Пухлини надниркових залоз. Реабілітація хворих і віддалені результати адреналектоміі

Реабілітація хворих в післяопераційному періоді спрямована на відновлення основних показників гомеостазу. Віддалені результати після видалення гормонально-активних доброякісних пухлин наднирників оцінюють по регресу у пацієнтів патологічних порушень, викликаних гіперпродукцією глюкокортикоїдів і катехоламінів і підвищенню якості життя. Результати адреналектоміі з приводу раку кори надниркової залози визначають по 5-річної виживаності.

Первинний гіперальдостеронізм

Після видалення альдостероми при первинному гіперальдостеронізм зазвичай немає необхідності в спеціальній замісної терапії минерало- або глюкокортикоїди, оскільки пухлина, як правило, розташовується з одного боку, а функція здорового надниркової залози, як правило, не страждає.

Післяопераційна реабілітація хворих вимагає в основному продовження корекції гіпокаліємії і порушень кислотно-основного стану. Після отримання результатів морфологічного дослідження вилучених тканин вирішують питання про подальшу лікувальній тактиці. Якщо результати дослідження підтверджують наявність автономної альдостерон-секретирующие аденоми, то будь-якої специфічної терапії не потрібно. До моменту виписки зі стаціонару, як правило, досягають нормалізації рівня калію і альдостерону в крові пацієнта, знижують артеріальний тиск, у хворих проходять ниркові і нейром`язові порушення. Пацієнт потребує динамічного спостереження з контролем рівня електролітів, альдостерону та активності реніну кожні 3 місяці протягом першого року і 2 рази в рік в наступні 5-10 років.

Віддалені результати лікування первинного гіперальдостеронізму багато в чому визначають тривалість захворювання, тяжкість гіпертензії і нефропатії, характер пухлинного процесу або гіперплазії в надниркових залозах. Слід підкреслити, що хірургічне лікування дозволяє домогтися одужання в 60-70% спостережень при достовірно верифицированной альдостерон-продукує аденомі. У решти хворих зберігаються окремі порушення, як правило, артеріальна гіпертензія, яка легше піддається корекції звичайними гіпотензивними препаратами. Спеціально проведені дослідження показали, що у віддалені терміни після видалення альдостероми гіпертензія зазвичай пов`язана з недостатністю депрессорной системи, зокрема простагландину Е₂.

Синдром Іценко-Кушинга

Реабілітацію хворих, оперованих з приводу кортизол-продукує аденоми при синдромі Іценко-Кушинга, починають з профілактики гострої над- почечніковой недостатності на операційному столі відразу після перетискання (лігування, клипирования) центральної вени надниркової залози. Вона полягає у внутрішньовенному введенні 100 мг гідрокортизону з замісної метою. Якщо АТ стабілізується, то гормональну терапію продовжують вже після приміщення хворого в палату інтенсивної терапії за такою схемою: до закінчення першої доби призначають 300 мг гідрокортизону у вигляді безперервної інфузії за допомогою інфузійного насосу. Протягом наступних 24 год теж рівномірно вводять ще 300 мг. На третю добу дозу препарату зменшують до 200 мг. З четверте доби переходять на пероральний прийом кортизону-ацетату по 50 мг 4 рази на добу, а з п`ятого - по 50 мг 3 рази на добу. Далі призначення гормонів здійснюють з урахуванням стабільності гемодинаміки. Подібне безперервне внутрішньовенне введення водорозчинного гідрокортизону в ранні терміни після адреналектоміі, усуває ендогенний гіперкортізолізм, служить методом вибору для профілактики і лікування гострої надниркової недостатності.

Всі хворі протягом перших трьох діб після операції, що усуває ендогенний гиперкортицизм, потребують постійного моніторування АТ, ЧСС, центрального венозного тиску (ЦВТ), ЕКГ і змісту електролітів в плазмі крові. В ході анестезії і в післяопераційному періоді необхідно також контролювати рівень глюкози крові.

При повному усуненні ендогенного гіперкортицизму вже в перші місяці після операції відзначають регрес клінічних проявів захворювання. Зменшуються або зникають шкірно-трофічні зміни. Атрофічні смуги бліднуть, зникає волосяний покрив на обличчі у жінок і в той же час поліпшується ріст волосся на голові. У більшості хворих вже через рік після операції зменшується маса тіла, настає нормалізація рівня глікемії, зникає глюкозурія, стабілізується артеріальний тиск і відновлюється працездатність. У віддалені терміни після усунення ендогенного гіперкортицизму у більшості хворих повного відновлення кісткової тканини не настає.

Хронічна недостатність надниркових залоз неминуче розвивається у хворих внаслідок тотальної двосторонньої адреналектоміі, розпочатої в якості єдиного методу лікування синдрому Іценко-Кушинга. Також при цьому в 10-12% випадків існує ризик розвитку гіпофізарних аденом і гіперпігментації - синдрому Нельсона. Виділення в таких випадках групи ризику розвитку синдрому Нельсона дозволяє попередити його розвиток медикаментозним і / або променевим впливом на гіпофіз.

Основний метод корекції післяопераційного гипокортицизма - пероральний прийом гідрокортизону або преднізолону. У той же час пероральна замісна гормональна терапія не завжди дозволяє адекватно компенсувати гормональний дефіцит, особливо при стресових ситуаціях і захворюваннях, коли ризик посилення хронічної надниркової недостатності особливо великий. Зазначені труднощі, що виникають при лікуванні хронічної надниркової недостатності, можна дозволити пошуком і застосуванням нових альтернативних методів, зокрема трансплантацією надниркової тканини.

хромафиноми

Післяопераційна реабілітація хворих після видалення хромафиноми полягає в контролі стану серцево-судинної системи. Слід враховувати, що в більшості випадків спостерігають досить різке зниження ударного обсягу серця, обумовлене відносно низьким рівнем циркулюючих катехоламінів. Навіть у ситуаціях, коли клінічно немає явних ознак недостатності кровообігу, ЦВД буває значно підвищено (до 25-30 см вод.ст.). У таких випадках рекомендують продовжувати інфузію допаміну (3-8 мкг / кг в хвилину) і невеликих доз нітрогліцерину (30-50 мкг / хв) протягом від декількох годин до 1-2 діб, уникаючи різких перепадів артеріального тиску і частоти серцевих скорочень. В подальшому підключають серцеві глікозиди і інші препарати, що покращують скоротливу здатність міокарда. Моніторинг гемодинаміки і газообміну, який провадився в операційній, проводять до повної стабілізації стану хворого.

Особливу увагу слід приділити своєчасній діагностиці надниркової недостатності. Непрямими ознаками її служать зберігається тенденція до гіпотонії, незважаючи на проведену інфузійну терапію, виявлення при дослідженні центральної гемодинаміки стійкого зниження системного артеріального тонусу, сонливість і адинамія. При проведенні диференціальної діагностики між надниркової недостатністю і посилюванням серцевої недостатності істотну допомогу надає інтегральна реографія тіла. Розрахунок показника гострої надниркової недостатності та відповідну корекцію замісної терапії проводять так само, як після усунення ендогенного гіперкортізолізма.

феохромоцитома

Віддалені результати оперативного лікування феохромоцитоми в цілому слід визнати хорошими. Однак повне одужання настає далеко не у всіх хворих. Майже у половини з них зберігається тенденція до тахікардії, особливо при фізичному навантаженні. Більш ніж у половини хворих має місце транзиторна або постійна артеріальна гіпертензія. Іноді АТ досягає високих цифр, що призводить до порушення мозкового кровообігу через багато років після видалення феохромоцитоми. Причини артеріальної гіпертензії, яка виникає в різні терміни після операції, не цілком ясні до теперішнього часу. У окремих хворих підвищення АТ буває пов`язано з порушеннями в різних ланках ендокринної системи, що беруть участь в регуляції судинного тонусу.

Якщо у хворого з феохромоцитомою віддалені метастази не виникають, то прогноз сприятливий навіть в тих випадках, коли під час гістологічного дослідження виявляють все загальноприйняті в онкології ознаки злоякісного росту, включаючи ангіоінвазію і проростання капсули. При наявності метастазів прогноз несприятливий. Як правило, тривалість життя таких хворих становить близько одного року.

Хворі після видалення феохромоцитоми повинні бути на диспансерному обліку практично протягом усього життя. Таку необхідність визначають збереження артеріальної гіпертензії або можливість виникнення її в різні терміни після оперативного втручання.

рак наднирників

Результати хірургічного лікування раку надниркової залози на пізніх стадіях (III і IV) невтішні навіть у випадках розширеної або комбінованої адреналектоміі. Середня післяопераційна виживаність у пацієнтів з IV стадією захворювання складає менше 3 міс, а однорічна - лише 10%. Наявність віддалених метастазів адренокортікальному раку у літніх пацієнтів служить протипоказанням до операції, у молодих пацієнтів одиночний метастаз не повинен бути протипоказанням до операції. Доопераційному хіміотерапія мітотаном (8-12 г / добу) показана в 2 випадках: при наявності віддалених метастазів і вираженою гіперкортизолемія. Курс лікування триває в середньому 2 місяці. Використовують також похідні кетоконазолу 400 мг / сут.

Найбільш важливий фактор, що впливає на прогноз, - стадія пухлини. При I і II стадіях 5-річна виживаність відзначена в 55%, при III - в 24% випадків і при IV - не відзначена зовсім. У пацієнтів молодше 35 років з гормонально-неактивних адренокортікальному раком надниркової залози або з пухлинами, які виділяли андрогени, відзначена дещо більша виживання. Розширення обсягу операції виконанням нефректомії і лімфаденектомії не робить істотного впливу на тривалість життя.

Н.А. Майстренко

Поділитися в соц мережах: