Доброякісна гінекологія. Кісти яєчника у дітей

Відео: С.Н. Лазарєв | Народити дитину? елементарно

Кісти яєчника у дітей. Частота кіст яєчника у дітей найменша в «латентному» віці. Протягом цих років гіпофіз секретирует менше гонадотропіну, ніж в будь-який інший період життєвого циклу. Такий гормональний статус обумовлює дуже низьку ймовірність виникнення фізіологічних кіст. Ось чому при виявленні кістозного освіти яєчника, слід перш за все виключити неопластичний процес.

Коли кистозно збільшені придатки поєднуються з клінічними ознаками підвищеної гормональної активності, такими як швидкий ривок в зростанні, вторинне оволосіння в області статевих органів, кліторомегаліі, вугри, поява молочних залоз, потовщення слизової вульви (рис. 79-3), то слід постаратися з`ясувати причини передчасного статевого дозрівання.

Для цього перш за все необхідно проаналізувати і зіставити криву зростання і кістковий вік. Якщо кістковий вік випереджає фізіологічний вік і якщо є ознаки надлишку естрогену, то необхідно ретельно обстежити довгі кістки для виявлення фіброзної дисплазії, характерною для синдрому Олбрайта-Маккьюн-Штернберга.

Обстеження гормонального статусу включає в себе визначення рівня в сироватці естрадіолу, андрогенів, лютеїнізуючого гормону (ЛГ), фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) і тиреостимулирующего гормону (ТСГ). Якщо всі перераховані показники нормальні, то необхідно досліджувати активність гіпофіза, визначаючи гонадотропін-релізинг гормон (ГТ-РГ) за допомогою тесту із стимуляцією.

Хоча з «неопластических» причин підвищеного рівня естрогену проста автономна кіста яєчника є найчастішою, проте не слід забувати і про таких оваріальних неоплазм, як гранулезоклеточние і пухлини з клітин Сертолі-Лейдіга. Ці пухлини, як правило, солідні, але можуть включати і кістозний компонент. Вторинні статеві ознаки, пов`язані з секрецією естрогену, зазвичай зменшуються або зникають, як тільки пухлина видалена. Ознаки ж надлишку андрогену (крім вугрів), такі як гірсутизм і кліторомегаліі, зменшаться після видалення пухлини.

При збільшенні яєчника, незалежно від того, з чим це пов`язано - з неопластическим або з фізіологічним процесом, зростає ймовірність виникнення перекрута. Принципи лікування перекрута такі ж, як і в попередній групі пацієнтів.

Самоампутація яєчників. Самоампутація яєчників зазвичай протікає безсимптомно і виявляється випадково під час хірургічного втручання або при рентгенологічному обстеженні, яке виявляє невеликі, як правило, рухливі, кальцифіковані освіти, розташовані в черевній порожнині або в малому тазу.

Коли самоампутіровавшіеся яєчники діагностуються у віці до двох років, то вони зазвичай зберігають свій початково кістозний характер. Протягом перших років життя кістозна рідина поступово повністю реабсорбується і тоді яєчники виглядають у вигляді кальцифікованих утворень розмірами в 1-3 см. Ці грубі ознаки, які виявляються у дітей різних вікових груп, говорять про те, що швидше за все найбільш імовірним механізмом самоампутації яєчника є перекрут і інфаркт овариальной кісти у внутрішньоутробному періоді.

За літературними даними, у всіх випадках виявлення самоампутації яєчників вироблялося їх видалення. Однак вдосконалення неінвазивних і нерадіологіческіх методів обстеження дозволяє в даний час чітко діагностувати і «окреслювати» внутріабдомінальних і тазові освіти у маленьких дітей. І якщо у дівчинки на тлі відсутності придатків матки визначаються невеликі, рухливі кальцифіковані внутріабдомінальних або тазові «вузлики», розцінюємо як самоампутіровавшіеся яєчники, то оперативне втручання в таких випадках не може бути виправдане.

Пролапс уретри. Пролапс уретри - частий вид гінекологічної патології у дітей, патофізіологія якого не відома. У деяких дівчаток пролапс уретри протікає абсолютно безсимптомно і еритематозне, періуретральних розташоване освіту виявляється випадково, під час огляду зовнішніх статевих органів, проведеного з іншого приводу, найчастіше у зв`язку з кровотечею з геніталій. Іноді, в рідкісних випадках приєднання інфекції з`являються симптоми подразнення уретри у вигляді дизурії, частого сечовипускання та труднощів при сечовипусканні.

Дані місцевого огляду визначаються ступенем запальних змін, набряку та наявністю (чи відсутністю) некрозу пролабірующая тканин. У легких випадках випала уретра виглядає як невелика вишнево-червоне вибухає освіту або як «пролабірующая шийка». У важких випадках отвір уретри обтурують і пролапс є грибоподібне пухлиноподібнеосвіта діаметром 2-3 см.

В етіології уретрального пролапса може грати роль гіпоестрогенії стан, властиве латентному періоду дитячого віку, оскільки пролапс зазвичай виявляється саме в цьому віці і оскільки в більшості випадків пролапс зникає на тлі місцевого застосування естрогенного крему. Невелика кількість естрогенного крему наносять на випала слизову після сидячої ванни двічі в день протягом 2 тижнів.

Якщо з`являються ознаки передозування естрогенного гормону у вигляді скарг на болі в області грудних залоз або їх збільшення, то доза крему повинна бути зменшена. Ознаки естрогенного впливу зберігаються протягом декількох тижнів після того, як застосування його припинено (рис. 79-4). Як правило, в результаті такого лікування пролапс повністю зникає.

У деяких дітей ободок періуретральной тканини (без ознак запалення) залишається. Якщо при цьому немає ніяких симптомів, то хірургічне втручання не показано. Іноді наявність вибухає періуретральной тканини продовжує турбувати дитину, хоча ознак запалення немає. Ця тканина, особливо якщо вона виступає з піхви, має тенденцію піддаватися роздратуванню, секретировать слиз, вульва при цьому постійно волога, з тріщинами. У цих випадках виправдано втручання, що складається в висічення вибухає слизової.

Операцію проводять під наркозом. У сечовий міхур вводять катетер Фолея і пролабірующая тканину висікають у її заснування. Слизову уретри підшивають вікрілом або хромованою ниткою 4-0 або 5-0 до періуретральних розташованої слизової передодня піхви. Пролабірующая слизова зазвичай високо васкуляризована.

Повноцінний гемостаз досягається за рахунок повного видалення всієї слизової і ретельного ушивання. Катетер Фолея можна видалити в операційній після закінчення операції. Дитину виписують в день втручання. Протягом тижня після операції рекомендують сидячі ванночки і місцеве застосування естрогенного крему.

Оскільки зона втручання високо васкуляризована, а, крім того, маленька дитина не може і не вміє «захистити» область швів (яка до того ж знаходиться поза полем зору), то бажано на період одужання постаратися по можливості будь-якими способами забезпечити спокій, щадний режим, знизити активність дитини.

Гострі кондиломи (венеричні бородавки). Гострі кондиломи (венеричні бородавки), викликані папіломавірусом, поширюються у дітей епідемічним шляхом. При ураженні шкіри промежини і періанальної області кондиломи виглядають як бородавки. Якщо кондиломи виникають на «неестрогенізірованной» слизової вульви в препубертатном віці, то вони являють собою некротическую пухку тканину з екзофітним зростанням, яка часто має тілесну забарвлення з невеликими червоними точковими вкрапленнями (рис. 79-5).

Ці невеликі цяточки є верхівками капілярів, які пронизують кожну папулу. Іноді папілома виникає у вигляді великого, невизначеної форми, еритематозного, пухкого, екзофітної зростаючого освіти, етіологію якого встановити не вдається до тих пір, поки не зроблена біопсія.

Ідентифіковано понад 50 штамів папилломавирусов, для яких властива певна специфічна локалізація поразки. Папіломавіруси, які вражають геніталії, переважно відносяться до штамів 6, 11, 16, 18, 30s і 40s. Типування специфічних штамів поки ще клінічно недоступно.

Однак оскільки певні штами мають онкогенними властивостями, а також у зв`язку з судовомедичної і епідеміологічними аспектами цієї проблеми, дуже важливо знати, ідентична чи кондилома, виявлена у дитини, тієї, що виявлена у доглядають за дитиною людей або у людини, що вступив в статевий контакт з дитиною. Тому типування штаму папіломавірусу в таких випадках має особливо велике значення.

Лікування венеричних бородавок у дорослих полягає в припікання різними препаратами або в видаленні (абляції) кондиломи за допомогою лазера або кріометодом із застосуванням місцевого знеболювання або без анестезії. У більшості маленьких дітей подібний підхід не прийнятний. Їх лікування полягає просто в спостереженні або біопсії з абляцией або без абляції (під загальним знеболенням). Якщо діагноз викликає сумніви, то показано хірургічне втручання з біопсією.

Хоча в цій галузі гінекології необхідні подальші дослідження, однак в даний час можна порекомендувати наступну тактику. Коли клінічно очевидна загострена кондилома виявлена у дитини у віці до 2 років, то лікування повинно бути симптоматичним, навіть якщо іноді відзначається кровотеча, оскільки багато кондиломи спонтанно зникають.

У старших дітей великі кондиломи зазвичай запалюються, і тоді постійні виділення призводять до виникнення тріщин вульви. У міру того, як гормональний статус дитини стає Гіпоестрогенії, з`являються скарги на болі і свербіння в області вульви. При наявності цих симптомів показано лікування.

Чим старше дівчинка, тим більше слід підозрювати ймовірність того, що кондилома у неї виникла в результаті статевого контакту. У таких випадках можна зробити біопсію для типування штаму в епідеміологічних і судовомедичної цілях. Оскільки для взяття біопсії дитині дається наркоз, то одночасно з біопсією можна зробити абляцию. Дуже важливо проконсультувати дитину в органах соціального захисту, щоб уточнити можливість сексуального насильства, як шляхи зараження кондиломи.

Зрощення статевих губ / вульви. Діти зі зрощенням статевих губ / вульви часто потрапляють до лікаря в зв`язку з тим, що батьки (або сама дівчинка, якщо вона велика) звертають увагу на деформацію зовнішніх статевих органів (рис. 79-6). Іноді ступінь зрощення така, що здається, ніби у дитини немає отвору в області статевої щілини, і незрозуміло, звідки виділяється сеча.
Зрощення тканин геніталій зазвичай не виникає до тих пір, поки дитина не входить в гіпоестрогенії період або поки у нього не розвивається квітучий вульвит. Клініцист повинен отдифференцировать повне зрощення від анатомічних проявів інтерсексуальних аномалій. Допомагає в цьому виявлення малих статевих губ при зрощенні.

Вони являють собою невеликі складки, розташовані по обидва боки і з`єднуються по середній лінії під крайньою плоттю або фасцією клітора, що мають такий же вигляд, як у нормальної дівчинки. У дитини з вродженими Інтерсексуальність аномаліями через надлишок андрогену на ранніх стадіях ембріонального розвитку малі статеві губи впроваджені в фасцію клітора або в передню поверхню статевого члена / клітора.

В етіології зрощення статевих губ / вульви грає роль комбінація вульвита і гіпоестрогенного статусу. У багатьох дітей з зрощенням немає абсолютно ніяких симптомів і при спостереженні за такими пацієнтами протягом року відзначається спонтанне зникнення зрощення.

Коли є клінічна симптоматика, то лікування має на меті усунення всіх дратівливих факторів, які можуть бути причиною вульвита, таких як їдке ( «каустичної») мило або шампунь, гострики, Candida і, звичайно ж, сексуальне насильство.

Якщо у дитини зберігається симптоматика у вигляді ознак уретриту або скупчення сечі в піхву, то в таких випадках 2-тижневий курс місцевого застосування естрогенного крему призводить до усунення зрощення. Мануальне розведення зрощених тканин не повинно проводитися. Це болюча процедура, в результаті якої утворюються осадненние поверхні, які стають ще більш схильними до зрощенню.

Дуже рідко у дитини відзначається тривало існуюче або важке зрощення, при якому взагалі не видно навіть натяку на середню лінію, як не видно і просвічує передньо-задньої мембрани. Зрощення в такій ситуації набуває вигляду шкірного містка. У подібних випадках зрощені тканини повинні бути роз`єднані хірургічним шляхом, під загальною анестезією. Це втручання може бути практично безкровним, якщо застосовується лазер або голчастий електрокаутера і розріз робиться по безсудинних середньої лінії. Після операції проводять короткий курс місцевого лікування естрогенами.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер