Доброякісна гінекологія. Сексуальне насильство / травма геніталій

Відео: У 30 років жінка важить майже 268 кілограмів - Я Соромля свого тела - 12.03.15

Сексуальне насильство / травма геніталій. Лікування будь-якої дитячої гінекологічної патології не викликає, м`яко кажучи, приємних відчуттів у пацієнтів. Але особливо неприємні для них будь-які маніпуляції і навіть простий огляд у випадках гострого пошкодження геніталій. Якщо дитина здорова в усіх інших відносинах, то клініцист повинен поставити перед собою наступні цілі: з`ясувати протяжність рани, які не посилюючи травму- вирішити, чи можливо консервативне, нехірургічне лікування-визначити, чи відповідають виявлені зміни механізму (анамнестичні) травми.

У більшості випадків падіння на будь-які предмети рана, як правило, асиметрична і не проходить через гимен. Серединні рани, особливо якщо вони проходять через дівочу пліву, вельми небезпечні в плані можливості проникнення в органи, розташовані над піхвою, оскільки вагінальний канал є найбільш слабким місцем тазового дна.

Серединні симетричні рани, що проходять через гимен, найчастіше виникають в результаті сексуального насильства (рис. 79-7). Хоча малята іноді дійсно (в окремих випадках) можуть впасти на будь-яку щодо гостру ручку (мітли і т. Д.), Проте у всіх випадках рана, піхву і черевна порожнина (якщо поранення проникаюче) повинні бути промиті зі взяттям вмісту для судово -медичну дослідження на наявність сперми.

Якщо під час первинного огляду стан постраждалої стабільно, то початкове лікування полягає в накладенні пов`язки, що давить і прикладанні міхура з льодом до промежини, при цьому дитину укладають в горизонтальне положення. Рану необхідно ретельно і часто оглядати на предмет гемостазу. Оскільки в більшості випадків такі рани поверхневі, то гемостаз зазвичай настає спонтанно.

Наступний етап лікування - рясний лаваж, очищення рани і видалення згустків, що дозволяє більш точно візуально визначити протяжність рани. Неестрогенізірованная атрофичная слизова васкулярізована і ступінь (сила) кровотечі залежить від тяжкості ушкодження. Батьки (або ті, хто доглядає за дитиною) і медичний персонал повинні бути попереджені, що, оскільки дитина знаходиться в горизонтальному положенні, то кров накопичується в піхві. Коли ж дитина встає і ходить або мочиться, то 4-5 мл згустків можуть виділитися з піхви.

Якщо в результаті застосування вищезазначених заходів гемостаз не настав, то показана хірургічна обробка рани під загальним знеболенням. За наявності щонайменших сумнівів щодо протяжності рани і цілісності вагінального каналу, необхідно провести відповідну ревізію. Спроби хірургічної обробки ран в області геніталій під оральної седатации не дозволяють здійснити втручання надійно і успішно.

Глибокі рани промежини слід очистити від детриту і дренувати під загальним знеболенням. При забрудненні рани фекаліями і одночасному пошкодженні кишечника іноді виникає необхідність в накладанні колостоми. При більш глибоких ранах статевих органів первинна обробка і ушивання рани не рекомендуються.

Однак іноді в таких випадках необхідно окремими швами зблизити краї рани і здійснити гемостаз. Якщо шкірні шви накладені не по середній лінії, то може виникати розбіжність країв рани через натягу, що виникає, коли дитина починає сідати і знаходить колишню активність, зокрема катається на триколісному велосипеді. Постійні (нерассасивающіеся) шви не слід накладати, бо вони вимагають для зняття повторного загального знеболювання.

Хоча тканини промежини мають високу здатність до загоєнню, проте дитина і доглядають за ним батьки повинні розуміти, що дівчинці слід бути мінімально активної і спокійною протягом декількох днів. Якщо дитина активна, то рана заживає довго і часом вторинним натягом. Діти препубертатного віку мають дивну здатність нехтувати запобіжними засобами при таких ранах за принципом «не бачу - НЕ марю». У зв`язку з високою васкуляризацией цибулини передодня піхви невелика гематома може розростатися в гематому великих статевих губ і сідничного-прямокишково ямки, що може зажадати хірургічного втручання.

Діти, котрі піддаються сексуальному насильству, рідко мають гостру травму. У таких випадках у більшості маленьких дівчаток під час огляду немає ознак пошкодження геніталій, оскільки більшість гвалтівників намагаються не проникати в піхву. Проте, дуже важливо знати, як диференціювати нормальний неушкоджений гимен (рис. 79-8) від важко зміненої дівочої пліви.


Деякі діти, котрі піддаються насильству з проникненням у піхву, ніколи не звертаються до лікаря за наданням допомоги в зв`язку з гострим пошкодженням геніталій (рис. 79-9).

В інших ситуаціях гвалтівник навмисно розтягує піхву таким чином, що виникає лише мінімальне осадненіе тканин (рис. 79-10). У будь-якому випадку перерозтягнута дівоча пліва збирається у вигляді невеликих виступів, що носять назву залишків гімена або carunculae hymenales.

Сторонні тіла піхви. Хоча більшість дівчаток зазвичай категорично заперечують передбачувану можливість потрапляння стороннього тіла в піхві, проте саме сторонні предмети нерідко є причиною виділень і кровотеч з піхви. Необхідно в таких випадках зробити посів виділень з піхви.

Шигелла, стрептокок або будь-які інші мікроорганізми, що мешкають в кишечнику, можуть, потрапивши в статеві органи, викликати кров`янисті виділення при відсутності травми або стороннього тіла. Якщо при посівах не виділені патогенні мікроорганізми або якщо виділення з піхви зберігаються, незважаючи на проведене лікування антибіотиками, то показана вагіноскопія.

Рентгенологічне й ультразвукове дослідження не дозволяють виявити багато чужорідних тіл піхви. При наявності невеликих чужорідних тіл рідко допомагає в діагностиці і ректальне дослідження, але іноді, якщо вдається увійти в контакт з дитиною і заручитися його допомогою, а також застосувати прийом Вальсальви, то велике чужорідне тіло можна успішно «видоїти» з піхви.

З сторонніх тіл у дівчаток п ре пубертатно го віку найбільш часто виявляються грудочки туалетного паперу. Їх іноді можна побачити у вході в піхву у вигляді сіруватих утворень. Спочатку слід спробувати видалити стороннє тіло шляхом промивання ( «вимивання») через French катетер № 10, який вводять в піхву, обов`язково ретельно змастивши. Піхву промивають слабким розчином повідон-йодином (бетадин).

Цю процедуру легше здійснювати, якщо спочатку провести місцеву анестезію вульви лідокаїном (ксилокаин).

Постійні, які тривалий час зберігаються виділення або подкравливания з піхви є показанням до вагіноскопіі під наркозом. Ідеальний інструмент для цих цілей - дитячий цистоскоп. Можливість промивання через цистоскоп дозволяє видалити з піхви детрит, гній і кров.

Якщо лікар, що проводить дослідження, обережно проводить цистоскоп, розсуваючи тканини вульви, то промивна рідина розширює вагінальний канал так, що можна побачити весь канал і шийку матки, а також чужорідне тіло. У дівчаток препубертатного віку неможливо увійти інструментом в піхву, не пошкодивши дівочу пліву. Отоскоп і вагіноскопіі Cameron-Myers не ушкоджують гимен, однак малі розміри тубуса цих інструментів роблять їх непридатними до застосування в подібних ситуаціях. Як тільки сторонній предмет виявлено, його видаляють.

На запалення і травматізаціто чужорідним тілом неестрогенізірованная вагінальна слизова відповідає характерною сосочковой реакцією. При мінімальній вираженості цієї реакції відзначається дифузний папіллоз вагінального каналу у вигляді шорсткості з невеликими вибухне висотою 1-2 мм. Якщо чужорідне тіло знаходиться протягом якогось часу, то ця реакція може бути дуже вираженою, з множинними поліпоїдним утвореннями, які симулюють неопластичний процес. Швидшому загоєнню слизової сприяє проведення 2-тижневого курсу місцевого лікування естрогенових кремом, який накладають на вульву на ніч, після прийняття ванни.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер