Болить спина грижа пульпозного ядра (грижа диска)

Відео: Формування міжхребцевої грижі

Грижа диска - це пролапс центрального речовини диска через навколишній кільце.

Біль виникає, коли випинання диска викликає травматизацію і запалення прилеглих тканин (наприклад, задньої поздовжньої зв`язки).

Коли диск зустрічається з рядом розташованим спінальних корінцем, розвивається радикулопатия з парестезіями і м`язовою слабкістю в зоні іннервації пошкодженого корінця.

діагностика

Діагностика включає обов`язкове проведення КТ або МРТ (більш інформативний метод). Лікування в легких випадках полягає в призначенні нестероїдних протизапальних засобів (наприклад, диклофенак, лорноксикам) та інших анальгетиків (тизанидин, баклофен, трамадол) при необхідності. Постільний режим (тривалий) показаний рідко. При прогресуванні неврологічного дефіциту, некурабельной болю або сфінктерних дисфункциях може знадобитися термінове хірургічне втручання (дискектомія, ламінектомій).

Хребці з`єднані один з одним за допомогою хрящового міжхребцевого диска, що складається із зовнішнього фіброзного кільця і внутрішнього пульпозного ядра. При дегенеративних змінах (після травми або без неї) виникає випинання або прорив пульпозного ядра через фіброзне кільце в люмбосакральние або шийному відділі. Ядро зміщується назад або назад і в сторону в екстрадуральние простір (Рис. 24 а, b). Радикулопатия виникає, коли грижа здавлює або дратує нервовий корінець.


Задня протрузія може здавлювати спинний мозок або кінський хвіст, особливо при вродженому звуженні хребетного каналу (хребетний стеноз). У поперековому відділі більше 80% гриж диска здавлюють L5 або S1 корінці, в шийному відділі найбільш часто вражаються С6 і С7 корінці. Нерідко грижа диска не викликає яких-небудь симптомів і є знахідкою при проведенні МРТ хребта та спинного мозку.

Дискогенна біль зустрічається набагато рідше, ніж міогенна, але не є рідкістю. І тому є кілька причин: васкуляризация міжхребцевих дисків зменшується в період онтогенезу, вже в кінці першого десятиліття життя на фіброзному кільці шийних міжхребцевих дисків утворюються надриви, в кінці другого десятиліття життя починається прогресуюче зневоднення колоїдного ядра. Надалі можливий розрив фіброзного кільця з випаданням фрагментів пульпозного ядра в хребетний канал.

Дискогенна біль має свої клінічні особливості. Перший характерна ознака - посилення болю при рухах, зменшення в спокої. Найбільш явно це простежується при патології поперекових дисків. У міру продовження ходьби (рухів) пацієнт відзначає прогредиентное посилення болю, що локалізується частіше по середній лінії або з незначною латералізація, поява сколіозу (або посилення наявного сколіозу).

Характер болю давить, розпирає або мозжащій. Але якщо при протрузія поперекових дисків горизонтальне положення є оптимальним, то пацієнти з шийної дискогенних болем нерідко відчувають посилення болю в положенні лежачи, що змушує їх спати напівсидячи.

Характерною ознакою також може бути склеротомний іррадіація болю (Рис. 25 а, b). Склеротомний біль, описувана пацієнтами як глибинна, мозжашая, розпирає, локалізована в кістки нерідко є причинами діагностичних помилок.


На початковій стадії випинання диска, коли клінічні ознаки корешковой компресії відсутні, а пацієнт скаржиться на біль в лопатці, або плечі, або гомілки, лікарі нерідко забувають про можливості Склеротомний болю, що має джерело в хребетному каналі, і концентрують увагу і маніпуляції на області проектованої болю .

Зміна конфігурації хребта і вимушена поза часта ознака дискогенной болю. Для поперекової області це сколіоз, що посилюється при нахилах, для шийного відділу - вимушене положення голови і шиї. Значне обмеження рухливості хребта через сильного болю в тому чи іншому відділі частіше свідчить про патологію диска, ніж інших структур хребетно-рухового сегмента. Локальна болючість і посилення болю при поштовховою пальпації остистого відростка або перкусії хребетно-рухового сегменту є також характерними ознаками актуальною протрузії диска.

Одним з важливих диференційно-діагностичних критеріїв дискогенного конфлікту в хребетному каналі (радікулоішемії?) Є хороший ефект аминофиллина (10 мл 2,4% розчину внутрішньовенно повільно або крапельно).

Єдиним метолом, що дозволяє оцінити стан диска, є магнітно-резонансна томографія (МРТ), тому при болю в області спини, МРТ повинна бути обов`язковою складовою стандарту обстеження. Крім розміру протрузии МРТ дозволяє також оцінити вираженість перифокальних змін в хребетному каналі і провести диференціальну діагностику з новоутвореннями в хребетному каналі.

Патогенез дискогенних болю не відрізняється від патогенезу інший соматогенной болю. Розрив фіброзного кільця з протрузією пульпозного ядра супроводжується травматичним пошкодженням задньої поздовжньої зв`язки або розривом її (чітко визначеним на МРТ). Роздратування механоноціцепторов і виникнення асептичного запалення обумовлює ініціацію ноцицептивного потоку з області протрузії диска.

У тому випадку, якщо грижа диска вступає в конфлікт зі спинномозковими нервами, корінцем (корінцями), то до соматогенной болю приєднується і нейропатіческая біль. При наявності симптомів "випадання" проявляються відповідними сенсорними або руховими розладами діагностика компресії корінця не представляє труднощів. Труднощі виникають при відсутності цих симптомів.

Як правило, "корешковая" біль ірраді ирует за відповідним дерматит або склеротом. Як правило, вплив на корінець супроводжується рефлекторною м`язово-тонічної реакцією, яка нерідко веде думку лікаря від хребетного каналу на периферію. Так компресія шийних корінців часто ускладнюється вираженим спазмом сходових м`язів компресія поперекових - грушоподібної м`язи.

І ці м`язово-тонічні синдроми більший чи менший час можуть домінувати в клінічній картині. Оптимальним методом інструментальної діагностики корешковой патології слід визнати електроміографію, яка, на жаль поки не отримала належного поширення в повсякденній клінічній практиці.

Діагностика та лікування

Необхідне проведення МРТ (більш інформативна) або КТ клінічно ураженої області хребта. Електроміографія може допомогти в уточненні ураженого корінця. Оскільки асимптомні грижі дисків зустрічаються досить часто, лікар повинен ретельно зіставити результати МРТ-дослідження з клінічними даними, перш ніж розглядати питання про інвазивних процедурах.

Оскільки більше 95% пацієнтів з грижами дисків восстанавли ються без хірургічного лікування протягом 3 місяців, лікування повинно бути консервативним, якщо неврологічний дефіцит не прогресує або не важкий. Важкі або енергійні фізичні навантаження протипоказані, але легка активність (наприклад, підйом вантажів від 2 до 4 кг) може бути дозволена при добрій переносимості.

Тривалий постільний режим протипоказаний. НПЗП (наприклад, диклофенак, лорноксикам) та інші анальгетики-ад`юванти (наприклад, тизанидин або трамалол) можуть бути використані при необхідності для зменшення болю.

Якщо поперековий радикулопатия призводить до персистуючому або важкого об`єктивного неврологічного дефіциту (м`язова слабкість, сенсорні розлади) або важкої некурабельной корешковой болю, можливо розгляд інвазивного лікування. Мікродискектомія і ламінектомій з хірургічним видаленням грижового матеріалу зазвичай є методами вибору.

Розчинення грижового матеріалу за допомогою локальної ін`єкції хемопапіна не рекомендується. Гостра компресія спинного мозку або кінського хвоста (наприклад, викликає затримку сечі або нетримання) вимагає негайної консультації нейрохірурга.

При цервікальної радикулопатии термінова хірургічна декомпресія потрібно при появі симптомів компресії спинного мозку-небудь хірургічний метод вибирається при неефективності консервативного лікування.

Міфи про лікування дискогенних болю

"Грижу диска можна вправити". Вкрай небезпечна помилка, яке деякі лікарі культивують свідомо або через незнання. Ще в кінці 80-х років минулого століття професор В.Н.Шевага у Львові провів серію клінічних експериментів за прямим пальцевому "вправляння" грижі диска під час нейрохірургічної операції.

Незважаючи на повну релаксацію пацієнта (наркоз, міорелаксанти), створення тракції за верхній і нижній кінці тулуба, вправляння грижі диска не відбувалося. Про це він доповідав на з`їздах вертеброневрології. Однак, оману жваво досі. У кращому випадку для "вправляння" грижі використовують тракційні методи, в гіршому - маніпуляції на диску.

"Грижу диска можна розчинити". Спроби лизировать грижу диска протеолітичнимиферментами (папаїн) робилися в другій полівініл минулого століття представниками Новокузнецькій і Казанської шкіл вертеброневрології. Однак, всі вони закінчилися невдачею.

Людина, одного разу бачив міжхребцевий диск, зрозуміє що протеолітичний фермент, введений для лізису грижі повинен спочатку лизировать все інше вміст хребетного каналу, а вже потім грижу диска. Однак, комерційні спроби зробити неможливе тривають.

Р.Г. Єсін, О.Р. Єсін, Г.Д. Ахмадеева, Г.В. Саліхова