Перша допомога при ускладненнях в ранні терміни вагітності

Для того щоб чітко встановити можливість вагітності у жінок з тазовими болями і (або) кровотечею, необхідно зібрати короткий, але точний гінекологічний анамнез (що включає відомості про менструації), що містить цю інформацію.

Термін останньої менструації (СПМ). Слід з`ясувати не тільки СПМ, але і тривалість двох-трьох останніх інтервалів між "нормальними" менструаціями. У будь-який регулярно менструюють жінки, у якої СПМ на момент даного обстеження становить більше 4 тижнів, досить імовірно наявність вагітності. Після повідомлення дати СПМ пацієнткою лікар повинен визначити, чи є цей термін дійсно нормальним.

Якщо мова йде про норму, то остання менструація матиме ті ж характеристики тривалості кровотечі, його обсягу та симптомів, як і кілька попередніх. Обсяг менструальної кровотечі найкраще визначається за кількістю прокладок, використовуваних протягом дня. Просочена кров`ю прокладка містить 20-30 мл крові. Якщо СПМ визначений як нормальний і у пацієнтки пройшло менше 4 тижнів після цієї дати, то можливість ускладнення вагітності є маловірогідною, оскільки мимовільний викидень і позаматкова вагітність не проявляються клінічно до першого терміну відсутньої менструації.

Якщо СПМ нормальний і становить більше 4 тижнів до початку захворювання (або ускладнення), то наявність аменореї і, отже, вагітності передбачається до тих пір, поки не буде доведено протилежне. Інтервал аменореї (незалежно від його тривалості), за яким слід аномальне маткова кровотеча або тазовий біль, повинен розглядатися як ускладнення вагітності. Аналогічно цьому, якщо встановлений СПМ був більш непостійним і коротким, то також слід розглянути можливу наявність вагітності, так як у багатьох жінок після імплантації бластоциста скоріше матиме місце така аномальна менструація, ніж її "відсутність".

Отримання інформації про попередньої вагітності (особливо позаматкової) має важливе значення, так як в разі позитивної відповіді пацієнтки можливо наступне:

Ризик повторного викидня і позаматкової вагітності становить не менше 15 і 12% відповідно-зазвичай повторні епізоди клінічно аналогічні попереднім.

Анамнез повинен підтвердити одноразовий або багаторазовий статевий контакт з часу останньої менструації. Заперечення статевої активності слід сприймати зі скептицизмом, якщо всі інші анамнестичні та клінічні дані можна порівняти з такими при вагітності.

Хоча застосування контрацептивних засобів і методів зводить можливість вагітності до мінімуму, воно не дозволяє повністю виключити її. При будь-якому протизачатковому методі, включаючи перев`язку труб і вазектомію, відзначається певна частота неефективності: від менш 1% - при застосуванні пероральних контрацептивів і перев`язки до 30-40% - при таких методах, як температурний, переривання коїтусу і спринцювання після статевого акту. Тому важливо визначити, поєднувалася чи статева активність з використанням ефективних і надійних засобів і способів попередження вагітності.

Зазвичай вони з`являються незабаром після першої непрішедшей менструаціі- набухання і болючість молочних залоз, поліурія, швидка стомлюваність, а іноді і нудота або блювота при наявності відповідних анамнестичних даних (терміни менструації і ін.) Повинні викликати підозру на вагітність. Іноді у вагітних жінок такі ознаки і симптоми відсутні.

Після швидкого встановлення можливості вагітності за допомогою анамнестичних даних необхідна оцінка життєво важливих ознак, включаючи кров`яний тиск, виміряний в положенні сидячи і стоячи, для визначення наявності гіповолемії. Якщо є ортостатические ознаки, то слід почати інфузію кристаллоидного розчину і зробити аналіз крові для визначення її групи і сумісності. Вагінальне дослідження і тест на вагітність підтверджують діагноз.

Використання існуючих в даний час якісних і кількісних тестів на вагітність залежить від їх здатності визначення в сироватці крові або сечі хоріонічного гонадотропіну (ХГ), глікопротеїнового гормону, що продукується при вагітності трофобласта (плацента). Успіхи імунохімії, радіоімунного аналізу і технології визначення моноклональних антитіл в останнє десятиліття уможливили виявлення ХГ через 2-3 дня після імплантації бластоцита в ендометрій матки.

Отже, тепер стала можливою швидка лабораторна діагностика вагітності, яка проводиться (якщо це необхідно) до першої невдалої менструації і, звичайно, в межах перших кількох днів після неї. Якісний радіоімунний аналіз сироватки, специфічний для фрагмента бета-ХГ, може визначити вміст бета-ХГ в 1 мл навіть в кількості менше 10 Міє протягом 30-60 хв, в той час як кількісна оцінка за допомогою такого тесту вимагає 3 ч, при цьому визначається 2,5 Міє р-ХГ в 1 мл сироватки.

Визначення 50 Міє в 1 мл протягом 20 хв можливо за допомогою сучасних імуноферментних тестів. При нормальній вагітності рівень бета-ХГ зростає вдвічі приблизно кожні 2 дні протягом перших 6-8 тижнів. Тому отримання абсолютних значень ХГ при серійних визначеннях також доцільно при контролі та прогнозуванні стану вагітності в ранні терміни. Період напіврозпаду ХГ в сироватці після аборту, позаматкової вагітності або своєчасних пологів становить також близько 2 діб.

З цілого ряду ранніх ускладнень вагітності найбільш жизнеугрожающим є позаматкова вагітність. У 95% випадків вона виникає в маткових трубах і рідко зустрічається в яєчниках, шийці матки, парієтальноїочеревині таза або в будь-якому іншому місці черевної порожнини. За останнє десятиліття частота трубної позаматкової вагітності потроїлася і складає приблизно 1,5% всіх вагітностей. В даний час розрив при позаматкової вагітності спричиняє загибель матері в 13% випадків і є провідною причиною смерті в I триместрі.

Хоча позаматкова вагітність може мати місце і в нормальних маткових трубах, до її розвитку привертають запальні захворювання органів таза, раніше існувала позаматкова вагітність, попередні хірургічні операції на органах таза (особливо реконструктивна операція на трубах), перев`язка маткових труб, штучне переривання вагітності і використання внутрішньоматкової протизаплідний спіралі.

У більшості випадків трубна позаматкова вагітність проявляється між 5-й і 8-м тижнем після СПМ. Отже, анамнестичні дані зазвичай включають короткий період аменореї (80% пацієнток), подальшу біль (95%) і аномальне кровотеча (75%).

Тазовий біль, пов`язана з трубної вагітністю, спочатку зазвичай буває локалізованої і односторонньої і має тимчасовий і спазматичний характер, обумовлений розтягуванням труби і мінімальним кровотечею в місці імплантації. Біль зазвичай передує кровотечі на відміну від мимовільного викидня, при якому часто спостерігається зворотна ситуація. При подальшому зростанні яйця і плода відбувається розрив труби або викидень через її ворсинчастий кінець- в обох випадках може виникнути сильна однобічний біль. На час обстеження пацієнтки в ОНП біль зазвичай дифузно поширюється на весь низ живота і таза, що робить її джерело не відрізнятись від такого при іншої етіології болю. Локалізація болю з самого початку повинна бути визначена, що буде сприяти правильній діагностиці.

Аномальне кровотеча, пов`язане з позаматкової вагітністю, виникає зазвичай після розриву (або викидня) труби в місці імплантації яйця. Децидуальної тканина і матковий ендометрій, стимульовані гормонами і підтримувані ХГ з інтактних трофобластов труби і прогестероном з жовтого тіла в яєчнику, втрачають (внаслідок розриву труби) їх ендокринну підтримку і залишають порожнину матки. Хоча убоге нерегулярне виділення діцідуальной тканини може з`явитися і до розриву труби, в більшості випадків кровотеча виникає пізніше. Обсяг кровотечі зазвичай буває мінімальним (на відміну від кровотечі, пов`язаного з викиднем при внутрішньоматкової вагітності) і може супроводжуватися проходженням децидуального зліпка, який у всіх випадках повинен досліджуватися гістологічно.

Дані абдомінального дослідження у пацієнток з позаматковою вагітністю можуть бути абсолютно нормальними, хоча при розвитку розриву труби або викидня зазвичай визначається одностороння болючість в нижньому квадранті живота. У разі явного розриву і гемоперитонеума відзначаються розтягнення черевної стінки, сильний біль при глибокій пальпації і болючість у всій нижній половині живота. Представляють великий інтерес скарги на біль в плечі (внаслідок подразнення діафрагми) при обстеженні пацієнтки в положенні лежачи, так як це чітко свідчить про наявність значного гемоперитонеума.

Результати вагінального дослідження вельми варіабельні і часто неспецифічні. Огляд піхви і шийки матки може виявити мінімальні червонувато-коричневі виділення в результаті слущивания децидуальної оболонки, але часто ці відділи є цілком нормальними. Виключно інтенсивне маткова кровотеча з проходженням тканини через шийку матки з більшою ймовірністю спостерігається при мимовільному викидні.

У більшості пацієнток з позаматковою вагітністю матка має нормальні розміри-якщо ж вона збільшена, то зазвичай в значно меншому ступені, ніж це можна очікувати при даному терміні вагітності. Одностороння хворобливість придатків матки при вагінальному дослідженні є найбільш часто відзначається ознакою, і в тих випадках, коли він поєднується з виявленням новоутворення, позаматкова вагітність вельми вірогідна. Пальпована маса в області придатків може представляти жовте тіло при внутрішньоматкової вагітності, особливо якщо розміри матки в більшій мірі відповідають терміну вагітності.

У разі значного внутрішньочеревної кровотечі може визначатися болючість при зміщенні шийки матки, а також наповнення сліпого мішка або випинання. Однак незалежно від наявності або відсутності таких даних у всіх пацієнток з підозрою на позаматкову вагітність необхідно виконати пункцію заднього склепіння. Виявлення при цьому згорнулася або свіжої крові у пацієнток з позитивним тестом на вагітність і клінічними ознаками, які передбачають позаматкову вагітність, означає нагальну необхідність хірургічного втручання (лапароскопія або лапаротомія).

Негативний результат пункції заднього склепіння (хоча він виключає гемоперитонеум) не дозволяє відкинути можливість позаматкової вагітності. У такій ситуації необхідно більше довіряти лабораторним дослідженням.

Хоча попередній діагноз позаматкової вагітності або будь-яких ускладнень, пов`язаних з вагітністю, може бути поставлений на підставі клінічних і анамнестичних даних, слід завжди вдаватися до лабораторного підтвердження вагітності, якщо тільки стан пацієнтки не є надто нестабільним і не вимагає негайного хірургічного втручання.

Позитивний результат тесту на вагітність (незалежно від визначення абсолютного значення лХГ) підтверджує діагноз вагітності з локалізацією всередині матки або поза нею.

Подальші спроби визначення локалізації вагітності можуть бути зроблені за допомогою ультразвукового дослідження таза в режимі реального часу, результати якого значною мірою залежать від гестаційного віку. Ультрасонографія в реальному режимі часу з використанням абдомінального датчика, як правило, може виявити внутрішньоматковий гестаційний мішок на 5-му тижні вагітності, мішок з ембріональним (або плодовим) полюсом - на 6-му тижні, а ембріональну масу з скорочується серцем - на 7 му тижні. При трубної ектопічної вагітності (навіть без розриву труби) нечасто вдається отримати настільки точні дані за допомогою такого дослідження.

Отже, поставлений за допомогою ультразвуку діагноз трубної позаматкової вагітності є попередніми, а не абсолютно підтвердженим (т. Е. Шляхом виключення наявності внутрішньоматкової вагітності). Отримання остаточного і точного діагнозу може бути забезпечено лапароскопией.

Коли доводиться стикатися з пацієнткою, що пред`являє скарги на біль в животі і має вагінальна кровотеча, то першим діагнозом є позаматкова вагітність. Наступними заходами є детальний збір гінекологічного анамнезу, з`ясування термінів і характеру менструацій, повне дослідження живота і органів таза і тестування на вагітність. Встановлюється внутрішньовенна лінія для введення 5% глюкози в лактату Рінгера або ізотонічного розчину хлориду натрію, заповнюється об`єм циркулюючої рідини з метою корекції ортостатичних порушень і проводиться аналіз крові (визначення її групи і перехресної сумісності), для чого слід отримати 2-6 одиниць. Необхідна термінова консультація гінеколога.

Найбільш частим ускладненням вагітності в ранні терміни є самовільний викидень, що спостерігається в 15% випадків. Викидень може стати причиною аномального маткової кровотечі, що приводить до гострої анемії і гіпотензії. Існує ряд передбачуваних причин викиднів, але в більшості випадків це ускладнення обумовлено генетичними дефектами в ранній період розвитку ембріона, аномаліями матки і ендокринної недостатністю яєчників. Повторні викидні спостерігаються у 5% жінок, які зазвичай дуже точно діагностують ускладнення власної вагітності на підставі минулого анамнезу.

У клінічних проявах позаматкової вагітності і спонтанного викидня існує ряд відмінності. Викидень в більшості випадків спостерігається також до 8-го тижня вагітності, але на відміну від позаматкової вагітності він нерідко виникає в період між 8-й і 13-м тижнем. У пацієнтки з потенційним викиднем спочатку відзначаються мінімальні (минущі або постійні) виділення, прогресуючі до дуже важкого кровотечі з виходом кров`яних згустків і гестаційної тканини.

Біль, пов`язана з абортивною процесом, зазвичай з`являється після кровотечі і має характерну локалізацію по середній лінії і спазматичні природу на противагу гострої і сильного болю з односторонньою локалізацією, яка спостерігається при позаматкової вагітності або розриві кісти яєчника.

Дослідження живота у пацієнтки з викиднем зазвичай нічим не прімечательно- при глибокої пальпації можливе виявлення хворобливості по середній лінії над пупком. При піхвовому дослідженні у пацієнтки з загрозливим викиднем виявляються закритий зів шийки матки і невелика кровотеча. Однак у жінок з активно прогресуючим викиднем кровотеча буває профузним і супроводжується виділенням згустків крові і продуктів плодового яйця через явно розширене отвір шийки матки. Матка звичайно збільшена в розмірах відповідно до терміну вагітності, незважаючи на відходження значної кількості некротичних мас.

У випадках повного аборту незабаром після відходження всієї тканини матки може зменшитися і ущільнитися. При дослідженні придатків аномалії малоймовірні, хоча часто відзначаються деяка хворобливість і пальпаторная наповненість на стороні жовтого тіла вагітності.

При повній абортивної ситуації правильний діагноз поставити неважко. Але на більш ранніх стадіях остаточний діагноз може бути досить важким, так як викидень легко сплутати з позаматкової вагітністю. Ультразвукове дослідження допомагає виключити позаматкову вагітність, особливо якщо визначається внутрішньоматковий гестаційний мішок, і може навіть передбачити викидень, якщо відсутні серцеві тони плода або спостерігаються нерівні обриси мішка. Однак слід пам`ятати і про поодинокі випадки подвійний внутрішньоматкової і позаматкової вагітності.

Коли немає впевненості у внутрішньоматкової вагітності, слід уникати інструментальних маніпуляцій в порожнині матки до тих пір, поки не буде поставлений точний діагноз. У більшості жінок з кровотечею в ранні терміни вагітності її результат буває нормальним. Якщо поставлений діагноз загрозливого викидня, то пацієнтку можуть відправити додому для продовження вичікувальної лікування і ретельного спостереження (акушером). При цьому жінку інструктують щодо дотримання постільного режиму, утримання від статевих контактів і відмови від використання тампонів.

Пацієнтку слід попередити про необхідність повернення в ОНП в разі виникнення кровотечі або інтенсифікації спазматических скорочень матки, при розвитку симптомів ортостатичний колапс, підвищення температури або появі ознобу. При неповному аборті потрібне негайне видалення вмісту порожнини матки, щоб попередити рясна кровотеча і виникнення ендометриту після викидня. Іноді пацієнтку доставляють з масивним вагінальним кровотечею, коли плодова тканина знаходиться в шеечном каналі. Цю тканину слід обережно витягти, і кровотеча зменшиться.

Будь-яка тканина, що вийшла спонтанно або отримана під час розширення шийки матки і кюретаж, повинна досліджуватися гістологічно для підтвердження наявності нормальної трофобластной тканини, ворсинок хоріона або плодової тканини і, отже, виключення позаматкової вагітності або вагітності з міхурово занесенням.

Ендометрит після спонтанного аборту виникає нечасто, навіть у випадках інструментальних маніпуляцій в матці з розширенням шийки і кюретажем. Його поява після штучного аборту більш ймовірно, особливо якщо для стимуляції аборту використовуються нестерильні катетери або інші сторонні предмети.

Частина, що залишилася тканину плодового яйця після самовільного або штучного аборту може стати осередком інфекції, зазвичай полимикробной по своїй етіології. Виникає після аборту ендометрит зазвичай супроводжується постійним кровотечею, болями, лихоманкою, нудотою і загальним нездужанням. При обстеженні виявляються гнійні геморагічні виділення з шийного каналу в поєднанні з ущільненої, болючою і збільшеною маткою.

Якщо в запальний процес втягуються міометрій, параметрий або маткові труби, то може визначатися і значна болючість придатків матки. У важких випадках з перфорацією матки хворобливе і запалене утворення, що нагадує абсцес, пальпується в області придатків або сліпого мішка. Пацієнтки з постабортивного ендометритом потребують госпіталізації та інтенсивної парентеральної антибіотикотерапії і, можливо, в повторному розширенні шийки матки з кюретажем з метою запобігання формуванню абсцесу і розвитку септичного тазового тромбофлебіту.

Жовте тіло вагітності зазвичай продовжує існувати до тих пір, поки є вагітність, і часто пальпується як невелике (3-4 см) освіту в області придатків матки. Розрив кісти жовтого тіла або крововилив в жовте тіло може статися в ранні терміни вагітності і викликати клінічну картину, неможливо відрізнити від спостережуваної при позаматкової вагітності. Ультразвукове дослідження, яке підтверджує внутрішньоматкову вагітність, дозволяє чітко розрізнити ці два стани.

Однак більш частим, ніж розрив жовтого тіла вагітності, є розрив жовтого тіла, що зберігається в менструальний період. У нормі жовте тіло овуляционний циклу підлягає спонтанному лютеолизе протягом 2 тижнів після овуляції. В результаті зменшується вміст естрогену і прогестерону в крові, що ініціює відторгнення ендометрія, яке досягає кульмінації під час менструації.

За не цілком ясним причин жовте тіло може зберігатися протягом більше 2 тижнів і продовжує підтримувати зростання ендометрія після терміну очікуваної менструації. В такому випадку аменорея у пацієнтки зазвичай має місце ще протягом 1-3 тижнів, після чого відбувається лізис жовтого тіла з подальшим значним менструальним кровотечею. Якщо жовте тіло зберігається і відбувається розрив кісти, то клінічна картина дуже нагадує таку при позаматкової вагітності або мимовільному викидні. Для диференціального діагнозу потрібні визначення хоріонічного гонадотропіну і ультразвукове дослідження.

Гострий розрив кісти жовтого тіла з подальшим гемоперитонеум (при наявності вагітності або без неї) зазвичай вимагає хірургічного втручання - овариальной цистектомії. У підозрілих випадках лікування в амбулаторних умовах протипоказано, але можлива вичікувальна тактика при лікуванні в стаціонарі, якщо, на думку консультанта-гінеколога, клінічна картина дозволяє обмежитися тільки пильним наглядом.

Обмеження вагітної матки - це нечасто зустрічається ускладнення в кінці I триместру вагітності, але воно може супроводжуватися тазовими болями і іншими ознаками і симптомами загрозливого викидня. Обмеження спостерігається тільки у пацієнток, у яких матка знаходиться в положенні ретроверсія і ретрофлексии, що може бути варіантом анатомічної норми, результатом ендометріозу або спайок.

У нормі матка виходить з таза внаслідок її збільшення при вагітності і, починаючи з 12-13-го тижня вагітності, надійно обмежена стінками таза. Однак якщо антеверсія такої матки не відбувається в процесі її розширення, то матка виявляється укладеної в кістковому каркасі таза. Клінічно пацієнтка відзначає постійно зростаюче тазове і ректальне тиск і в зв`язку з цим помітне зміщення шийки матки кпереди, в положення за симфизом лонних кісток. Може також відзначатися затримка сечовипускання. Діагноз легко ставиться при визначенні зміщення шийки і неможливості мобілізації матки при комбінованому піхвової-абдомінальному дослідженні.

Лікування такого ускладнення має проводитися досить швидко і мати на меті усунення затримки сечовипускання і попередження самовільного викидня. Ухвалення пацієнткою положення, коли коліна притиснуті до грудей, може спонтанно (або за допомогою відповідного тиску через пряму кишку) усунути дане ускладнення. Якщо необхідно, репозиціювання може бути проведено при загальній або регіонарної анестезії.

Дж. Р. Мьюзіч

Поділитися в соц мережах: