Грижі міжхребцевих дисків грудного відділу хребта

Відео: Межпозвонковая грижа. Лікування міжхребцевої грижі поперекового відділу

Грижі міжхребцевих дисків грудного відділу хребта зустрічаються відносно рідко і складають 0,5-1% всіх гриж міжхребцевих дисків. Зазвичай грижі грудних дисків локалізуються на рівні Tvm-TXn. Старі кальцифіковані довгостроково існуючі грижі розташовуються, як правило, медіально, гострі м`які грижі - заднелатеральном.

Клінічні прояви грижі грудного диска можуть визначатися здавленням фрагментами диска спинного мозку з розвитком миелопатии, грудних нервових корінців з розвитком радикулопатії, зниженням висоти дегенерував з кіфотіческоі деформацією хребта або комбінацією перерахованих факторів. Першим симптомом є зазвичай біль в спині. Більш ніж у 70% пацієнтів розвивається чутливий і руховий дефіцит, у решти проявляється корешковая симптоматика у вигляді болю і чутливих випадінь.

Клінічно можна виділити чотири варіанти перебігу грижі грудного диска: грудна радикулопатия, грудна миелопатия, локальний грудної больовий синдром, також іменований псевдорадікулярним через поширення болю в поперек і ноги. Локальний грудної больовий синдром є варіантом механічного больового синдрому. Він характеризується болючим дискомфортом в грудному відділі хребта.

Болі посилюються при фізичному навантаженні, особливо з ротаційними рухами в грудному відділі хребта. Больовий синдром може нагадувати клінічну картину цервикалгии або люмбалгии при залученні відповідно верхньогрудних або нижньогрудних дисків. Як правило, відзначаються порушення сну, пов`язані з болем. При об`єктивному обстеженні виявляються хворобливість остистих відростків грудних хребців, напруга паравертебральних м`язів і наявність тригерних точок в цих м`язах.

Особливістю грудної радикулопатії є чітка іррадіація болю по відповідному дерматит. Біль, як правило, одностороння і може нагадувати напад стенокардії при розташуванні патологічного процесу зліва.

У такому випадку для диференціальної діагностики виконується кардіологічне обстеження. Кашель, чхання, натуживание підсилюють біль. Можуть бути виявлені чутливі випадання або гіперестезія в зоні залученого дерматома.

Незважаючи на те що грижі грудних дисків мають тенеденція калидіфіціроваться, менш ніж в 50% випадків ці калидіфікати видно при класичній рентгенографії. Більш інформативна для діагностики комп`ютерна томографія (КТ) -міелографія. Однак методом вибору в діагностиці цієї патології є магнітно-резонансна томографія (МРТ). Особлива увага приділяється ретельному визначенню рівня ураження, що дозволяє уникнути помилок під час операції.

Показаннями для хірургічного лікування гриж міжхребцевих дисків грудного відділу хребта в даний час є збереження стійких симптомів захворювання, в першу чергу больового синдрому, неефективність консервативного лікування і наявність очевидної грижі диска за даними МРТ. У разі компресії спинного мозку у пацієнта з миелопатией виконується його декомпресія, при наявності бічної грижі диска з радикулопатією може бути показана тільки декомпресія нервового корінця. У разі тільки механічного больового синдрому можуть бути виконані передня дискектомія і спонділодез без декомпресії нервових структур.

В даний час задній серединний підхід з Ламінектомій при грижах грудних дисків не використовується через високого ризику травми спинного мозку. Використовується два доступу - заднебоковой з костотрансверзектоміей і передньо з Торакотомія. Передньо доступ забезпечує більш широкий підхід до вентральних відділів хребетного каналу. З нього можуть бути видалені медійна і заднебоковая грижі. Тверда мозкова оболонка видно на всьому протязі. Ризик пошкодження спинного мозку і нервово-судинних структур мінімальний.

При передньобокових доступі з Торакотомія обсяг резекції кісткових і зв`язкових структур хребта невеликий, так що післяопераційної нестабільності не відзначається. Коли цей доступ використовується для видалення великих пухлин або резекції тіла хребця, заключним етапом операції є стабілізація. До недоліків доступу можна віднести розтин плеври і відведення легкого, що має певний ризик дисфункції дихальної системи в післяопераційному періоді.

Заднебоковой доступ з костотрансверзектоміей має переваги при бічних грижах, але дуже обмежений при поширенні процесу в грудну порожнину і при медіальних грижах. Медіальної грижі важко досягти без значної компресії дурального мішка і його вмісту. До недоліків заднебоковая доступу можна також віднести розсічення великої кількості м`язів спини і ризик пошкодження великої корешковой артерії (артерії Адамкевича), яка бере участь в кровопостачанні поперекового потовщення спинного мозку.

Як варіант переднього доступу використовується також ендоскопічний підхід. Він дозволяє уникнути деяких недоліків торакотомии, таких, як, наприклад значний послеопераціоннийо больовий синдром.

Ряд авторів вважають, що при торакоскопічних підході до лікування гриж грудних дисків є навіть менший ризик ускладнень, ніж при заднебоковом доступі з костотрансверзектоміей. До недоліків методу відносять подовження часу оперативного втручання в середньому до 5 ч.

А.А. Вишневський, С.С. Рудаков, Н.О. Міланом