Пухлини надниркових залоз. Ускладнення операцій

Операції на надниркових залозах з використанням відкритих і закритих (ендовідеохірургіческіх) доступів нерідко супроводжує розвиток інтра- або післяопераційних ускладнень, що обумовлено недоліками різних оперативних доступів, характером основного захворювання, особливістю ендокринних порушень, розміром пухлини надниркової і її малигнизацией, супутньою патологією і виразністю ожиріння.

Інтраопераційні ускладнення при відкритих операціях на надниркових залозах

Серед ускладнень, що розвиваються під час відкритих операцій, переважають кровотечі з пошкодженої центральної вени надниркової залози або нижньої порожнистої вени, частота яких становить не менше 10%. Зазвичай вони виникають при видаленні пухлини надниркової, розміри якої перевищують 5 см. Найбільш часто подібне ускладнення виникає під час операції на правому наднирнику при поперековому доступі. Розвиток цих кровотеч обумовлено незадовільними параметрами цих доступів: глибоким розташуванням надниркової залози, гострим кутом нахилу осі операційного дії, які обмежують візуалізацію області операції. Усунути кровотеча з пошкоджених судин вдається за допомогою крайового судинного затиску, а потім судинного шва.

При операціях на лівому наднирнику кровотечі переважно відзначають в результаті пошкодження селезінки (2,8% хворих), рідше з центральної вени надниркової залози, декапсулірованной нирки і ложа віддаленого надниркової залози. Ці інтраопераційні ускладнення частіше спостерігають при абдомінальному доступі, який нерідко застосовують при великих пухлинах надниркових залоз з підозрою на злоякісне зростання з метою виконання лімфодіссекціі. Розвиток цих ускладнень обумовлено травматичностью і труднощами виконання абдомінального доступу до лівого надпочечнику внаслідок особливостей його анатомічного розташування.

Маніпуляції в глибині операційної рани під гострим кутом нахилу осі операційного дії, як при абдомінальних, так і поперекових доступи до лівого надпочечнику, нерідко призводять до пошкодження хвоста підшлункової залози (до 2,8% випадків) з подальшим розвитком гострого панкреатиту.

Виконання поперекових доступів, особливо до правого надпочечнику, пов`язане з ризиком пошкодження реберно-діафрагмального синуса і розвитком пневмотораксу в 13% випадків. Для усунення цього ускладнення буває досить ушивання плеври під час повного розправлення легені на вдиху.

Профілактику та зниження частоти розвитку перерахованих інтраопераційних ускладнень досягають застосуванням найбільш раціональних відкритих доступів з великим кутом нахилу осі операційного дії, невеликою глибиною рани, хорошою візуалізацією області операції, відсутністю необхідності в мобілізації сусідніх органів. Такими параметрами володіють трансторакальні доступи (переважно торакофренотомія в десятому міжребер`ї), які забезпечують оптимальні умови для видалення пухлини надниркової розміром більше 5 см незалежно від її гормональної активності.

Післяопераційні ускладнення при відкритих операціях на надниркових залозах

Найчастіше післяопераційні ускладнення відзначають у хворих, які перенесли адреналектомію абдомінальними і поперековими доступами. Частота інфекційно-гнійних ускладнень досягає 14%, легеневих - 13%. Серед інфекційно-гнійних ускладнень переважають нагноєння операційної рани, а серед легеневих ускладнень - реактивні плеврити.

При аналізі різних причин інфекційно-гнійних ускладнень звертає на себе увагу те, що інфікування і нагноєння рани спостерігають переважно у огрядних хворих з синдромом Іценко-Кушинга, оперованих на фоні стероїдного діабету. Це частіше відзначають при адреналектоміі абдомінальними і поперековими доступами, коли кут нахилу осі операційного дії занадто гострий, що обумовлює підвищену травматизацію тканин. Рідше нагноєння операційної рани відзначають при трансторакальних доступи до надниркових залоз.

Легеневі ускладнення (реактивний плеврит, гиповентиляционная пневмонія, пневмоторакс) в післяопераційному періоді частіше розвиваються у хворих при проведенні адреналектоміі через плевральну порожнину, і рідше - через поперекову область і черевну порожнину. Розвиток реактивного плевриту обумовлено ексудацією плеври внаслідок операційної травми. Це підтверджує те, що реактивний плеврит переважно зустрічають після торакофренотоміі і люмботомія. Розвиток гиповентиляционная пневмонії у хворих - результат недостатньої дихальної терапії в післяопераційному періоді.

Слід зазначити, що в післяопераційному періоді після люмботомія і торакофренотоміі в 1,7% спостережень можливий розвиток пневмотораксу. Причиною пневмотораксу після люмботомія буває непомічене пошкодження плеврального синуса під час операції. Розвиток пневмотораксу після торакофренотоміі зазвичай пов`язане з порушенням техніки видалення дренажу з плевральної порожнини.

Розвиток після адреналектоміі інфекційно-гнійних ускладнень найрідше відзначають при торакофренотоміі. Розвитку легеневих ускладнень після адреналектоміі через торакофренотомію в десятому міжребер`ї можна уникнути шляхом проведення комплексної профілактичної програми.

Зниження частоти ускладнень під час і після адреналектоміі можна і потрібно домагатися не тільки шляхом вдосконалення технологій відкритих методів оперативного втручання, але в значній мірі шляхом впровадження в клінічну практику малоінвазивних і, перш за все, ендовідеохірургіческіх способів адреналектоміі, а також їх вдосконалення.

Ускладнення ендовідеохірургіческіх адреналектоміі

При лівосторонньої лапароскопічної адреналектоміі відзначають як інтраопераційні, так і післяопераційні ускладнення, при правобічної - переважно післяопераційні. Розвиток ускладнень зазвичай обумовлено технічними труднощами при мобілізації лівого наднирника поблизу селезінки, підшлункової залози, товстої кишки, що в ряді випадків може привести до їх пошкодження з подальшим ризиком розвитку післяопераційних ускладнень.

Під час лівосторонньої лапароскопічної адреналектоміі при труднощах мобілізації пухлини в зоні хвоста підшлункової залози або при відведенні її догори існує небезпека пошкодження гілок селезінкової вени з розвитком інтенсивного венозної кровотечі. Якщо при проведенні постійного осушення операційного поля і чіткої візуалізацією джерела кровотечі його зупинка шляхом кліпування пошкоджених судин не вдається, то показані лапаротомія і спленектомія.

Досвід лапароскопічних адреналектоміі свідчить про можливість видалення пухлини надниркової розміром до 8 см. В той же час у огрядних пацієнтів, особливо при проведенні лівосторонньої лапароскопічної адреналектоміі, технічні труднощі під час видалення пухлин таких розмірів істотно зростають. Видалення пухлини надниркової розміром більше 8 см ускладнює техніку лапароскопічного втручання, особливо при видаленні феохромоцитоми. Можливість попереднього клипирования центральної вени надниркової залози до початку мобілізації феохромоцитоми такого великого розміру утруднена, що не виключає викиду катехоламінів в кров і розвитку значних коливань центральної гемодинаміки з розвитком судинних ускладнень в 6,5% випадків. Тому особливого значення набуває профілактика гемодинамічних порушень в період передопераційної підготовки, спрямована на попередження гемодинамічних ускладнень шляхом блокування &alpha-₁- рецепторів резистивних судин.

Слід підкреслити, що зайва травматизація, надмірне використання електрокоагуляції в області паранефральной клітковини і хвоста підшлункової залози, особливо у огрядних хворих, призводять часто до розвитку місцевих інфекційно-гнійних ускладнень у післяопераційному періоді в 4,6% випадків. Тривалий пошук надниркової залози при лівосторонньої лапароскопічної адреналектоміі в паранефральной клітковині може привести до травмування підшлункової залози з подальшим розвитком осередкового панкреонекрозу. Тому при утрудненому лапароскопическом доступі до лівого надпочечнику або тривалому його пошуку доцільний ранній перехід на відкрите втручання.

При лапароскопическом доступі до лівого надпочечнику під час мобілізації селезінкової вигину ободової кишки існує небезпека її коагуляционного пошкодження з крайовим некрозом. Таке нераспознанное ускладнення можуть бути причиною виникнення калового перитоніту або формуванням лівостороннього поддіафрагмальногоабсцесу.

Незважаючи на мінімальну кровотеча з дрібних судин ложа віддаленого надниркової залози під час втручання, в післяопераційному періоді існує ризик формування заочеревинних гематом, а при неадекватному дренуванні - і їх нагноєння. Недостатнє функціонування дренажу внаслідок закупорювання його просвіту кров`яними згустками вже в першу добу після операції може привести до відсутності виділень з нього. Це може послужити приводом до видалення дренажу. Частина, що залишилася недренірованние гематома в разі приєднання інфекції може призвести до її нагноєння і формуванню поддіафрагмальногоабсцесу.

Профілактика формування заочеревинних гематом після лапароскопічної адреналектоміі полягає в дренуванні під час операції ложа віддаленого надниркової двухпросветним поліхлорвініловим дренажем. Обов`язково промивання дренажу розчином антисептика в першу добу після операції зі збереженням його протягом 5-6 діб.

Післяопераційну пневмонію і плеврит відзначають переважно у тих хворих, у яких розвиваються інфекційно-гнійні ускладнення операційної рани і ложа віддаленого надниркової залози.

У разі порушення техніки ретроперітонеоскопіческой адреналектоміі, особливо при низькому розташуванні реберно-діафрагмального синуса, існує небезпека його пошкодження з розвитком закритого пневмотораксу в 3,5% випадків. Це ускладнення легкоустранімих шляхом дренування плевральної порожнини у другому межреберье.

Показанням до конверсії при ендовідеохірургіческіх втручаннях слід вважати виявлення інтраопераційні ознаки злоякісного росту пухлини надниркової з проростанням капсули або особливості її анатомічного розташування, що утрудняють мобілізацію, а також виникли ускладнення, усунути які за допомогою ендовідеохірургіческім техніки не вдається.

Адекватна передопераційнапідготовка і вибір оптимального варіанту оперативного втручання (відкрита або ендовідеохірургіческім адреналектомія) дозволяють знизити летальність до 1,5%.

Н.А. Майстренко

Поділитися в соц мережах: