Загальна характеристика та історія хірургії патологічних процесів грудного відділу хребта

Патологічні процеси грудного відділу хребта є складною проблемою для хірурга. Незважаючи на великий вибір доступів і підходів, їх адекватне використання часто залежить від досвіду фахівця більшою мірою, ніж від характеру і локалізації патології.

Найчастіше хірург в своїй практиці стикається з наступними ураженнями грудного відділу хребта: переломи і переломовивіхі грудних хребців, грижі грудних міжхребцевих дисків, пухлини грудного відділу хребта. Так, у хворих, оперованих з переднебокового трансторакального доступу, метастатичні ураження склали 27-32%, грижі грудних дисків - 23-30%, травма грудного відділу хребта - 16-24%, відзначені також інфекційні ураження, деформації хребта, первинні пухлини.

Первинні пухлини хребта (остеосаркома, плазмоцитома, хондросаркома) зустрічаються набагато рідше метастатических. Джерелами метастазування в грудний відділ хребта є злоякісні пухлини легень, нирок, молочної, підшлункової залози, щитовидної залоз, меланома, множинна мієлома. Показаннями до операції у таких хворих - виражений больовий синдром і розвиток неврологічних ускладнень.

Переломи грудного відділу хребта зазвичай відбуваються при впливі більш значних травмуючих сил, ніж викликають травму шийного і поперекового відділів. Неврологічні порушення мають місце в 15-20% випадків пошкодження грудного відділу хребта. Через значну травмуючої сили неврологічний дефіцит, якщо виникає, часто буває повним. Неврологічні ушкодження істотно погіршують віддалений прогноз у постраждалих. Так, 10-річна виживаність у постраждалих з ускладненою травмою грудного відділу хребта до 30 років становить 86%, старше 30 років - 51%.

Маніпуляції на грудних хребцях і хребетному каналі можливі з Заднесредінний, заднебоковая (з костотрансверзектоміей), переднебокового (з Торакотомія) доступів. Хірургічні маніпуляції на тілах хребців з заднього серединного доступу утруднені через розташування в цьому відділі спинного мозку у вузькому хребетному каналі. Так, початкові спроби видалення гриж грудних дисків з заднього серединного доступу супроводжувалися розвитком перманентної параплегії у третини хворих, а летальність протягом першого місяця після операції досягала 10%. З введенням в практику заднебоковая і переднебокового доступів рівень ускладнень значно знизився.

Історично задній серединний підхід для гриж грудних дисків використовувався в першій половині XX століття, його застосування приводило майже в половині випадків до тяжких неврологічних ускладнень. У 1958 р Crafoord вперше використав передньо трансторакальний доступ для хірургічного видалення грижі грудного диска. У цьому ж 1958 році для лікування грижі грудного диска Hulme застосував костотрансверзектомію. Використання останніх двох доступів дозволило оголювати вентральную поверхню дурального мішка і спинного мозку без помітного ризику пошкодження нервових структур.

В останні десятиліття XX століття передній трансторакальний доступ до хребта став більш популярний в лікуванні травматичних і пухлинних поразок грудного відділу хребта. Першими передньо трансторакальний доступ для лікування туберкульозу хребта і його ускладнень використовували в 1956 р A. Hodgson і F. Stock, пізніше вони ж застосували його при метастатичному ураженні грудних хребців.

Лікування пацієнтів з вторинною епідуральної компресією спинного мозку та кінського хвоста, викликаної неопластическим процесом, зазнало значних змін в останні десятиліття XX століття. Якщо раніше використовувалася виключно ламінектомій, то в 70-х роках стали з`являтися роботи по використанню переднебокових і заднебокових доступів до грудного відділу хребта.

Як правило, пухлини розташовуються вентрально від спинного мозку, що аргументує їх видалення з передніх доступів, знижуючи, таким чином, ризик пошкодження нервових структур. При дослідженні ефективності ламінектомії у пацієнтів з вентрально розташованими пухлинами тільки у 9% було відзначено поліпшення. Кількість таких хворих з поліпшенням після операції зросла в кілька разів з введенням в практику заднебоковая і переднебокового трансторакальних підходів при пухлинах грудного відділу хребта.

А.А. Вишневський, С.С. Рудаков, Н.О. Міланом