Доброякісна гінекологія. Гінекологічні захворювання періпубертатном віку

Відео: Хірургічна допомога в гінекології клініки ISIDA

Гінекологічні захворювання періпубертатном віку. Дівчинка періпубертатном віку представляє собою дитину, яке увійшло в період статевого дозрівання, але ще не досягла тієї стадії, в якій статева зрілість характеризується властивою їй циклічністю. У цих дівчаток починають розвиватися грудні залози, але при цьому менструації можуть початися, а можуть ще й не розпочатися. У них немає ще регулярної овуляції.

Крім того, відзначається підвищення частоти фолікулярної стимуляції і овариальной активності, що призводить до виникнення ряду хворобливих проявів, які не потребують втручання хірургів. При ультразвуковому дослідженні іноді виявляються збільшені яєчники з множинними фолікулами, що обумовлює картину «полікістозних яєчників». Ряд проспективних досліджень показав, що все це - відображення процесу нормального фізіологічного розвитку.

Кісти яєчника в періпубертатном віці. Патологічно збільшений оваріатьний фолікул не проявляє себе болем, якщо тільки це не призводить до пере-крутити. У деяких дівчаток періпубертатном віку відзначаються болі в області придатків, пов`язані з підгострим минущим перекрутив. Лікування синтетичними прогестинами або низькодозового гормональними контрацептивами знижує рівень гонадотропіну і таким чином зменшує розміри кісти.

Подібний підхід, що полягає в лікуванні гормонами, можливий лише в тих випадках, коли немає ознак гострого перекручення і коли розміри кісти не перевищують 5-8 см. Таким пацієнткам слід розповісти про ознаки перекрута, щоб при появі цих ознак і посилення болів вони відразу ж зверталися до лікаря.

Перекрут може бути запідозрений не тільки при наявності типових болів в нижніх квадрантах живота, але і при виявленні на УЗД детриту або крововиливу в кісту, а також потовщення її стінки. Аналогічна картина на УЗД характерна також для геморагічної кісти жовтого тіла, дермоїдна кісти і для позаматкової вагітності. Тому диференціальна діагностика повинна проводитися з урахуванням даних не тільки УЗД, але і інших методів обстеження.

У діагностиці ранньої вагітності дуже допомагають тести, засновані на виявленні в сироватці крові в -субодиниці людського хоріонічного гонадотропіну (лХГ). Вони настільки чутливі, що якщо такий тест негативний, то вищезгадані ознаки, отримані при УЗД, слід розцінювати як прояв перекручення фізіологічної кісти (фолікулярної або жовтого тіла) або дермоидной пухлини.

Якщо тест на вагітність виявляється позитивним, то звичайну внутрішньоматкову вагітність, ускладнену геморагічної кістою жовтого тіла (остання, як правило, самостійно зникає), слід диференціювати з позаматкової вагітністю, що вимагає хірургічного втручання. Якщо гемодинамически пацієнтка стабільна, то доцільно з метою диференціальної діагностики провести дослідження титру лХГ в динаміці. При нормально протікає внутрішньоматкової вагітності на ранніх її термінах титр лХГ подвоюється через кожні два дні. Відсутність подвоєння титру лХГ говорить про позаматкової вагітності.

Гострий перекрут кісти правого яєчника часто симулює картину гострого апендициту. І та, і інша патологія вимагають хірургічного втручання. Перемежовується або частковий перекрут або підтікання рідини або крові з фізіологічної овариальной кісти іноді проявляється картиною, що нагадує ранні ознаки апендициту.

Ми проаналізували 30 випадків (дані великого міського госпіталю) операцій з приводу апендициту у дівчаток у віці від 11 до 20 років. У 12 хворих апендициту не виявилося. Всі 30 пацієнток мали симптоматику з боку шлунково-кишкового тракту, а саме - болі з локалізацією в правому нижньому квадранті живота. У всіх 12 випадках, де не виявилося апендициту, виявлена патологія яєчників.

