Методика нрт

Нерезорбірующіеся мембрани

політетрафторетилен (ПТФЕ)
У 1982 р дослідники компанії Gore (США) продемонстрували здатність мембран з біосумісного політетрафторетилену (ПТФЕ) запобігати міграцію епітелію в область пародонтальних дефектів (Scantlebury T.V., 1993). Перший комерційно доступний бар`єр з ПТФЕ, спеціально призначений для НРТ, був запатентований Gore і схвалений Американської стоматологічної асоціацією в 1986 році (комерційна назва матеріалу «Gore-Tex Regenerative Material»). Ці мембрани з успіхом застосовують і до сих пір (рис. 9).


Мал. 9. Мембрани Gore-Tex

Мембрани Gore-Tex вважаються «золотим стандартом» для нерезорбірующіхся мембран. Неодноразово на безлічі клінічних прикладів були показані переваги застосування мембран з політетрофторетілена над іншими видами мембран (Лосєв Ф.Ф., Шарин А.Н., 1999 Лосєв Ф.Ф., 2000). ПТФЕ-мембрани, незважаючи на незмінність використовуваного для виробництва матеріалу, продовжують залишатися джерелом модернізації. У 1999 р В.П. Лошкарьов і співавт. продемонстрували результати використання мікропористих ПТФЕ-мембран (торгова марка TefGen). Показано, що TefGen-мембрани не потребують первинному закриття і видаляються без повторного оперативного втручання і, отже, без додаткової травми тканин. У 1995 р C. Quinones і співавт. змоделювали і показали поетапне утворення кісткової тканини при використанні ПТФЕ-мембран з перфорованої структурою. Було доведено, що така підготовка мембран покращує їх фізіологічні властивості і прискорює процес формування нової кістки.

силікон

На сьогоднішній день мембрани з ПТФЕ практично поодинці представляють клас нерезорбірующіхся мембран, хоча такими властивостями, як біосумісність і стабільність в рані, володіє і ряд інших матеріалів, причому вельми доступних. До таких матеріалів відноситься силікон. Застосування силіконової гуми широко відомо в медицині. Різні силоксанових композиції використовують для виготовлення ендопротезів, заступників тканин, широко застосовують у хірургічній косметології (Брусова Л.А., 1996 Адамян А.А. та ін., 1997). Розвиток технології виробництва силікону в нашій країні дозволяє підтримувати задані нормативні властивості силіконової гуми на рівні світових стандартів (зокрема, виробництво силіконових мембран компанією «Медсен» стандартизовано по ISO 9001), при цьому вартість кінцевого продукту невисока. У практичному плані безумовним гідністю силікону є можливість створити мембрану безпосередньо під даний дефект, з урахуванням місцевих факторів. У світовій практиці є досвід використання силіконових бар`єрів. У 1993 р V. Lecovic і співавт. для закриття штучних кісткових дефектів застосували 4 різних види мембран - полікарбонатну, силіконову, ПТФЕ і полікапролактановую. Через 6 міс мембрани з силікону і ПТФЕ показали схожі результати: приріст кістки на 2,3-2,5 мм (0,5-0,7 мм в контролі), при цьому запалення під час установки мембран в рані було виражено мінімально. При використанні полікарбонатною і полікапролактановой мембрани відзначено виражене запалення прилеглих до мембрани тканин, а приріст кістки склав 1,5-1,7 мм. Таким чином, продемонстрована ефективність силіконових бар`єрів як мінімум на рівні ПТФЕ-мембран. Говорячи про матеріали для НРТ, необхідно відзначити, що при використанні мембрани, як одного з найважливіших компонентів НРТ, в наших умовах на перший план виходить їх вартість. Про це часто говорять вітчизняні дослідники-клініцисти. Так, Ф.Ф. Лосєв (1999), аналізуючи зарубіжний досвід застосування мембран, вказував, що повне перенесення такого досвіду в наші умови часто гальмується дорожнечею виробів. Про це ж свідчить і незначна кількість експериментальних робіт вітчизняних авторів. Застосування доступних і ефективних матеріалів для НРТ, зокрема, мембран, виготовлених вітчизняними виробниками, дозволяє істотно розширити потенціал російських пародонтологов. Сьогодні в нашій країні налагоджений випуск силіконових мембран для НРТ пародонту (рис. 11).


Мал. 11. Силіконова мембрана

Вони успішно пройшли експериментальні і клінічні випробування у відділенні пародонтології ЦНИИС. Мембрани з силікону демонструють ефективність на рівні мембран Gore-Tex, а за технічними характеристиками і зручності застосування багато в чому перевершують. Разом з тим вартість вітчизняних мембран в кілька разів нижче, ніж у їхніх зарубіжних аналогів. Унікальний досвід використання силіконових мембран є у відділенні пародонтології ЦНИИС, щодо їх застосування для хірургічного лікування пародонтиту виконана кандидатська дисертація (Чупахін П.В., 2001). Причому багато хто з виконаних операцій є унікальними для всієї практики пародонтологии. Так, вперше вдалося провести часткову реконструкцію альвеолярного відростка у зубів з повністю зруйнованим пародонтом. Значимі і результати, що стосуються відновлення наскрізних фуркаціонних поразок, збільшення висоти альвеолярного відростка при горизонтальних дефектах, закриття дігесценцій і т. Д.

резорбується мембрани

Зіставляючи мембрани між собою, необхідно відзначити, що розсмоктуються мембрани мають ряд переваг перед нерезорбірующіміся мембранами. Вони дозволяють уникнути проведення повторних операцій з метою видалення мембран і виключити додаткову хірургічну травму. Однак розсмоктуються мембрани в рані повинні зберігати стабільні властивості досить тривалий час для того, щоб у підлеглих тканин була можливість регенерувати. Разом з тим розсмоктування бар`єрів in vivo визначається цілою низкою чинників, таких як реакція тканин організму, pH середовища, хімічний склад і будова мембран, місце розташування мембран в тканинах і т. Д. У ряді випадків довгостроковій установки резорбіруемой мембран ці фактори заважають домогтися тривалого поділу тканин через несвоєчасну розробці мембран. З метою пролонгування розділяє дії на одну з поверхонь мембрани наносять біосумісні медленнорезорбірущіеся препарати, наприклад, той же ГА, або вводять подібні матеріали до складу мембран. Крім того, використовують методику пошарового накладання мембран одна на іншу і таким чином збільшують терміни резорбції. Однак це призводить до деякого подорожчання подібних втручань як за витратами на матеріали, так і за часом самого втручання, і, крім того, можливий розвиток патогенної мікрофлори між шарами мембран, а також взаємне зміщення мембран відносно один одного і т. Д.

Одним з достоїнств Резорбується мембран є можливість включення до їх складу препаратів, що впливають на остеогенез, протизапальних і протимікробних засобів і т. Д. C. Chang і S. Yamada в 2000 р при порівняльному дослідженні ефективності Резорбується мембран, покритих 25% доксициклином (торгова марка «Doxy-M»), і таких же мембран без доксицикліну продемонстрували велику ефективність мембран Doxy-M по приросту і кількості новоутвореної кістки (+ 23% по відношенню до контролю).

колаген

Біорезорбція матеріалу майже завжди супроводжується запальною відповіддю навколишніх тканин. Важливо, щоб ця відповідь була мінімальною і оборотним і не впливав на процеси регенерації. В цьому відношенні в якості матеріалу для мембран НРТ найбільш доступним залишається нативний колаген в зв`язку з практично ідентичним будовою його у тварин і у людини. Крім того, виробників приваблює можливість отримання великої кількості доступного для виробництва мембран матеріалу. В процесі біорезорбціі структури ксеноколлагена включаються в структури кров`яного згустку і регенеруючих тканин пацієнта, позитивно впливають на ріст і організацію фібрилярних структур. Важливо і те, що за своїми фізичними властивостями ксеноколлагена може бути використаний в якості мембрани. Успіх застосування колагенових мембран неодноразово демонструвався різними дослідниками. A. Sculean і співавт. (1999) прооперували 52 дефекту з використанням колагенових мембран. Середній приріст кісткової тканини склав 3,4 мм. A. Shieh і співавт. (1997) використовували колагенові мембрани для усунення рецесій ясен в області 10 дефектів 1-2 класу по Miller. Величина рецесій становила в середньому 2,5 мм. Застосування мембран дозволило зменшити рецесії на 1,66 мм і збільшити приріст клінічного прикріплення на 1,34 мм. Для збільшення термінів розробці W. Burns і співавт. (2000) успішно використовували двошарову колагенову мембрану. Ефективність втручань щодо усунення рецесій ясенного краю з використанням таких мембран зросла з 63 до 87%. C. Yukna і співавт. (1996) порівнювали результати застосування колагенових мембран в методиці НРТ і стандартних клаптевих операцій, а також ефективність мембран з колагену і ПТФЕ при усуненні дефектів фуркації II класу. Кращий результат за приростом тканин виявився у випадках використання мембран з колагену і ПТФЕ, ніж при стандартних операціях (50% у мембран проти 7% при стандартних операціях), а ефективність використання колагену і ПТФЕ була практично однаковою. Таким чином, колагенові мембрани залишаються перспективним засобом для методики НРТ.

полімолочна кислота

Останнім часом з`являються повідомлення про успішне застосування в якості мембран НРТ полімолочной кислоти (Біодеградуючі поліефіру). T. Teparat і співавт. (1998), P. Trejo і співавт. (1998) досліджували порівняльну ефективність застосування мембран НРТ з ПТФЕ і полімолочной кислоти і не виявили значних відмінностей між використовуваними матеріалами. J. Mattson і співавт. (1999) порівнювали два типи Резорбується мембран - з полімолочной кислоти і колагенових. Обидва типи мембран показали свою ефективність і приблизно однакові результати. Цікаве рішення по формуванню бар`єру в рані запропонували Atrix Laboratories при виробництві матеріалу Atrisorb. Він виготовлений з полімеру молочної кислоти у вигляді рідкого розчину, твердне при контакті з рідиною. Напівжорсткий бар`єр формують і надають йому необхідну конфігурацію поза порожниною рота, після чого встановлюють в зоні дефекту, де він остаточно твердне in situ. До позитивних якостей матеріалу можна віднести відсутність необхідності фіксувати мембрану. P. Rosen і співавт. (1999) вивчали можливість використовувати дану мембрану при природних і штучно сформованих дефектах пародонта у собак. Нова кістка регенерувати в 60-100% при лікуванні дефектів фуркації і оголенні коренів. Гістологічні дослідження через 9-12 міс показали формування нових структур цементу, сполучно-тканинної прикріплення і альвеолярної кістки. Полімолочна кислота входить до складу Резорбується бар`єрів Resolut фірми GORE (рис. 12, 13).


Мал. 12. Резорбується мембрани Resolut


Мал. 13. Нове покоління Резорбується мембран Resolut XT

Мембрани Resolut мають складну структуру і склад. Верхній шар, звернений до епітеліальних тканин, складається з гліколід і тріметілена, а так званий оклюзійний шар, звернений до кістки, включає в себе гліколід і власне полімолочной кислоту. Терміни розробці мембран Resolut, за даними виробника, становлять від 1,5 до 2,5 міс. В якості важливого доповнення до мембрани в комплекті додається резорбіруемой нитка також з полімолочной кислоти (рис. 14).


Мал. 14. Нитка з полімолочной кислоти для фіксації мембран Resolut

Разом з тим дослідники не дають однозначно позитивної оцінки мембран з полімолочной кислоти. Так, M. Casari і співавт. (2000) при порівняльному вивченні ефективності закриття рецесій за допомогою молочних мембран і коронарної репозиції клаптів не виявлено різниці: ефект становив 90,5 і 91,9% відповідно. D. Tatakis і співавт. (2000) вивчили ефективність молочних мембран і сполучно-тканинної трансплантата при лікуванні рецесій і виявили більш високу ефективність методики з використанням сполучно-тканинної трансплантата - 96% позитивних результатів проти 81% при НРТ. Таким чином, подальші дослідження матеріалу припускають уточнення показань до його застосування.

вікрил

Іншим поширеним Резорбується матеріалом для мембран НРТ є вікріловимі маса (комерційна назва «Polyglactin-910»), що складається з гліколід і лактид в співвідношенні 9: 1. Суміш успішно використовують в якості шовного матеріалу. При зіставленні результатів застосування Polyglactin-910-синтетичних бар`єрів і стандартних клаптевих операцій показники з приросту кісткової тканини були краще при використанні мембран НРТ. Позитивні результати отримані E. Machtei з співавт. (1996), D. Lundgren і співавт. (1999) та ін. На даний момент показання до застосування Polyglactin-910 уточнюються.

демінералізована кістка

Останнім часом з`явилося багато повідомлень про вдале використання в якості мембран деминерализованной кістки або демінералізована кісткових аллографтов. Їх застосування в якості мембран НРТ і спільно з мембранами НРТ цілком виправдано, оскільки демінералізовану кістка успішно використовують в якості подсадочного матеріалу при клаптевих операціях. Демінералізована кістка має доведеними остекондуктівнимі властивостями. P. Rosen і співавт. (1999) показали, що використання формованої in situ мембрани, що складається з демінералізованої кістки, змішаної з сульфатом кальцію і тетрацикліном в пропорції 7: 2: 1, і полімолочной мембран призводить до значного підвищення рівня клінічного прикріплення і зменшення глибини пародонтальних кишень (4,4 мм і 5,0 мм відповідно). Позитивні результати отримані F. Brugnami і співавт. (1999), N. Caplanis і співавт. (1998) та ін. Середній приріст кісткової тканини, за даними A. Gagll і співавт. (1999), при використанні деминерализованной кістки становить 4,2 мм. Таким чином, використання демінералізованої кісткових аллографтов є перспективним напрямком досліджень.

«диплом»

Деякі вітчизняні виробники налагодили випуск мембран для НРТ. У відділенні пародонтології ЦНИИС успішно проведено дослідження Резорбується мембран «Диплом» російської фірми «Норд-Ост» (Зоріна О.А., 2003.). Ці бар`єри виготовляють з біополімерів (рис. 15, 16).


Мал. 15. Резорбується мембрани «Диплом»


Мал. 16. Мембрана «Диплом», підготовлена до установки в рані

Мембрани мають двошарову структуру, причому поверхня, звернена до м`яких тканин гидрофобная, а поверхня, звернена до кістки, має гідрофільний шар, за рахунок якого мембрана фіксується до підлягає тканин. Терміни розробці мембрани складають залежно від умов від 1 до 2 міс. Важливим якістю запропонованого матеріалу є можливість його використання при значній протяжності дефекту. При цьому подальша рецесія ясенного краю, характерна для використання мембраною техніки, мінімальна. Крім того, до складу цих мембран можуть входити різні препарати, які мають протимікробних дією, стимулюють процеси регенерації і т. Д.

Грудянов А.І., Чупахін П.В.
Методика спрямованої регенерації тканин. Подсадочние матеріали

Поділитися в соц мережах: