Особливості лікування пацієнтів після видаленням грижі

Загальні принципи лікування пацієнтів після пластики грижових воріт місцевими тканинами практично не мають відмінностей ведення післяопераційного періоду при інших захворюваннях. Для профілактики дихальних ускладнень, післяопераційного парезу кишечника і тромбоемболічних ускладнень проводять ранню активізацію пацієнта. Крім того, для профілактики тромбоемболії легеневої артерії показано застосування компресійного госпітального трикотажу і введення антикоагулянтів до повної активізації пацієнта. Антибактеріальну профілактику з одноразовим внутрішньовенним введенням антибіотика за 1 год до операції проводять пацієнтам з високим ризиком інфекційних ускладнень. Основними показаннями до введення антибіотиків в післяопераційному періоді служать наявність запального інфільтрату або гематоми операційної рани, гіпертермія, а також лікування запальних ускладнень з боку інших органів і систем.

При застосуванні синтетичних експлантатов, особливо в разі їх розташування над апоневрозом, протягом післяопераційного періоду має свої особливості. Ці відмінності - наслідок широкої мобілізації шкірних клаптів і підшкірної клітковини від передньої поверхні піхв прямих м`язів або апоневроза зовнішнього косого м`яза живота і наявності чужорідного тіла в рані. Виникаючі при цьому порушення відтоку венозної крові і лімфи з підшкірної клітковини призводять до скупчення в рані великої кількості серозного відокремлюваного і уповільнення її загоєння.

З метою профілактики утворення сірому необхідно проводити активне дренування рани порожнини двома дренажами, розташованими між підшкірної жирової клітковиною і експлантати, терміном на 1-2 діб. Одночасно з активним дренуванням використовують дозовану компресію рани за допомогою еластичного бандажа, який дозволяє рівномірно притискати шкірні клапті до поверхні експлантати, а черевній стінці - повноцінно брати участь в процесі дихання. В подальшому відбувається поступове зменшення кількості ранового і його організація. Додаткове видалення ранового необхідно проводити за допомогою пункцій з частотою 1-2 рази протягом 10 днів.

Носіння еластичного бандажа після виконання пластики передньої черевної стінки із застосуванням синтетичних експлантатов показано протягом 1-2 міс. Використання бандажа в великі терміни недоцільно через ослаблення м`язів передньої черевної стінки і показано тільки при виконанні пацієнтом фізичного навантаження. Приступати до фізичної праці пацієнтам рекомендується не раніше ніж через 2-3 міс після виконання оперативного втручання.

післяопераційні ускладнення

Причини виникнення післяопераційних ускладнень досить різноманітні і можуть бути обумовлені як неправильним вибором методу пластики грижових воріт, так і порушеннями техніки виконання оперативного втручання. Всі ускладнення після виконання видаленням грижі умовно поділяють на дві великі групи: ускладнення найближчого і віддаленого післяопераційного періоду.

Ускладнення найближчого післяопераційного періоду

Найбільш типові ускладнення раннього післяопераційного періоду - місцеві ранові ускладнення: гематома, запальний інфільтрат і нагноєння. Сірому післяопераційної рани після проведення оперативних втручань з використанням синтетичних експлантатов не розглядатись як раневого Ускладнення-сірому - наслідок закономірною реакції жирової клітковини на імплантацію синтетичного стороннього матеріалу. При цьому необхідно зазначити, що пластика пахового каналу в порівнянні з пластикою передньої черевної стінки при вентральних грижах супроводжується значно меншою частотою виникнення сірому. Це пов`язано як з більш низькою агресивністю хірургічного втручання, так і з розташуванням експлантати під апоневрозом без контакту його з жировою клітковиною. Крім того, мінімальну частоту виникнення сірому відзначають при застосуванні методики експлантаціі «sublay» і застосуванні експлантатов з поліпропілену.

Гематома післяопераційної рани - наслідок неадекватного гемостазу. Необхідно відзначити, що при пластиці передньої черевної стінки із застосуванням експлантатов вимоги до якості виконання гемостазу значно зростають. Це пов`язано з тим, що застосування даного виду пластики не дозволяє сподіватися на здавлення і тампонування кровоточивих судин і може супроводжуватися формуванням великих гематом. Основними заходами, спрямованими на профілактику освіти гематом, служать ретельний гемостаз, мінімізація травмування тканин передньої черевної стінки при їх підготовці до експлантаціі, застосування в першу добу після оперативного втручання компресійних пов`язок і місцевої гіпотермії.

Особливе місце в структурі післяопераційних ускладнень після виконання пластики із застосуванням синтетичних експлантатов займають гнійно-септичні Ускладнення-вони визначають особливі вимоги до ведення пацієнтів. При появі ознак нагноєння післяопераційної рани виробляють розведення її країв із застосуванням тактики лікування відповідно до класичних канонів гнійної хірургії. У випадках застосування експлантатов, виготовлених з монофіламентной нитки, їх видаляють тільки при формуванні неподдающихся лікування гнійних свищів. При цьому далеко не завжди січуть весь експлантати, частіше обмежуються його резекцією.

Велике значення для профілактики розвитку ранових гнійно-септичних ускладнень має дотримання принципів асептики. Неприпустимо застосування експлантатов, стерилізація яких проводилась не в заводських умовах, і тим більше після повторної стерилізації. Крім того, фіксацію експлантати і ушивання операційної рани також необхідно проводити інертним шовним матеріалом, які пройшли якісну заводську обробку.

Нагноєння післяопераційної рани може бути обумовлено і порушеннями техніки виконання хірургічного втручання: відсутністю герметичності післяопераційної рани і місць установки дренажів, недотриманням принципів постійної аспірації ранового. У цих випадках необхідне застосування глухого шва післяопераційної рани, ретельний контроль за ефективністю функціонування дренажів і їх раннє видалення (на 2-е-З-ю добу після виконання оперативного втручання) з подальшим виконанням пункцій залишкової порожнини.

При проведенні пластики з натягом тканин і переміщенні вмісту грижового мішка в черевну порожнину, особливо при зменшенні її об`єму, розвивається підвищення внутрішньочеревного тиску, яке визначає ряд системних порушень (табл. 68-3).

Таблиця 68-3. Функціональні порушення при абдомінальному компартмент-синдромі

система	функціональні порушення
Серцево-судинна	Зниження венозного повернення крові, збільшення загального периферичного судинного опору, зниження серцевого викиду, збільшення ЦВД і тиску заклинювання легеневої артерії
система дихання	Збільшення пікового инспираторного тиску, збільшення опору, гіпоксемія, гіперкапнія, ацидоз, зниження динамічного комплаенса
система сечовиділення	Зниження ниркового кровотоку, зниження клубочкової фільтрації, зниження реабсорбції глюкози, олігурія або анурія
система травлення	Зниження перфузійного тиску органів шлунково-кишкового тракту, зниження мезентериального кровотоку, парез кишечника
Центральна нервова система	Підвищення внутрішньочерепного тиску, зниження перфузійного тиску головного мозку

Найбільш грізне ускладнення різкого підвищення тиску в черевній порожнині після виконання пластики передньої черевної стінки - абдомінальний компартмент-синдром, який характеризується розвитком поліорганної недостатності.

Залежно від рівня підвищення внутрішньочеревного тиску виділяють чотири ступені абдомінального компартмент-синдрому:

• I ступінь - 10-15 мм рт.ст .;
• II ступінь - 15-25 мм рт.ст .;
• III ступінь - 25-35 мм рт.ст .;
• IV ступінь - більше 35 мм рт.ст.

Відео: методи лікування пахових гриж

У пацієнтів після виконання планових лапаротомий тиск в черевній порожнині може досягати I ступеня без розвитку клінічних ознак абдомінального компартмент-синдрому, а при підвищенні внутрішньочеревного тиску до 35 мм рт.ст. і вище він розвивається в 100% клінічних спостережень з високим ризиком летального результату. Критеріями абдомінального компартмент-синдрому вважають збільшення внутрішньочеревного тиску понад 15 мм рт.ст. і ацидоз у поєднанні з такими ознаками (одним або більше), як гіпоксемія, підвищення ЦВД або тиску заклинювання легеневих артерій, зниження артеріального тиску або серцевого викиду, олігурія.

Клінічні симптоми прояву абдомінального компартмент-синдрому неспецифічні. Щоденний огляд і пальпація живота також не дають точних уявлень про величину внутрішньочеревного тиску. У зв`язку з цим для специфічної діагностики абдомінального компартмент-синдрому в ранньому післяопераційному періоді необхідно проводити щоденний моніторинг внутрішньочеревного тиску, яке може бути виміряна як прямим методом за допомогою дренажів, так і непрямими методами через порожнину шлунка, в стегнової вені або в сечовому міхурі.

Найбільш простий спосіб визначення тиску в черевній порожнині - вимірювання тиску всередині сечового міхура. Добре розтяжна і еластична стінка сечового міхура при обсязі вмісту не більше 100 мл виконує функцію пасивної мембрани і з високою точністю відображає внутрішньочеревний тиск. Техніка вимірювання внутрішньочеревного тиску аналогічна такій при визначенні ЦВД. При вимірі тиску пацієнт повинен перебувати в положенні лежачи на спині строго на горизонтальній поверхні. Для визначення тиску використовують сечовий катетер Фолея, через який в сечовий міхур вводять 50-100 мл стерильного 0,9% розчину натрію хлориду. Величину тиску оцінюють за рівнем рідини в щоповідомляється капілярі за допомогою вимірювальної лінійки, приймаючи за нуль верхній край лонного зчленування. При загрозі розвитку даного синдрому внутрішньочеревний тиск необхідно вимірювати кожні 2-4 год, не чекаючи появи його перших клінічних ознак.

Уникнути розвитку абдомінального компартмент-синдрому дозволяє, головним чином, правильний вибір адекватного способу пластики грижових воріт. Певну роль відводять також профілактиці розвитку парезу кишечника. Єдиний ефективний метод лікування вже розвиненого абдомінального компартмент-синдрому - хірургічна декомпресія, достовірно знижує летальность- її необхідно виконувати за життєвими показаннями навіть після пластики передньої черевної стінки. Без проведення хірургічної декомпресії летальність хворих з IV ступенем абдомінального компартмент-синдрому досягає 100%.

Ускладнення віддаленого післяопераційного періоду

Рецидив грижі - одне з пізніх ускладнень операції видаленням грижі. Основні причини повернення захворювання - слабкість власних тканин пацієнта, технічні похибки виконання операції, а також надмірні фізичні навантаження при відсутності сформованого міцного рубця.

Надмірне натяг зшиваються тканин - основна причина рецидиву грижі. Незаперечним вважають факт, що частота рецидиву значно нижче при ненатяжной пластиці з використанням синтетичних експлантатов. Рецидив грижі при пластиці експлантати розвивається в результаті зсуву сітки або виходження грижового освіти через НЕ укріплений сіткою дефект апоневроза. Зсув сітки зазвичай відбувається через її часткового або повного відриву в результаті порушення техніки її фіксації або в результаті різкого підвищення внутрішньочеревного тиску в ранні терміни після операції, коли ще не утворився досить міцний рубець, що утримує сітку.

Основними порушеннями техніки фіксації експлантати служать:

• використання ниток малих діаметрів або тільки герніостеплеров, що призводить до відриву експлантати при кашлі або фізичному навантаженні;
• фіксація експлантати до зміненим тканин;
• виражене натяг тканин з подальшим їх «прорізуванням»;
• недостатня площа зіткнення експлантати і власних тканин пацієнта.

Відео: Бандаж протигрижовий паховий Hernia z317

До пізніх ускладнень після виконання пластики відносять інфільтрати і свищі післяопераційної рани, які виникли після виписки пацієнта зі стаціонару при неускладненому перебігу раннього післяопераційного періоду. У цих випадках при безуспішності консервативної терапії видаляють або резецируют експлантати і дренують рану.

Невралгія після виконання стандартних видів пластики - досить рідкісне ускладнення. Її розвиток, як правило, пов`язане з похибками хірургічної техніки виконання пластики і, зокрема, з попаданням в шов нервових стовбурів або їх здавленням. Для попередження виникнення невралгій під час виконання хірургічного втручання необхідна виразна візуалізація нервових стовбурів, а фіксацію експлантати необхідно виконувати швами, паралельними ходу нервових стовбурів. Крім того, проростання експлантати сполучною тканиною і утворення щільної рубцевої тканини із залученням до процесу нервових волокон також вважають однією з причин виникнення больового синдрому в пізньому післяопераційному періоді.

При виникненні хронічної невралгії проводять консервативну терапію, що включає введення нестероїдних протизапальних препаратів, вітамінів групи В і фізіотерапевтичне лікування. При неефективності консервативної терапії виконують повторне хірургічне втручання, спрямоване на повне або часткове видалення експлантати або невротомія.

висновок

В історії розвитку вчення про оперативне лікування зовнішніх черевних гриж примітний кардинальний перелом, що наступив на рубежі минулого і нинішнього століть. Конструктивна критика окремих традиційно затвердилися оперативних прийомів привела до їх переоцінки і перегляду основ сучасної герніології. Крім того, оперативна техніка збагатилася ендоскопічними технологіями і принципово новими методами аллопластики із застосуванням надійних біологічно інертних синтетичних матеріалів. Вдалося значно розширити можливості радикального лікування вентральних, післяопераційних і рецидивних гриж з надмірним дефектом м`язових і апоневротических тканин, які вважалися не піддаються лікуванню. Сучасні технології лікування стали доступними широкому колу хірургів. Така демократизація оперативного методу тут особливо важлива, оскільки мова йде про лікування хвороби, що займає чільне місце в повсякденному хірургічній практиці.

B.C. Савельєв, Н.А. Кузнєцов, С.В. Харитонов

Поділитися в соц мережах: