Пухлини та інфекційні гранульоми. Методики відновлення гучного голосу

Методики відновлення гучного голосу у безгортанних хворих

Відсутність голосу - основного засобу спілкування між людьми, вкрай несприятливо впливає на психіку пацієнтів, вони вважають себе ізольованими від суспільства-виникає серйозна соціально-психологічна проблема. Щоб особи, які перенесли Ларінгектомія, могли мати повноцінне життя, їм потрібно повернутися до суспільно-трудової діяльності. Для цього вони повинні навчитися говорити, т. Е. Оволодіти мистецтвом безгортанной звучною фонації.

Розроблено методики відновлення гучного голосу у безгортанних хворих. Відновлення голосу в даному випадку буде не компенсаторною реакцією організму, а замісної, коли функцію втраченого органу беруть на себе інші органи, раніше її не здійснюють. У механізмі гучного безгортанного голосу беруть участь стравохід і цілий комплекс прилеглих анатомо-фізіологічних систем (кардіальний відділ шлунка, глотка, порожнину рота, язик, зуби). Навчання звучною безгортанной мови - процес непростий, але при достатньому професійну майстерність та терпінні лікаря, з одного боку, великому бажанні і наполегливості хворого, з іншого - це реально здійснимо.

Зустрітися, будь ласка, з нашим пацієнтом А. В. К-им, 58 років, 20 років тому він перебував на стаціонарному лікуванні в нашій клініці з приводу новоутворення гортані (плоскоклітинний зроговілий cancer, III стадія). 17 жовтня 1969 р переніс Ларінгектомія на тлі передопераційного курсу променевої терапії в дозі 4500 рад (45 Гр). Через 1,5 міс після операції почав навчатися відновленню мови.

Процес опромінення пройшов успішно і ви маєте можливість в цьому переконатися - мова у пацієнта виразна, чітка, голос гучний, ви добре його чуєте і на останніх рядах. А. В. повернувся через рік після операції до своєї колишньої роботи інженера на одному з великих промислових підприємств міста. Дихає А. В. через трахеостому- тонка тканина светри не перешкоджає надходженню повітря, але приховує отвір на передній поверхні шиї.

Щоб попередити недоліки, які виникають у зв`язку з втратою функцій гортані після її видалення, пропонуються функціонально-реконструктивні операції. При них після видалення ураженої пухлиною частини гортані мобілізують нижній відділ гортані і трахею, по можливості підтягують вгору і пришивають до решти елементів глотки, під`язикової кістки, корені і спинці мови. Ідея таких хірургічних втручань, .а вони називаються крікофарінгопексіей, трахеофарінгопексіей, кріко- або трахео-лінгвофарінгопексней, безперечно, хороша, але вони далеко не завжди технічно можливо застосувати, а, крім того, загрожують можливістю ускладнень (хондропекроз і хондроперихондрит трахеї, кровотечі, атрезія соустя та ін.).

На XIII Всесвітньому конгресі оториноларингологів (США, Майамі-Біч, 1985) мені добре запам`яталися доповіді про використання хірургічних втручань, що сприяють розвитку звучною і розбірливою мовлення у хворих після ларінгектоміі. Говорилося про реалізацію посиленого «стравохідного» голоси шляхом припливу повітря з трахеї в стравохід через невеликий свищ - шунт, який може бути утворений з використанням трансплантата з стінки трахеї як під час видалення гортані, так і після повного загоєння рани. Для збереження просвіту трахеоезофагеального шунта і запобігання аспірації застосовують різні клапанні пристрої. Продовжимо розгляд методів лікування. 3.

Комбінований метод являє собою поєднання хірургічного і променевого. При цьому можливі такі варіанти:
а) лікування починають з операції, а через 2-3 тижнів після неї призначають променеву терапію- таке поєднання рекомендується при III стадії раку верхнього поверху гортані, при III стадії раку будь-якого поверху гортані, якщо є перихондрит або стеноз гортані;

б) спочатку променева терапія, потім операція - при III стадії раку середнього поверху-операцію проводять не раніше, ніж через 2 місяці після закінчення променевої терапії;

в) «сандвіч» -опромінення: половинна доза гамма-терапії, потім операція і друга половина дози гамма-терапії. Така комбінація здійснюється, якщо після половинної дози променевої терапії пухлина скоротилася, але менше ніж на половину.

4. Хіміотерапія зазвичай використовується в якості доповнення до основного методу лікування - променевому або хірургічного. Іноді в запущених випадках, при неможливості виконати операцію і зробити опромінення, хіміотерапію застосовують як основний метод.