Однак тільки в одному спостереженні яєчник був гангренозно змінений, що зажадало його видалення. Ще у 5 дітей, де підтверджено, що саме патологія яєчника була першопричиною болю в животі, виявлені ознаки місцевого перитоніту.

У кожному з цих випадків патологія могла б бути діагностована за допомогою УЗД до операції, що дозволило б уникнути хірургічного втручання і проводити консервативне лікування. Ні в одній з шести пацієнток, що мали оваріальну кісту, число лейкоцитів не перевищувало 12 000. У чотирьох з шести було чітко встановлено, що болі почалися в правому нижньому квадранті живота.

І тільки у трьох з 18 дітей з підтвердженим апендицитом болю спочатку локалізувалися в правому нижньому квадранті. У всіх цих трьох пацієнток був виражений лейкоцитоз. Наведені дані говорять про те, що доопераційне ультразвукове і гінекологічне обстеження дівчаток в період статевого дозрівання і в постпубертатном віці з ранніми ознаками апендициту має дуже велике значення.

Необхідність в оваріектомії виникає дуже рідко -тільки при наявності доброякісної пухлини яєчника, незалежно від її розмірів (мал. 79-11). Хоча вилущування доброякісної пухлини може зайняти багато часу, але в истонченной тканини яєчника зазвичай є життєздатні ооцити і первинні фолікули, в зв`язку з чим цю тканину бажано зберегти.

З цією метою знаходять ту частину яєчника, яка звернена до ніжки і виглядає більш потовщеною. Роблять дуже делікатний тонкий розріз і оваріальну строму «знімають» з пухлини, якщо тільки це можливо (рис. 79-12).

Утворилися в результаті даної маніпуляції клапті овариальной строми можна, підрівнявши, зшити між собою, щоб не залишати неприкритою осадненіе поверхню. Щоб уникнути розвитку найбільш важкого ускладнення - овариальной гематоми - необхідно здійснювати дуже ретельний гемостаз. Інша серйозне ускладнення - утворення спайок. Для його запобігання не слід залишати відкритими осадненние ( «обдерті») поверхні тканини яєчника, прикриваючи оваріальну рану в деяких випадках розсмоктується препаратами целюлози.

Варіанти будови дівочої пліви. Приблизно у 3-4% дівчаток відзначається неперфорована, мікроперфорована або перегородчатая дівоча пліва. З цих варіантів тільки неперфоровані гимен вимагає хірургічного втручання.

При наявності перегородчастої гімена ніякої симптоматики в більшості випадків немає (рис. 79-13). Особливості будови дівочої пліви виявляються випадково, коли дівчинка не може ввести тампон або коли виявляється неможливим дослідження на дзеркалах.

Лікування полягає в перев`язці перегородки {під місцевою анестезією), що призводить до її некрозу. Звичайно потрібно накладення всього однієї лігатури, особливо якщо ширина мембранозного «містка» не перевищує 1 см. Якщо перегородка ширше 1 см, то накладають дві лігатури - на кожен кінець перегородки, тканина якої між лігатурами січуть.

Клініцист повинен вміти диференціювати перегородчасту дівочу пліву з подвоєнням піхви. Подвоєння набагато частіше поєднується з аномаліями верхніх відділів статевої системи. Отдифференцировать ці два види патології допомагає введення зонда йди катетера через один отвір входу в піхву і виведення його через інший отвір, що виявляється можливим тільки при наявності перегородчастої гімена (див. Рис. 79-13).

При подвоєнні піхви цю маніпуляцію здійснити не можна, оскільки перегородка триває високо до склепіння піхви, іноді перегороджуючи його повністю, але частіше перегородка не досягає склепіння і «половини» піхви в верхніх відділах зливаються в єдине піхву.

Інфекція труби або рудиментарного роги матки. Запалення органів малого таза є складною і важкою патологією гінекологічної сфери. Етіологія цього захворювання, ускладнення і методи лікування постійно знаходяться на шляху переглядів і пошуків. Найбільш серйозне ускладнення - тубооваріальний абсцес, при прориві якого відзначається дуже висока летальність, якщо негайно не розпочато медикаментозне і хірургічне лікування.

Хоча основним компонентом лікування будь-якого абсцесу залишається, як і раніше, його дренування, проте останнім часом, з появою сучасних нових антибіотиків, відзначається тенденція до більш консервативної хірургічної тактики при двосторонніх тубооваріальні абсцесах. На сучасному етапі розвитку гінекології рідко можна виправдати двосторонню сальпінгооваріектомію і гістеректомію, особливо у дівчат, які планують і хочуть мати в майбутньому дітей.

Якщо органи таза, в яких виник абсцес, не видаляють, то вони повинні бути дреновані. При цьому необхідно тривале застосування антибіотиків. Рекомендується також придушення овуляції і функції ендометрію призначенням низькодозового контрацептивних препаратів, що сприяє зниженню бактеріальної інвазії.

Дитячі хірурги стикаються з унікальною можливістю, коли їм доводиться лікувати молодих жінок з тубооваріальний абсцесами, що виникли в результаті скупчення менструальних виділень в рудиментарному розі матки. Ці аномалії мюллерових структур рідко виявляються клінічно до настання пери пубертатного періоду. У багатьох випадках протягом залишається безсимптомним протягом ряду років після початку менструацій.

Деякі з цих дівчаток регулярно менструюють з більш розвиненого роги матки, але в кінці кінців неповноцінне дренування рудиментарного роги незмінно веде до формування абсцесу. У таких випадках перед хірургом постає дилема - видалити орган з абсцесом або дренувати його. У подібній ситуації завжди краще вирішити питання на користь дренування, а не резекції. Після того, як запальний процес в результаті дренування і антибіотикотерапії купейний, слід провести більш ретельне обстеження перш, ніж робити будь-яке хірургічне втручання.

У дітей ці аномалії часто поєднуються з вадами розвитку сечової системи, а також з клоакальних і ректальними аномаліями. Нерідко у таких пацієнтів уже раніше вироблялися втручання на органах черевної порожнини, але аномалії статевих органів не були помічені.

Неоперативне створення неовагіни. Метод Франка, який передбачає створення неовагіни шляхом самоділатаціі, був описаний кілька років тому, але став широко розповсюджуватися лише завдяки популяризації його Інгремом (Ingram), який застосував для цих цілей градуйовані бужи Lucite. Ці бужи використовуються в поєднанні з апаратом-велосипедом.

Суть методу полягає в тому, що дівчинка сідає «верхом» на тверду поверхню, на якій вона може здійснювати рухи, що гойдають. Її навчають знаходити місце неовагіни, вводити туди маленький буж, який утримується на місці спеціальним поясом або трусиками. Дівчинка сідає на вузьке сидіння і нахиляється злегка вперед протягом 15-30 хвилин за один сеанс, за день ця процедура виконується в цілому протягом двох годин. Спочатку застосовується найменший буж, який вводиться на 1-2 см за статеві губи таким чином, щоб він справляв тиск.

Хоча даний метод придатний в основному для пацієнтів, що мають на місці входу в піхву поглиблення або ямку у вигляді сліпо закінчується мішечка, тобто при синдромі несприйнятливості до андрогенів або при синдромі Рокітанского- Кюстера - Хаузера, проте Інгрем з успіхом застосовував його у дівчаток, у яких не було ніякого поглиблення на місці піхви, а також при вагінальному стенозі. Ключ до успіху при використанні цього методу майже цілком лежить в мотивації пацієнтки. В цілому метод застосовується протягом 6 місяців. Ні в однієї з пацієнток Інгрема, яких він спостерігав протягом 6 років, не розвинулася контрактура неовагіни. Недоліком методу є що виникає в рідкісних випадках пролапс піхви.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер