Хірургічні принципи абдоминопластики. Тактика операції, ускладнення

Оптимальне розташування і форма пупка

«Ідеальний пупок» повинен бути розташований на серединній лінії посередині між мечовиднимвідростком і лобкової кісткою на рівні передніх верхніх клубових остей або приблизно на 3 см вище. Відхилення від серединної лінії після транспозиції пупка можуть виникати: 1) при відсутності передопераційної разметкі- 2) при неточному визначенні рівня розташування пупка в ході операції-3) при несиметричному накладення і затягуванні фіксують пупок швов- 4) при неточно утвореної дупликатуре апоневроза черевної стінки- 5) при несиметричною резекції країв клаптя і неправильному положенні пацієнта на операційному столі.

R.Baroudi і M.Moraes встановили, що будова тіла впливає на форму пупка як до, так і після операції. У більш огрядних пацієнтів пупок глибший і ширший, у худих - дрібний чи виступаючий. При тонкій шкірі і обмеженій кількості жирової клітковини сформувати глибокий пупок у худих людей не вдається.

При проведенні абдоминопластики можливі три основні варіанти тактики хірурга по відношенню до пупка.

1. Пупок залишається інтактним при нижній абдомінопластиці і при дермоліпектоміі, коли зона відшарування шкірно-жирового клаптя на передній черевній стінці не поширюється на надчревную область. Дану тактику використовують при помірно виражених змінах передньої черевної стінки, що мають місце перш за все в нижніх відділах живота, або в разі скороченого обсягу операції при наявності протипоказань до більш великому втручанню.

2. В ході абдомінопластики пупок зберігають і фіксують (з пластикою або без неї) в ортотопіческого положенні у відповідній точці переміщеного шкірно-жирового клаптя. Це-найбільш частий варіант, який використовується при пластиці передньої черевної стінки.

3. Висічення пупка, яке може стати необхідним при великій дупликатуре апоневроза в поєднанні зі значною товщиною жирового шару передньої черевної стінки. Цілком зрозуміло, що можливість використання даного варіанту повинна бути заздалегідь узгоджена з пацієнтом.

Основні варіанти пластики пупка при абдомінопластиці. Нову локалізацію пупка визначають прирозігнути (!) Положенні пацієнта на операційному столі після того, як шкірно-жирової клапоть повністю виділений, переміщений в каудальному напрямку і фіксований тимчасовими швами по заздалегідь розміченій центральної лінії.

Для маркування нового положення пупка використовують спеціальний маркувальний затиск Пітангі з довгими браншамі.

Залежно від товщини підшкірної клітковини і переваг хірурга можуть бути використані три основні варіанти формування пупка.

При відносно тонкої підшкірній жировій клітковині в точці розташування пупка наносять поперечний розріз завдовжки близько 1,5 см і після зіставлення країв розрізу з краями пупка накладають шви з захопленням тканини апоневрозу в чотирьох основних точках, розташованих на рівномірному відстані одна від одної (рис. 38.5. 5).


Ці шви можуть бути затягнуті неповністю, і лише при однаковому затягуванні вузлів пупок розташовується симетрично. Наступні шви з`єднують лише краю розрізу шкіри. Дана процедура може бути виконана як без створення дуплікатури апоневроза, так і після неї.

При більшій товщині підшкірної жирової клітковини або при бажанні хірурга отримати більш глибокий пупок значне затягування основних шов призводить до поглиблення країв рани і до здавлення розташованої під ними жирової клітковини. Це може стати причиною розвитку некрозу жирової тканини з подальшим нагноєнням рани.

Для того щоб цього не сталося, хірург повинен посікти ділянку підшкірної жирової клітковини, розташований по глибокому краю новостворюваного в клапті каналу (рис. 38.5.6, б). Після цього накладення швів не призводить до виникнення порушень мікроциркуляції (рис. 38.5.6, в).


Можливий ще один варіант пластики пупка, що дає більш косметичний результат. Даний спосіб полягає в тому, що в точці розташування пупка формують трикутний клапоть зі стороною близько 15-20 мм, звернений підставою шириною близько 15 мм в каудальному напрямку (рис. 38.5.7, а, в).

Пупок розсікають вертикально в його дистальної частини, і сформований трикутний клапоть вшивають в розріз пупка (рис. 38.5.7, б, г, д). При цьому додатково накладають 1-2 шва на краниальную частина трикутного розрізу, що призводить до поглиблення пупка.


Після видалення пупка його пластика може бути виконана шляхом висічення підшкірної жирової клітковини (повного або часткового) на рівні майбутнього пупка з подальшим наближенням истонченного ділянки клаптя до апоневрозу за допомогою швів (рис. 38.5.8).

Видалення надлишку м`яких тканин клаптя і ушивання рани

Після зміщення шкірно-жирового клаптя в дистальному напрямку при випрямленій положенні тулуба пацієнта лінію відсікання надлишку тканин визначають спеціальним маркувальним затискачем (рис. 38.5.9). Після цього надлишок клаптя видаляють.


Важливою умовою цього етапу операції є можливість подальшого ушивання рани з мінімальним натягом на лінії шкірних швів. У той же час легке натяг на лінії швів допустимо і доцільно, тому що в противному випадку в низу живота може залишитися складка м`яких тканин. Ось чому після розмітки меж видалення тканин операційний стіл згинають на 25-30 °, що дозволяє повністю розвантажити лінію швів, в тому числі на найближчий післяопераційний період (рис. 38.5.10).


При закритті рани використовують такі принципи:
- Для більш значного зсуву шкірно-жирового клаптя в каудальному напрямку накладають шви з натягом, але лише на щільну поверхневу фасциальні платівку, в той час як шви на шкіру повинні бути накладені з мінімальним натягом;

- В зв`язку зі значною площею ранових поверхонь і небезпекою їх зміщення по відношенню один до одного при рухах (з подальшим розвитком сірому) доцільно накласти кілька кетгутових швів, що з`єднують глибоку поверхню шкірно-жирового клаптя і поверхню апоневрозу;

- Дистальні ділянки рани дренують трубками (з активною аспірацією раневого вмісту), кінці яких виводять через волосяну частину лобка;

- При ушивання рани накладають глибокі кетгутовие шви на жирову клітковину, дермальний шар швів вікрілом № 3/0 і зіставляє краю шкіри видаляється шов проленом № 4/0;

- Після ушивання рани тулуб фіксують спеціальним м`яким компресують корсетом, що забезпечує фіксацію м`яких тканин в післяопераційному періоді.

Відзначимо два основні варіанти закриття шкірної рани. При достатньому зміщенні шкірно-жирового клаптя в каудальному напрямку дистальний край рани вдається зіставити без натягу з центральним краєм, який й по середній лінії живота знаходиться на j ровне виділеного пупка (рис. 38.5.11, а).


При недостатній мобільності шкірно-жирового клаптя рівень отвори пупка розташований більш краниально, що змушує хірурга при остаточне закриття рани продовжити лінію швів у вертикальному напрямку на кілька сантиметрів (рис. 38.5.11, б).

Післяопераційне ведення хворих

Основними принципами післяопераційного ведення хворих є, з одного боку, відносне знерухомлення тканин в зоні операції, а з іншого - рання активізація пацієнтів.

Іммобілізація тканин забезпечується шляхом збереження помірно зігнутого тулуба пацієнта починаючи з моменту завершення операції і протягом всієї першої післяопераційної тижні. Цьому сприяє щільно накладений бандаж, який притискає клапоть до апоневрозу і перешкоджає зсуву тканин. Нарешті, важливим елементом ведення хворого є постільний режим протягом першої доби після операції, коли пацієнт виходить з голодної дієти.

Більш тривале знерухомлення пацієнтів можуть бути причиною виникнення таких небезпечних ускладнень, як тромбофлебіти і тромбоемболії. Тому в післяопераційному періоді використовують спеціальні схеми лікування, які включають:
- Дозовану інфузійну терапію, спрямовану на поліпшення реологічних властивостей крові;
- Контроль за системою згортання крові, за показаннями - курс профілактичного лікування ФРАКСИПАРИН;
- Дозований масаж спини і кінцівок пацієнта, що виконується 3-4 рази на день, зі збереженням положення згинання тулуба;
- Ходьба з 2-3-го дня після операції зі збереженням напівзігнутому положенні тулуба пацієнта.

В.І. Архангельський, В.Ф. Кирилов