Перша медична допомога при гострому апендициті

У 40% випадків спостерігається обструкція просвіту відростка, зазвичай фекальними масами. До іншим причин факторів обструкції відносяться збільшення лімфатичних вузлів, застій барію, круглі черв`яки, пухлини і гранулематозное запалення внаслідок хвороби Крона. Найбільш частою пухлиною є карциноїдної пухлина. У літніх хворих описані випадки аденокарциноми апендикса. На думку одного з авторів, наявність карциноми слід припускати у всіх хворих старше 55 років з симптомами гострого апендициту протягом 2 днів. Секреція слизу може привести до прогресивної обструкції, венозного стазу, порушення кровотоку і бактеріальної проліферації.

Хоча явища гострого апендициту можуть зникнути в результаті внутрішньовенного введення антибіотиків, більш вірогідний розвиток гангрени, а також перфорація і освітаабсцесу. Ускладнення абсцесу включають септицемию і освіту фістул між апендиксом і тонкої або товстою кишкою або сечовим міхуром.

Незважаючи на застосування антибіотиків і активної плазмозамещаюшей терапії перфорація з наступним утворенням абсцесу і раніше спостерігається дуже часто. Поліпшення прогнозу пов`язують з ранньою діагностикою, швидкої передопераційної підготовкою і своєчасним оперативним втручанням.

Класична картина апендициту включає наступне:

Біль може віддавати в тестікули або фланки живота, особливо при ретроцервікального розташуванні відростка. Така картина спостерігається приблизно у 60% пацієнтів. Як правило, симптоми присутні менше одного дня, однак у дуже молодих і наймолодших вони можуть зберігатися значно довше. У хворих старше 40 років симптоматика апендициту з перфорацією триває довше, ніж без перфорації. Збільшення часу з моменту надходження хворого до операції відзначається у літніх і частіше асоціюється з перфорацією.

Анорексія є настільки частим симптомом апендициту, що її відсутність робить діагноз спірним. Симптоми у 53 хворих старше 40 років з доведеним апендицитом перераховані в табл. 1. В іншому дослідженні оцінювалася прогностична значимість ознак, симптомів і лабораторних змін у 305 хворих з апендицитом (табл. 2).

У ряді випадків у процесі обстеження пацієнта болюча область визначається безпосередньо над апендиксом. Ретельний опитування виявляє, що біль спочатку мала більш центральну локалізацію. Хоча лівобічний апендицит надзвичайно рідкісний, він може спостерігатися при situs inversus viscerum, мальротация кишечника, рухомий сліпій кишці або при дуже довгому апендиксі, що перетинає серединну лінію.

Алергія відомості про тривалий період чергування проносів і запору можуть вказувати на наявність у хворого дівертікулеза- в такому випадку дане загострення дійсно може представляти епізод гострого дивертикулита. Регіонарний ентерит, звичайно, може проявлятися точно так же, як гострий апендицит.

У жінок повний гінекологічний анамнез обов`язковий. Ряд гінекологічних ускладнень може мати прояви, аналогічні гострого апендициту, тому їх диференціація досить скрутна. Диференціальний діагноз включає тубооваріальний абсцес, гострий сальпінгіт, розрив кісти жовтого тіла і ектопічну вагітність. На думку Lewis та співавт., Розвиток болів в перші 7 днів менструації свідчить про запальний процес в малому тазі, тоді як їх виникнення через 8 днів або пізніше передбачає наявність апендициту.

Слід також отримати урологічний анамнез, так як симптоми ниркової коліки, пієлонефриту і циститу можуть маскувати гострий апендицит. У ряді випадків, коли запалений апендикс перетинає сечовід, клінічна картина стає ще більш невизначеною, оскільки в зразках сечі у таких хворих виявляються еритроцити, лейкоцити і навіть бактерії.

Підвищення температури зазвичай невелика (37,7-38,3 ° С), якщо тільки відсутня локалізований або дифузний перитоніт. Лихоманка спостерігається менш ніж у 50% хворих з відбитої болем. У великому дослідженні у дітей середня температура при апендициті склала 38,2 ° С. Підйом температури, мабуть, не корелює з наявністю або відсутністю перфорації.

Біль у правому нижньому квадранті живота найчастіше присутня при неперфоровану апендициті або у випадках локалізованого перитоніту. Однак хворобливість в цій області може також спостерігатися при сальпингите, мезентеріческом Аден, гастроентериті або навіть при неспецифічних абдомінальних болях. Подальший розвиток дифузійної хворобливості свідчить про виникнення перфорації і наявності генералізованого перитоніту.

Виникнення болю в правому нижньому квадранті (там, де воно визначається) чітко свідчить про гострий апендицит. Однак якщо її немає, діагноз не відкидається. У дослідженні Lewis та співавт. аналогічна хворобливість спостерігалася у 48% хворих без гострого апендициту. Специфічний діагноз у цих хворих не було поставлене, проте в більшості випадків відзначені запальні захворювання органів малого таза.

При тривалому існуванні гострого апендициту можливий розвиток непрохідності. У таких випадках перистальтика кишечника знижена або відсутня. Однак оцінка перистальтики кишечника мало сприяє діагностиці апендициту, за винятком випадків виявлення обструктивного ураження.

Ректальне дослідження повинне проводитися у всіх хворих, а у жінок, крім того, дослідження органів малого таза. При ретроцекально або тазової локалізації апендикса пальпація живота може бути безболісною. Хворобливість у відповідній області приректальному або гінекологічному дослідженні сприяє встановленню діагнозу, хоча вона не патогномонична для гострого апендициту. Lewis та співавт. відзначили ректальну хворобливість у 45-60% хворих незалежно від діагнозу. На наявність абсцесу в малому тазі вказує пальпируемое освіту при ректальному або гінекологічному дослідженні.

Хвороблива шийка матки - класичний симптом при наявності запального процесу в малому тазі - може спостерігатися при гострому апендициті при його тісному приляганні до сечоводу, яєчників або трубах.

Як правило, визначається лейкоцитоз з максимальним збільшенням числа лейкоцитів при перфорації (близько 18 000). Лейкоцитоз сам по собі не патогномоничен для діагнозу апендициту. У більшості хворих відзначається зрушення формули вліво навіть при невисокому числі лейкоцитів.

Обов`язковий аналіз сечі, оскільки у хворих з інфекцією сечовивідних шляхів (особливо з пієлонефритом) може спостерігатися клінічна картина, аналогічна гострого апендициту, в тому числі хворобливість внизу живота. При перетині відростком сечоводу пиурия і гематурія можуть спостерігатися і за відсутності інфекції, тому лабораторні дані слід оцінювати з урахуванням клінічної картини.

Рентгенограми органів черевної порожнини і грудної клітки, хоча вони часто проводяться, мало сприяють встановленню діагноза- вони більш корисні у виявленні захворювань, що симулюють гострий апендицит. Рентгеноскопія дозволяє виключити обструкцію тонкої кишки або наявність каменів в сечовивідних шляхах. Неспецифічні знахідки при гострому апендициті включають таке: роздуті петлі кишечника в правому нижньому квадранте- розмиття тіні правої сідниці, особливо при перфораціі- сколіоз з вигином вправо повітря в апендиксі або бульбашки газу в правому нижньому квадранте- скупчення рідини між товстою кишкою і фланками живота . Кальцифікація апендикса виявляється у 50% дітей і 10% дорослих з гострим апендицитом.

При спірному діагнозі необхідно дослідження з заповненням аппендикулярного відростка барієм. Незаповнений апендикс імовірно вказує на наявність гострого апендициту, проте можливі й винятки, оскільки не у всіх випадках апендицит супроводжується обструкцією його просвіту. Перфорація може привести до спорожнення просвіту і ретроградного заповнення відростка. Іноді спостерігається часткове заповнення гангренозний отростка- часткове заповнення дуже довгого запаленого відростка може розцінюватися як нормальна рентгенологічна картина.

Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини корисно в якості додаткового методу диференціальної діагностікі- воно дозволяє виявити новоутворення в правому нижньому квадранті або в малому тазі. Воно доцільно також у жінок, бо дає змогу відрізнити апендицит від тубооваріального абсцесу або ектопічної вагітності.

Гострий апендицит у вагітних важкий для діагностики. У міру розвитку вагітності відросток відсувається вище і латеральніше. Отже, зони максимальної хворобливості, як і область найбільшого болю, зсуваються з правого нижнього квадранта в більш субкостальная (праворуч) позицію. Вони можуть залучати всю праву половину живота. Напруга живота може бути мінімальним або відсутній. Gomez зазначає, що 88% його пацієнток мали відповідну симптоматику менше доби. Найбільш часто спостерігалися нудота, блювота і анорексія. У більшості пацієнток визначалася болючість в правому нижньому квадранті.

Хоча в цьому дослідженні немає даних про смертність плода, за іншими повідомленнями, вона становить 8% - при наявності перитоніту смертність сягає 30%. Гострий апендицит найчастіше виникає у II триместрі вагітності. Вагітність не є протипоказанням для операції.

У тих випадках, коли при обстеженні виявляється незмінений аппендикулярний відросток, найбільш частими діагнозами можуть бути мезаденит, гастроентерит, неспецифічні біль у животі або гостре гінекологічне ускладнення. У дослідженні Lewis помилковий діагноз в подібній ситуації був поставлений у 1/3 жінок і 2/3 чоловіків. Розвиток захворювання вказувало на гострий апендицит, проте при пальпації болючість не була достатньо чітко локалізована в правому нижньому квадранті і її відновлення спостерігалося не часто.

Дуже часто не діагностується запальне захворювання органів малого таза. Тривалість симптоматики в цьому випадку зазвичай більше, ніж при гострому апендициті, нудота і блювота спостерігаються рідко, а анорексія часто відсутня. Клінічні ознаки і лабораторні дані зазвичай малоінформативні для диференціальної діагностики, якщо відсутня болючість в нижніх квадрантах з обох сторін і (або) болючість при зміщенні шийки матки.

У США основним методом лікування гострого апендициту є операція. Хворому з підозрою на гострий апендицит не слід давати нічого per os. Для корекції наявних дефіцитів здійснюється внутрішньовенне введення рідин. Обов`язково введення зонда. Антибіотики показані в разі підозри на перфорацію, проте вони призначаються тільки після передопераційної підготовки хворого. За наявними даними, частота ранової інфекції, інтраабдомінальних абсцесів і перфорації при профілактичному застосуванні антибіотиків не знижується. Будь-яка відстрочка операції підвищує ризик виникнення перфорації, а також захворюваність і смертність.

Р. Л. Кроум

Поділитися в соц мережах: