Необхідність такого підходу обгрунтовувалася рядом причин, про які буде сказано нижче.


Формування анастомозу вироблялося дворядним швом (рис. 147). Перший ряд: серозно-м`язовий і капсула залози з тканиною (остання фіброзно змінена). У більшості випадків цей ряд виконувався окремими вузловими швами. У 5 останніх хворих він виконувався звичайним обвівним швом атравматической голкою (рис. 148). Після розтину просвіту поздовжнім розрізом відключеною петлі безперервним швом через всі шари кишки і краю вірсунгова протоки із захопленням його слизової накладається другий ряд швів. Він є, перш за все, гемостатическим, хоча з розрізів кровотеча незначне або взагалі відсутня. Іноді доводиться точкової коагуляцией його зупиняти.



Слід сказати, що розтин просвіту треба проводити по пункційної голці, з якої з`являється зазвичай каламутна рідина - панкреатичний сік. Вкручувати швами просвіт вірсунгова протоки і кишки повністю (наглухо) зашивається. Четвертий ряд швів - погружной і виконується як і перший ряд. Вікно в мезоколон вшиваються таким чином, щоб Y-подібний анастомоз був поза електронні сумки. Сальникова сумка вшиваються і в неї підводиться дренажна трубка від рівня анастомозу назовні в ліве підребер`я. Бажано завжди налагоджувати постійну аспірацію з сальникової сумки. Післяопераційний період ведеться без особливостей. Іноді проводиться антіферментная терапія.

Як би стандартно не проводилася вірсунгоеюностомія, іноді є деякі особливості.

І.М. Гришин, В.Н. Гриць, С.Н. Лагодич