Болить живіт в області тазу у жінок. Причини, пов`язані зі статевими органами

Відео: Чому після сексу болить живіт?

Причини, пов`язані зі статевими органами

патологічні стани

Слід пам`ятати про те, що через особливості ембріонального розвитку і анатомії органів таза багато патологічні стани можуть мати подібні прояви. Остаточний діагноз часто ставиться методом виключення, при цьому застосовуються всі описані вище діагностичні прийоми.

Наявність вагітності передбачається або виключається на підставі анамнезу, даних фізикального дослідження і за результатами проби на наявність вагітності-новоутворення в області тазу виявляють при фізикальному дослідженні і за допомогою ультразвука- гемоперитонеум - за допомогою повторних аналізів крові і кульдоцентеза.

У міру уточнення діагнозу вибирають метод лікування: негайне оперативне втручання, спостереження, антибіотикотерапію або амбулаторне лікування.

ускладнення вагітності

Як видно з табл. 32, болі в області таза можуть викликатися численними ускладненнями вагітності. Деякі з них представляють загрозу для життя, тому завжди важливо визначити наявність вагітності у хворих зі скаргами на болі в області таза. Як зазначено вище, вагітність можна визначити за клінічними проявами, симптомами Гегара і Chadwick, по збільшенню матки, за даними лабораторного дослідження.

Мікроскопічні або пробирочную проби на визначення ЧХГ в сечі не вимагають багато часу і коштів, але в разі негативного результату хворим з гострими болями слід зробити ще й сироваткову пробу.

Позаматкова вагітність

Це порушення залишається до сих ЦОР основною причиною материнської смертності. На жаль, діагностика ранньої або неперервану позаматкової вагітності представляє певні труднощі і правильний діагноз часто вдається поставити лише пбсле неодноразових оглядів і обстежень.

У ведучого гінеколога нашого відділення на шафці для переодягання в оперблоці наклеєний яскравий плакатик «Це - позаматкова, дурень!». Завжди слід пам`ятати про можливість позаматкової вагітності, якщо є скарги на різкі болі в області таза. Класичні симптоми - затримка менструацій, мажуть виділення з піхви і різкий біль в животі, іррадіює в плече, яка завершується шоком - спостерігаються рідко.

Найчастіше хворі скаржаться на нерегулярність місячних з наступною появою мажущейся вагінальних виділень і звертаються до лікаря лише через 6-12 тижнів після останньої «нормальної» менструації. Певну допомогу лікаря може надати наявність в анамнезі відомостей про перенесених запальних захворюваннях в області тазу або про перев`язці маткових труб-приблизно 6-10% позаматкових вагітностей настають після перев`язки труб.

Болі можуть бути гострими або тупими, але на відміну від спастичних болів при спонтанному викидень, які локалізуються по середній лінії, вони односторонні. Гемоперитонеум може викликати перитонеальні симптоми, але на ранніх стадіях позаматкової вагітності пальпація живота виявляє лише незначну місцеву болючість.

Симптом Каллена, часто описуваний в підручниках як ознака позаматкової вагітності, зазвичай з`являється пізніше. При дослідженні тазу деякі зміни, пов`язані з вагітністю, можуть бути відзначені в шийці матки. Як правило, рух шийки болісно. Якщо матка і буває збільшена, то незначно. Приблизно в 40% випадків прощупується збільшення придатків.

Деяку допомогу можуть надати повторні аналізи крові, але найбільш важливу роль грає кульдоцентез, який завжди повинен проводитися при підозрі на позаматкову вагітність. Дуже корисним може виявитися ультразвукове дослідження, особливо, якщо воно поєднується з кількісним визначенням ЧХГ в плазмі.

Ехографія органів таза не є надійним способам виявлення на ранніх стадіях плодового міхура поза маткою, але якщо рівень ЧХГ в плазмі становить 6000 ОД або більше і досвідчений фахівець не зумів виявити внутрішньоматковий плодовий міхур, ймовірність позаматкової вагітності дуже велика.

Повторні кількісні визначення рівня ЧХГ також можуть виявити наявність позаматкової вагітності-якщо рівень ЧХГ на ранній стадії вагітності не подвоюється за 48 год, така вагітність зазвичай є позаматкової. Для встановлення остаточного діагнозу іноді може знадобитися лапароскопія або лапаротомія.

викидень

Приблизно 15% всіх вагітностей закінчується самовільним викиднем. Хворі звертаються до лікаря зазвичай між 6-й і 12-м тижнями вагітності зі скаргою на кровотечу з піхви і переймоподібні болі внизу живота над лобком.

Важливо диференціювати цей стан з позаматкової вагітністю. Велику допомогу в цьому надає встановлення характеру болю. Крім того, кровотеча при викидні зазвичай (хоча й не завжди) більш рясне, ніж масткі виділення, характерні для позаматкової вагітності.

При дослідженні можна виявити збільшену матку і, іноді, розширений зів шийки матки. За допомогою ехографії можна визначити плодовий міхур в матці, але остаточний діагноз ставиться на підставі гістологічного виявлення ворсинок хоріона в виділеннях.

Кількість септичних абортів значно зменшилася з тих пір, як в США були дозволені медичні аборти. Хоча відомості про спроби викликання викидня дуже важливі, молоді жінки часто приховують або навіть заперечують ці спроби.

Діагноз підтверджується наявністю лихоманки, збільшеною, в`ялою, надзвичайно болючою матки і, іноді, розширенням зіву шийки, невеликі розриви на якому говорять про спроби введення будь-якого стороннього тіла.

При септичному викидень часто зустрічається лейкоцитоз із зсувом вліво, а ехографія може виявити в порожнині матки залишки плодової тканини. Слід зауважити, що септичний аборт також необхідно диференціювати від позаматкової вагітності.

Іноді хворий з позаматкової вагітністю роблять вишкрібання порожнини матки, вважаючи, що мають справу з внутрішньоматкової вагітністю, і лише пізніше, коли відбувається переривання позаматкової вагітності, ви бачите баг.

інші ускладнення

Відшарування плаценти і розрив матки зазвичай трапляються на пізніх термінах вагітності. Відшарування плаценти зазвичай спостерігається між 6-м і 9-м місяцями вагітності і викликає маткові болі різної інтенсивності. Кровотечі з піхви може і не бути.

Тахікардія у матері і у плода і підвищена збудливість матки підтверджують діагноз відшарування. У матері можуть спостерігатися різні ступені коагулопатии і в її крові методом кислотної елюції можна виявити плодові клітини. Діагноз в основному клінічний, так як ехографія не в змозі визначити кровотеча під плаценту.

Розрив матки може статися на будь-якому терміні вагітності, частіше в останні 3 міс, і зазвичай він спостерігається у осіб, які перенесли раніше кесарів розтин або міомектомію. Близько 1/3 всіх випадків відбувається без настання пологів і супроводжується генералізованими болями в жівоте- мертвий плід зазвичай знаходиться у верхній частині вільної черевної порожнини.

Розрив в місці перенесеного кесаревого розтину в нижньому сегменті зазвичай менш помітний. В цьому випадку розрив може супроводжуватися незначними скаргами на біль внизу живота. Діагноз в цій ситуації буває більш утруднений і зазвичай ставиться лише під час повторного кесаревого розтину.

Розрив матки, що не має рубців, в розвинених країнах спостерігається рідко. Це трапляється лише при тривалих важких пологах поза стаціонаром або при надмірному використанні таких стимуляторів скорочення матки як окситоцин (питоцина).

інфекції

Запальні захворювання в області тазу (ВЗТ). Частота випадків запальних захворювань в області таза, гострого сальпінгіту, як і інших хвороб, що передаються статевим шляхом, різко зросла в останні роки. Щороку приблизно 250 тис. Хворих отримують лікування з приводу ВЗТ в стаціонарі, і в три рази більше хворих лікуються амбулаторно. Найчастіше страждають молоді жінки, причому найбільше число захворювань у дітей віком із 15 до 25 років.

ВЗТ заслуговують на увагу не тільки внаслідок їх поширеності, але і через численні вельми неприємних ускладнень. Найбільш частим з них є безпліддя, викликане непрохідністю труб. Дослідження великого числа хворих, діагноз ВЗТ у яких підтвердився при лапароскопії, показало, що у 13% з них безпліддя виникло після одноразово перенесеного ВЗТ, у 35% - після дворазово перенесеного ВЗТ і у 70% хворих - після трьох або більше епізодів хвороби.

Не менш важкими можуть бути і інші Ускладнення-ймовірність позаматкової вагітності після перенесеного ВЗТ зростає в 6 разів, у 17% хворих з`являються хронічні болі в області таза, а у 5-10% хворих розвивається тазовий абсцес.

Клінічна діагностика ВЗТ утруднена, це підтверджують Jacobsen і Westrom в своєму класичному дослідженні 1969 г. Вони здійснили послідовне лапароскопічне дослідження 814 хворих з клінічним діагнозом ВЗТ, Лапароскопія підтвердила діагноз лише в 65% випадків, у 23% хворих не виявилося ніяких видимих захворювань і 12% обстежуваних мали іншу причину болю в області тазу - найчастіше апендицит, позаматкову вагітність, кісти яєчників і ендометріоз. Таким чином, не викликає сумнівів, що ВЗТ небезпечні не тільки своїми згубними наслідками, а й можливістю пропустити інші критичні стани, якщо помилково ставиться діагноз ВЗТ.

Правильний діагноз ВЗТ може бути поставлений, якщо поряд з даними ретельно зібраного анамнезу беруться до уваги результати фізикального дослідження, а також ряду клінічних та лабораторних аналізів. Вірогідність захворювання зростає, якщо в анамнезі є дані про появу двосторонньої болю в області тазу і виділень з піхви після завершення менструацій, а також якщо є відомості про безладної статевого життя хворої і лікуванні з приводу гонореї.

Більш того, близько 20% хворих ВЗТ скаржаться на дизурії, це допомагає диференціювати ВЗТ з апендицитом і позаматкової вагітністю. У 40% хворих ВЗТ відзначаються нудота і блювота, у 1/3 хворих спостерігаються патологічні виділення з піхви. Дані фізикального дослідження особливо важливі в постановці діагнозу. У табл. 34 наведені клінічні критерії, які використовуються при діагностиці ВЗТ.

Болі при пальпації живота Болі кричи русі шийки матки Болі при пальпації придатків, а також принаймні один з перерахованих нижче симптомів: Лихоманка (вище 38 ° С) Лейкоцитоз 10х109 / л і більше Тазовий абсцес або запальний інфільтрат, які виявляються при піхвовому дослідженні або при ехографії Внутрішньоклітинні грамнегативні диплококи в мазку слизу Гнійневідокремлюване, отримане при кульдоцентез або лапаротомії

Щоб поставити діагноз ВЗТ, необхідна наявність трьох симптомів:
1) хворобливість живота при пальпації;
2) хворобливість шийки матки при русі;
3) болючість при пальпації придатків.

Болі в животі зазвичай двосторонні і починаються над областю придатків. Хворобливість придатків, яка виявляється при бімануального пальпації, як правило, двостороння. Як зазначено в табл. 34, крім цього, повинен бути присутнім щонайменше ще один з п`яти інших ознак.

При фарбуванні за Грамом мажа слизу у 60% хворих виявляють внутрішньоклітинні грамнегативні диплококи (див. Рис. 19). Наявність лихоманки полегшує постановку діагнозу, але вона спостерігається лише у половини хворих. Лейкоцитоз також відзначається лише у половини хворих з ВЗТ. Позитивний результат посіву слизу на гонорею може виявитися корисним.

Користуючись цими критеріями, можна своєчасно і точно поставити діагноз ВЗТ. Однак, беручи до уваги наслідки ВЗТ і можливість інших захворювань, які можуть залишитися нерозпізнаними, ми настійно рекомендуємо протягом 2-3 діб повторно оглядати кожну хвору, якій ставиться діагноз ВЗТ. За останні 3 роки в відділенні інфекцій тазової області лікарні при клініці Джонса Хопкінса було виявлено понад 50 випадків позаматкової вагітності.

новоутворення

Гостра і підгостра біль в області таза може викликатися поруч пухлинних процесів, які зачіпають придатки.

Кіста яєчника

Кісти яєчника можуть бути як доброякісними, так і злоякісними, і в випадках перекручення ніжки або розриву кісти з виходом вмісту в черевну порожнину виникає гостра симптоматика. Зустрічаються прості або функціональні кісти, що містять фолікулярну рідину або кров, доброякісні дермоідні кісти або кістозні аденоми, а також злоякісні кісти яєчників.

Цілком ймовірно, тип кісти в значній мірі визначається віком хворий, проте незалежно від типу кісти механізм болю не змінюється. Розтягування стінки кісти буває безболісним або майже безболісним, якщо воно не виникає раптово, як, наприклад, при швидкозростаючою кісті жовтого тіла.

Описані випадки, коли у хворих, що знаходяться в менопаузі, які скаржилися лише на те, що вони «одужали», виявлялася кіста розміром з баскетбольний м`яч. Таке повільне розтягування іноді може викликати хронічні ниючі болі, які у таких хворих завжди повинні служити сигналом до негайного фізикальному обстеженню і ехографії. Перекрут ніжки і розрив кісти яєчника супроводжуються розвитком гострих симптомів.

Симптоми перекрута яєчника схожі з симптомами перекрут яєчка. Біль характеризується раптовим початком і високою інтенсивністю. Часто вона буває колікообраз-ної і супроводжується блювотою. При дослідженні виявляють болючу пухлину. При необхідності діагноз підтверджується ехографією. Нерідко гострий перекрут яєчника супроводжується невеликим підвищенням температури і значним лейкоцітозом- такі випадки вимагають негайного хірургічного втручання.

Витікання рідини з кісти яєчника не надто небезпечно, але часто турбує хвору і змушує її звертатися за допомогою до лікаря. Навіть фізіологічний розрив фолікулярної кісти під час овуляції іноді викликає гострий біль, так званий «mittelschmerz».

Розрив інших кіст вимагає більш активного лікування. Так, розрив дермоїдна кісти викликає важкий асептичний перитоніт, а розрив містить велику кількість судин кісти жовтого тіла, особливо при вагітності, може привести до значного гемоперитонеум. І все-таки більшість розривів кіст лікують консервативно, так як через кілька годин після розриву симптоми зазвичай зникають.

Можна припустити розрив і в тих випадках, коли різкий біль виникає в середині циклу, незадовго до настання менструації або під час статевих зносин. Важливим фізичним симптомом є обмежена болючість внизу живота. При дослідженні органів таза можна виявити кістозні, досить болючі придатки і помірну болючість при русі шийки.

Для діагностики можна використовувати і ехографію, за допомогою якої легко виявити кісту яєчника або рідина в прямокишково-матковому поглибленні. Щоб виключити можливість внематотаой вагітності, хворим, які не досягли віку менопаузи, слід визначати зміст ЧХГ в плазмі, але для диференціальної діагностики гемоперитонеума, викликаного розривом кісти жовтого тіла при вагітності, від перервалася позаматкової вагітності необхідне лапароскопія.

лейоміома матки

Лейоміоми або фіброми є часто спостерігаються пухлини міометрія. Зазвичай вони протікають безсимптомно і лише іноді піддаються злоякісному переродженню. Лейоміома може викликати різкі больові відчуття, схожі з болями при розриві кісти, за рахунок гострого центрального некрозу або перекручення.

Такі пухлини, особливо у вагітних, можуть рости настільки швидко, що не встигають досить васкуляризированной. Це веде до надзвичайно болючого розпаду пухлини. Однак після встановлення точного діагнозу можна обмежитися консервативним лікуванням.

У лейоміоми може утворюватися ніжка, схильна до перекруту, про що свідчать безладні рясні кровотечі з піхви. Лейоміоми матки частіше зустрічаються у представниць негроїдної раси, хоча можуть спостерігатися у жінок всіх рас. Дослідження органів таза і черевної порожнини виявляють тверду, неправильної форми збільшену матку з фібромами. Як і інші освіти в області таза, за допомогою ехографії можуть бути виявлені лейоміоми, а також можна запідозрити центральний розпад.

злоякісні новоутворення

Злоякісні пухлини жіночих статевих органів бувають зазвичай безболісними. Зростаюча карцинома яєчника може викликати почуття тривалого дискомфорту, а пухлинний асцит може супроводжуватися відчуттям важкості і неприємними відчуттями в животі.

На пізніх стадіях розвитку рак шийки матки може викликати хронічні болі в нижній частині спини, так як захоплює матково-крижові зв`язки. На жаль, на ранніх стадіях більшість злоякісних пухлин жіночих статевих органів протікає безсимптомно.

Захворювання неопухолевого походження

Ендометріоз. Гормонально залежна тканину ендометрію може з`явитися в будь-якому місці черевної порожнини, але найчастіше вона зустрічається в органах таза. Ендометріоз - поширена причина дисменореї, і може супроводжуватися викиднями, безпліддям і освітою тазових спайок. Під час кожної менструації позаматкові ендометріальні освіти кровоточать, викликаючи роздратування очеревини і, внаслідок цього, болі.

При ендометріозних ураженнях яєчника часто розвиваються так звані «ендометріоми» за рахунок скупчення крові в порожнині кісти. Ендометріоз може бути причиною хронічної дисменореї, різкі болі при цьому стані викликаються розривом або перекрутив ендометріоми. Зазвичай болю з`являються за кілька днів до настання менструації і бувають найбільш інтенсивними в перший день циклу.

Іноді перед менструацією відзначаються бурі вагінальні виділення. При фізикальному дослідженні уздовж матково-крижових зв`язок виявляються вузлові ендометріозних імплантати або хвороблива кістозна пухлина - ендометріоми яєчника, але нерідко таке обстеження нічого не дає. Біль при ендометріозі не пов`язана з поширеністю уражень.

Нерідко одиночне поразки дає яскраву симптоматику, в той час як поширений ендометріоз може протікати безсимптомно. При підозрі на ендометріоз слід зробити лапароскопію для підтвердження діагнозу перед початком лікування.

аденоміоз

Аденомиозом називається наявність тканини ендометрія в міометрії. Це захворювання зазвичай спостерігається у жінок старше 30 років, супроводжується тривалими затяжними менструаціями і прогресуючої дисменореей. При дослідженні тазових органів, особливо під час менструації, часто виявляють збільшену, кілька хворобливу, пухку матку. Однак остаточний діагноз вдається поставити тільки гістологічно після гістеректомії.

фізіологічні стану

Болі в області тазу, особливо у молодих жінок, можуть викликатися деякими фізіологічними причинами.

Mittelschmerz. Біль при овуляції, або так званий mittelschmerz, вже описувалася. Приблизно одна з п`яти жінок відчуває болю при овуляції, і зустрічаються випадки видалення нормального апендикса у жінок в період овуляції.

Дисменорея. Первинна дисменорея часто зустрічається у дівчат в період статевого дозрівання в міру того, як з`являються овуляції. Що стосується вторинної дисменореї болю зазвичай з`являються за кілька днів до настання менструації і бувають найбільш сильними в перші 2 дні циклу.

Нерідко болі у дівчат-підлітків настільки виражені, що порушують працездатність. Ендометріоз зазвичай зустрічається у жінок старше 20 років, але відзначається і в більш молодому віці. Щоб визначити природу дисменореї, часто доводиться вдаватися до лапароскопії.