Професійний відбір і експертиза в оториноларингології. Оцінка прохідності слухової труби

Як оцінити прохідність слухової труби?

Якщо в 1-м досвіді чути звук через отоскоп або є коливання краплі спирту в манометрі, то прохідність I ступеня (хороша), якщо в 2-му - II ступеня (задовільна), в 3-му - III ступеня (погана), в 4-м - IV ступеня (дуже погана).

Придатними до льотної роботи, службі в повітряно-десантних військах визнаються люди з барофункція I або II ступеня.
Найбільш точні дані про барофункції вуха і навколоносових пазух отримують при дослідженні в рекомпрессионной барокамері. Досліджуваного «піднімають на висоту» 5000 м зі швидкістю 15-20 м / с, а «спуск» виробляють зі швидкістю 25-50 м / с ( «пікірування»).

Поява яскравою розлитої гіперемії барабанної перетинки, крововиливів в неї, випоту в барабанної порожнини, закладеності вух і зниження слуху, що тримаються більше доби, свідчать про різке і стійкому порушенні барофункції вуха і є підставою для висновку про негодмості до льотної служби. Порушення барофункції навколоносових пазух встановлюють на підставі скарг обстежуваного, даних риноскопії і рентгенологічного дослідження.

Розберемо питання професійного відбору за станом вестибулярної функції.

При великій силі адекватного подразника, при кумуляції роздратування і підвищеній збудливості вестибулярного апарату або його низькою стійкості настає симптомокомплекс, відомий під назвами заколисування, морська, повітряна хвороба, або хвороба руху. Цей симптомокомплекс виражається в побледнении шкіри обличчя, появі холодного поту, гошноти, блювоти, в зміні серцевої діяльності, дихального ритму, в психоемоційних порушеннях, зниженні працездатності.

Встановлено, що в генезі заколисування вирішальне значення має стан отолитового апарату, а не півколових каналів. Щоб переконатися в цьому, розглянемо прискорення, які відбуваються в морському флоті і авіації.

Розрізняють такі види качки корабля: бортову (хитання корабля біля його поздовжньої осі), кільову (хитання корабля біля його поперечної осі) і мертву брижі (занурення корабля вниз і піднімання його вгору, т. Е. Зміщення у вертикальній площині).

Кутові прискорення, мають місце при цих видах качки, близько 3 ° / с2, т. Е. Перебувають на порозі збудливості півколових каналів, прямолінійні вертикальні прискорення в 5-50 разів перевершують поріг збудливості отолітового апарату:
при бортовий хитавиці прискорення одно - 0,06 g,
при кільової - 0,3 g,
при мертвої брижах - 0,5 g.

Таким чином, в генезі заколисування переважне участь приймає отолітовий апарат.

Авіаційна качка - «бовтанка», до певної міри може бути порівнянна з хитанням корабля в море, але величини прискорень тут ще більші, ніж при морської хитавиці. Якщо звернутися до фігур вищого пілотажу, то коли льотчик виконує петлю Нестерова - «мертву петлю», відбувається наступне. При радіусі петлі в 45 м відцентрова сила досягає 2,5 g.

У момент, коли льотчик знаходиться головою вниз, відцентрова сила і сила тяжіння діють в протилежних напрямках і їх результуюча дорівнює:
Коли ж льотчик знаходиться головою вгору, результуюча дорівнює:

Така фігура вищого пілотажу, як «штопор», особливо провокує вестибулярное роздратування - величина прискорення досягає 7,6 g, а при виході з крутого піке відцентрова сила може досягати 10 g і більш-таким чином, поріг збудливості отолітового апарату перевищується в сотні разів.

Звідси ясно, як важливо вміти досліджувати функцію отолитового апарату, щоб виявляти осіб з підвищеною його чутливістю.

Як же досліджують функцію отолитового апарату?

Ще в 1929 р В. І. Воячек був запропонований спеціальний метод для дослідження функції отолітового апарату - отолитовой реакція (ОР). Він запропонував цей метод на підставі дослідів, які виробляв на тварин і які дозволили йому прийти до висновку, що функцію отолитового апарату не можна розглядати окремо від функції ампулярного апарату, що обидва ці апарату функціонально взаємопов`язані і взаємозалежні. В. І. Воячек встановив, що роздратування отолітового апарату активізує і видозмінює реакцію з рецепторів півколових каналів. Як активізує? Захисні рухові реакції і вегетативні реакції посилюються. Як видозмінює? Ністагм коротшає і навіть зникає.

Це дуже важливе відкриття отримало в подальшому багаторазове підтвердження і тепер вважається загальноприйнятим, що при обертанні дратується в результаті додатка відцентрової сили і, можливо, руху ендолімфи не тільки півколовий канал, але і отолітовий апарат (утрікулюс). З іншого боку, при нахилах н поворотах голови спостерігається роздратування і ампулярних рецепторів.

На підставі встановленої закономірності В. І. Воячек була розроблена спеціальна проба, яка названа їм отолитовой реакцією або подвійним досвідом з обертанням (а не досвідом з подвійним обертанням, як кажуть і іноді навіть пишуть в підручниках та інших книгах!).

Коли ми зараз розберемо методику цієї реакції, ви зрозумієте чому застосовано автором ця назва - подвійний досвід з обертанням.

Отолитовой реакцію проводять так. Випробуваний сідає в крісло Барані, нахиляє голову і тулуб під кутом. 90 °. Проводять 5 обертань за 10с. Потім витримують 5-секундну паузу, після чого випробуваного просять різко випростатися. Навіщо спочатку нахиляють випробуваного? Щоб в площину обертання поставити фронтальні півкруглі канали, так як горизонтальні канали найбільш треновані (наші руху головним чином відбуваються в горизонтальній площині).

Навіщо потрібна пауза? В результаті обертання наступають реакції з півколових каналів, які протягом 5 з починають затухати, і тоді ми наносимо адекватні роздратування отолітового апарату - різке випрямлення тулуба. Тут-то і діє закономірність, помічена В. І. Воячек: активізація одних реакцій і згасання інших. Реакції оцінюють за ступенями з урахуванням вестібулосоматіческнх рефлексів (захисні руху - ЗД) і вестибуловегетативних (ВР).

Можливі варіанти реакції: ЗД-0 - немає відхилення тулуба;
ЗД-1 - незначне відхилення тулуба, досліджуваного зусиллям волі вдається зайняти серединне положення;
ЗД-2 - більш значне відхилення тулуба, досліджуваний робить спробу зайняти серединне положення, але це йому
не вдається;
ЗД-3 - різке відхилення тулуба, при якому досліджуваний не може втриматися в кріслі;
ВР-0 - відсутність вестибуловегетативних рефлексов- ВР-1-легке поташнивание;
ВР-2 - те ж, що і ВР-1, а також збліднення або почервоніння шкіри, холодний піт, салівація, зміна частоти серцевих скорочень і дихання;
ВР-3 - те ж, що ВР-2, але реакція більше виражена, з`являється блювота.

Оцінка придатності: при ЗД-0-ЗД-3 досліджувані визнаються придатними до льотної роботи і до служби в повітряно-десантних військах (ВДВ), але при ЗД-3 необхідна вестибулярне тренування.

При ВР-0-ВР-2 кандидати на льотну роботу та в ВДВ вважаються придатними, але при ВР-2 необхідні тренування і повторне обследованіе- при ВР-3 досліджувані не допускаються до льотної роботи і в ВДВ.

Ступінь прояви вегетативних реакцій не завжди відповідає ступеню соматичних, тому результат дослідження записують у вигляді дробу, в чисельнику якого вказують соматичну реакцію, в знаменнику - вегетативну. Наприклад, ЗР 2Д. Це хороші показники, так як вегетативні реакції не виражені, а рухова реакція не є негативним моментом.

Останнє справедливо тому, що, по-перше, рухову реакцію можна частково придушити зусиллям волі, по-друге, різка захисна реакція може бути іноді навіть корисною (під час сліпих польотів, при відмові відповідних візуальних приладів), по ній пілот може орієнтуватися в положенні літака в повітрі-і, нарешті, що найголовніше - рухові реакції добре піддаються тренуванню.

Спостереження за льотним складом вже в перші роки застосування ОР по Воячек показали, що деякі пілоти в умовах тривалого польоту або виконання фігур вищого пілотажу схильні до заколисування, незважаючи на хороші дані ОР. У чому тут справа? Виявляється - в акумуляції роздратування, оскільки поріг збудливості вестибулярного апарату вимірюється прискоренням (b), помноженим на час його дії (t), т. Е. Величиною bt. Для виявлення прихованої підвищеної вестибулярної чутливості, а значить для дослідження витривалості до кумуляції вестибулярного подразнення учень В. І. Воячека професор К. Л. Хілов запропонував в 1934 р кумулятивний спосіб дослідження чутливості отолитового апарату.

Таке дослідження проводять на четирехштангових, або двухбрускових гойдалках, створених за зразком фінських гойдалок. Вони влаштовані таким чином, що їх люлька при русі завжди паралельна площині статі, а на випробуваного, який сидить в колисці, діє тільки прямолінійний прискорення (позитивне і негативне). Хитання здійснюється протягом 15 хв при висоті підйому в середній людський зріст.

Можливі 4 варіанти реакцій па кумуляцію (К) вестибулярних подразнень:
К-0 - відсутність виражених вегетативних реакцій після гойдання протягом 15 хв;
К-1 - поява грубих вегетативних реакцій (блювання) в проміжку між 11-й і 15-й хвилиною гойдання;
К-2 - поява блювоти між 6-й і 10-й хвилиною гойдання;
К-3 - поява блювоти в перші 5 хв гойдання.

При К-0 і К-1 досліджувані придатні до льотної роботи і до служби в повітряно-десантних військах, при К-2 - придатні, але необхідна вестибулярне тренування, при К-3 - не придатні.

З розвитком реактивної, надзвуковий і особливо космічної авіації вимоги до стану вестибулярного апарату пілотів значно зросли. В умовах таких польотів присутні всі три оспозних типу прискорень - лінійне, кутове, відцентрове, а також прискорення Коріоліса. Останнє виникає при впливі на тіло сили, що викликає рівномірне обертання і обумовлює лінійне переміщення тіла по відношенню до осі обертання. Все це є адекватним подразником для обох відділів вестибулярного апарату і може викликати виражені вестибулярні реакції.

При космічних польотах після старту корабля до виходу його на орбіту і при спуску вестибулярні рецептори космонавта знаходяться під дією перевантаження (великі величини прискорення - до 15 g), а під час польоту але орбіті на них діє втрата ваги - невагомість. Невагомість, вимикаючи постійне адекватне роздратування отолітового апарату силою тяжіння, може призводити до появи ілюзорних відчуттів, неправильних уявлень про положення тіла в просторі, запаморочення, нудоти.

Для відбору кандидатів в реактивну і надзвукову авіацію недостатньо тих проб, про які ми вже говорили. Тут проводять проби на акумуляцію з безперервним вплив прискорень Коріоліса (НКУК), пробу на акумуляцію з переривчастим впливом прискорень Коріоліса (ПКУК). Сутність цих проб полягає в наступному: в момент рівномірного обертання крісла обстежуваний в кінці п`ятого обороту починає виконувати нахили голови від одного плеча до іншого (кут нахилу не менше 30 °) без зупинок протягом 3 хв (НКУК) пли нахили і випрямлення тулуба на 90 ° по відношенню до осі обертання протягом 1 хв з паузами в 5 з між нахилом і випрямленням (ПКУК).

Крім того, проводять досвід подвійного обертання на центрифузі (ДВІЦ). В даному випадку справедливо говорити «подвійне обертання», оскільки досліджуваний перебуває в кріслі Барані, встановленому на периферії центрифуги, і обидва ці обертові пристрої приводяться в рух одночасно.

Стан обстежуваних оцінюють за ступенем вираженості вегетативних реакцій, як при ОР по Воячек. Поязленіе чітко виражених вегетативних реакцій (блідість шкіри, гіпергідроз, нудота, позиви на блювоту) протягом 2-хвилинного безперервного або переривчастого впливу прискорень Коріоліса або по його закінченні свідчить про нестійкість вестибулярного апарату і є підставою для винесення висновку про непридатність кандидата до льотної професії.

Вестибулярна стійкість, як уже говорилося, залежить від стану вестибулярного апарату. Залежить значною мірою, але не виключно від нього-вестибулярную стійкість визначають і інші реценторние системи, що беруть участь у функції рівноваги: пропріоцептори, зір, шкірна чутливість, а також діяльність серцево-судинної та інших систем, що формують адаптаційні можливості організму. Уміло впливаючи на всі складові вестибулярної стійкості, можна її зміцнити і зробити високою, що буде служити профілактикою заколисування. Для цього перш за все використовують систему спеціального тренування.

І.Б. Солдатов