З великого числа відомих протипухлинних препаратів (а їх понад 50) тільки 4 мають в анотації вказівку, що вони рекомендуються при раку гортані це - фторбензотеф, метотрексат, блеоміцин і проспідіп.

Різновидом хіміотерапії є гормональна терапія. Існують рекомендації при неефективності променевої терапії і неможливості виконати хірургічне втручання проводити гормональне лікування при раку гортані у чоловіків препаратами естрогенної групи, зокрема сінестрол (внутрішньом`язово або підшкірно по 60-100 мг щодня, сумарна доза 2500-3500 мг). Даний вид гормонотерапії більш ефективний при раку передодня гортані.

Результати лікування раку гортані оцінюють по 5-річної виживаності. Спостереження свідчать, що у всіх стадіях захворювання більш ефективним виявляється комбіноване лікування, причому у варіанті - операція з подальшим опроміненням. При такому лікуванні п`ять років і більше жили 71-75% хворих з II стадією раку гортані, 60-73% з III стадією і 25-35% хворих з IV стадією раку гортані. При I стадії раку гортані одна променева терапія призводить до клінічного лікуванню в 80-90% спостережень.

Головною причиною несприятливих наслідків раку гортані є рецидиви пухлини. Вивченню цього дуже важливого для практичної ЛОР-онкології питання приділялося багато уваги в нашій клініці, що знайшло відображення в кандидатської та докторської дисертації мого учня - нині професора Ю.А. Лоцманова, завідувача кафедри оториноларингології Саратовського медичного інституту. Їм були вироблені `критерії для діагностики рецидивів раку гортані і лікувальна тактика при них в залежності від попереднього лікування, а гакже показано, що профілактика рецидивів полягає в своєчасній діагностиці первинної пухлини, раціональної терапії і систематичному контролі за первинно вилікуваними хворими.

З огляду на особливу значущість питання, хочу ще раз звернути вашу увагу на принципи ранньої діагностики раку гортані. Вони такі.

1. Онкологічна настороженість лікарів (не тільки оториноларингологів, а й терапевтів, педіатрів та ін.), Оскільки скарг, патогномонічних для раку гортані, немає.

2. Систематичне проведення в організованих колективах профілактичних оглядів осіб, що мають за родом роботи контакт з професійними шкідливостями (продукти нафтохімії, кам`яновугільна пил, отрутохімікати та ін.), З подальшим диспансерним наглядом за пацієнтами, у яких виявлені хронічний гіпертрофічний ларингіт, монохорднт (специфічний - туберкульозний, сифілітичний або неспецифічний - вазомоторний, травматичний), папілома гортані.

3. Обов`язковий огляд гортані всім хворим, які звертаються на прийом до оториноларингологу в поліклініку, незалежно від пропонованих скарг.

4. Детальний і ретельне обстеження хворих оториноларингологом в поліклініці: зовнішній огляд шиї, пальпація регіонарних лімфатичних вузлів, непряма ларингоскопія з оглядом усіх відділів, анатомічних елементів гортані в певній послідовності: зверху - вниз і ззаду - наперед. Попереднє проведення анестезії гортапоглоткі перед непрямий ларингоскопії, якщо її виконання утруднено у зв`язку з підвищеним глоткових рефлексом, а також в тих випадках, коли потрібно відтягнути надгортанник, щоб детально оглянути його фіксовану частину - підстава гортанний поверхні.

5. Використання в діагностиці додаткових методів: микроларингоскопии, електронної ларінгостробоскопіі, рентгенографії і томографії, ехолокації, термографії, радіоізотопного і флюоресцентного методів, специфічних біохімічних реакцій, цитологічного аналізу мокротиння, зіскрібка, відбитків з пухлинного інфільтрату, аспіраційного та пункційного матеріалу, гістологічного дослідження шматочки пухлинної тканини (біопсії).

Розглянемо злоякісні і високозлоякісні пухлини глотки. Перші поділяють на диференційовані (Радіорезистентність) епітеліальні пухлини - різні види раку, диференційовані (Радіорезистентність) сполучнотканинні пухлини - різні види саркоми (за винятком ретікулосаркоми, що відноситься до тонзіллярная пухлин, і лімфосаркоми, що є системною пухлиною) і диференційовані (Радіорезистентність) нейроектодермальні пухлини - меланобластома . До високозлоякісних відносять низько-диференційовані (радіочутливі) тонзіллярпие пухлини - ретікулосаркому (ретікулоцітома) і лімфоепітеліому.

За частотою ураження перше місце займає рак, друге - тонзіллярние пухлини, Диференційовані злоякісні сполучнотканинні і особливо нейроектодермальна пухлини глотки зустрічаються рідко.

Розвиваються всі ці новоутворення найчастіше в носоглотці - 53%, рідше в ротоглотці - 30%, ще рідше в гортаноглотці - 17% спостережень.

рак глотки

Охарактеризуємо найбільш часто зустрічаються злоякісні новоутворення глотки - рак і високозлоякісні тонзіллярние пухлини. У чоловіків вони бувають дещо частіше, ніж у жінок. Рак спостерігається переважно в другій половині життя, тонзіллярние пухлини розвиваються також в молодому і навіть в ранньому дитячому віці.

У глотці частіше спостерігається ендофітний форма зростання раку - горбистий, щільний інфільтрат з виразкою, рідше екзофігная форма - освіту на широкій основі у вигляді кольорової капусти-зустрічається і змішана форма.

При локалізації пухлини в носоглотці ранніми симптомами є утруднення носового дихання, головний біль, шум у вухах, зниження слуху, в разі виразки новоутворення відзначаються слизисто-кров`янисті і кров`янисті-гнійні виділення з носа. Надалі, якщо пухлина заповнює порожнину носоглотки, змінюється тембр голосу, розвивається закрита гугнявість. Симптоми ураження черепних нервів свідчать про далеко зайшов пухлинному процесі.

Для раку ротоглотки в ранніх стадіях характерні відчуття чужорідного тіла, біль при ковтанні, нерідко іррадіює у вухо. Надалі приєднуються симптоми, обумовлені проростанням пухлини в жувальні м`язи, корінь язика, а також колатеральним набряком гортані. Розпад пухлини і посилення болю при ковтанні ведуть до кровохаркання і кахексії.

Рак гортаноглотки зазвичай розвивається в грушоподібної кишені, не так часто на задній стінці і в позадіперстневідной області. На початку захворювання хворих турбує почуття незручності при ковтанні і періодично виникає біль в горлі. Зростання пухлини супроводжується появою симптомів ураження гортані - захриплості і утруднення дихання.

Відзначаються звуження грушоподібної кишені, скупчення в ньому слини, а при посткрікоідкарціноме, крім того, набряклість черпало-видного хряща і нерідко розворот гортані навколо вертикальної осі.

Ракові пухлини глотки часто метастазують. Регіонарні метастази виникають в лімфатичних вузлах шиї - глибокої яремної ланцюга і зрідка в заглоткових лімфатичних вузлах. Віддалені метастази локалізуються в кістках, легенях, печінці та інших органах.

Діагноз раку глотки обґрунтовують з урахуванням даних анамнезу, ендоскопічного і рентгенологічного (рентгенографія, томографія, комп`ютерна томографія) досліджень. Вирішальне значення в діагностиці має біопсія.

Диференціальну діагностику проводять з інфекційними гранульомами. При цьому звертають увагу на такі їх особливості.

Туберкульоз глотки завжди вторинний (первинний осередок в легенях), зустрічається частіше у жінок. Туберкульозні інфільтрати виникають на тлі анемічного слизової оболонки, їх виразки характеризуються подритимі зубчастими краями, відзначається різка болючість при ковтанні.

Третинний сифіліс проявляється в глотці на її задній стінці або в зводі у вигляді гуми - малоболезненного чітко відокремленого щільного інфільтрату, при розпаді якого утворюється глибока виразка з стрімкими рівними краями і сальним дном. Діагностику полегшують анамнез і дані серологічних, досліджень.

Склерома зустрічається в Білорусії і західній частині України, протікає повільно, характеризується утворенням рубцующихся інфільтратів в типових місцях - сужениях дихального тракту (біля входу в порожнину носа, в області хоан, в подголосовой порожнини), відсутністю метастазів, позитивними реакцією зв`язування комплементу і реакцією аглютинації, а також типовою гістологічної картиною, в якій звертає на себе увагу наявність гігантських клітин Микулича.

Лікування при раку носоглотки комплексне: опромінення до хіміотерапія. При цьому дистанційну променеву терапію проводять з двократним поділом добової дози, з протипухлинних препаратів використовують винбластин, метотрексат і циклофосфан. Така методика химиолучевой терапії, розроблена у Всесоюзному онкологічному науковому центрі АМН СРСР, дозволила отримати хороші безпосередні результати: повна регресія раку носоглотки відзначена в 89,7% випадків (у більшості хворих до лікування були регіонарні метастази).

При раку ротоглотки основним методом лікування є комбінований - променевої і хірургічний. У разі локалізації новоутворення на задній стінці глотки показано криовоздействие.

Лікування раку гортаноглотки бажано проводити також комбінованим методом, але в іншій послідовності-хірургічне втручання (розширена екстирпація гортаноглотки з резекцією шийного відділу стравоходу) з наступною променевою терапією.

І.Б. Солдатов