Закриті ушкодження грудей

Відео: Торакоскопия у хворої із закритою травмою грудної клітини

Закриті ушкодження грудей при тупий травмі можуть виникнути в результаті дії вибухової хвилі, при обвалах споруд, здавленні важкими предметами. Як було сказано вище, в мирний час закриті ушкодження явно превалюють по частоті над пораненнями, складаючи по статистикам ряду країн понад 90% від усіх травм грудей. Якщо середня летальність від проникаючих поранень мирного часу становить в середньому 7,4%, то при закритих пошкодженнях вона досягає 15,6%.

переломи ребер

Серед закритих ушкоджень грудей переломи ребер спостерігаються найбільш часто. При здавленні грудної клітини в передньо-задньому або бічних напрямках відбувається форсована деформація ребра, в результаті чого на опуклою його частини в одному, а іноді і в декількох місцях настає перелом. У молодих людей ребра мають значну еластичність і краще справляються з деформацією при додатку сили, ніж у літніх. Нерідко виникає перелом кортикальної пластинки ребра по опуклій поверхні при збереженні цілості пластинки на увігнутій поверхні (перелом за типом «зеленої гілки»). При повному переломі ребра настає, як правило, зміщення кісткових уламків з заходженням по довжині ребра під час видиху і розправленими під час вдиху.

Участь ребер в акті дихання призводить до того, що повна іммобілізація перелому ребер виявляється практично неможливою. Інтимний зв`язок парієтальної плеври з окістям є причиною того, що при переломі ребер часто виникає розрив плеври, а іноді і легкого. Це може привести до розвитку гемотораксу, пневмотораксу та підшкірної емфіземи - остання є наслідком поранення легкого гострим уламком пошкодженого ребра. Якщо поодинокі переломи ребер не викликають порушень дихання і гемодинаміки, то множинні, подвійні і двосторонні переломи протікають важко, особливо множинні, подвійні переломи, що утворюють так звані «реберні клапани» ( «вікончасті переломи», перелом з утворенням «віконниці»).

Слід розрізняти следующе види «ребрових клапанів»: 1) передні білатеральні (по обидві сторони грудини) - 2) антеролатеральна (праві і ліві) і 3) задні клапани. При наявності реберного клапана розвиваються важкі порушення дихання, які характеризуються тим, що під час вдиху «реберний клапан», на відміну від усього кістяка грудної клітини, западає і випинається під час видиху (парадоксальне дихання).

Коливання середостіння, неповне розправлення легені на стороні ураження призводять до розвитку дихальної недостатності і гіпоксії. Особливо важко постраждалі переносять передні білатеральні клапани, в яких бере участь грудина з реберними хрящами. Крім дихальних розладів при цьому виникають серцеві і судинні порушення ( «травматопное»). Для виникнення клапана і парадоксального дихання не обов`язкова наявність перелому в двох місцях - ра розвиток парадоксального дихання можливо при русі ребер навколо еластичного шарніра хрящів при одиночному переломі переднього відділу ребер. Задні «реберні клапани» переносяться менш важко, так як краще фіксуються потужним м`язовим каркасом Сніна та положенням тіла хворого, лежачого на спині.

Для вирішення питання про вибір методу лікування перелому ребер дуже важлива точна топічна діагностика самого перелому і тих наслідків, які їм викликані. У зв`язку з цим иа передових етапах (ПМП, медсб) не завжди вдається поставити точний діагноз, так як пальпаторная діагностика перелому ребер недостатньо точна. Навіть рентгенологічно (в умовах СХППГ) не всі переломи ребер вдається виявити. Слід пам`ятати, що переломи передніх кінців ребер і особливо ребрових хрящів рентгенологічно взагалі не виявляються. Не випадково при закритій травмі грудей часто зустрічаються розбіжності між клінічними і секційними даними.

До сих пір не існує досконалого способу іммобілізації ребер. Ліпкопластирная пов`язка, що накладається черепіцеообразно на стороні поразки і заходить за середню лінію спереду і за лінію хребта ззаду, не створює надійної іммобілізації. Крім того, тривале застосування лейкопластов нерідко викликає сильне подразнення шкіри, аж до утворення міхурів.

Кругова давить також не створює ідеальної іммобілізації і, крім того, не нешкідлива, так як обмежує дихальні екскурсії і расправление легкого па здоровій стороні.

У зв`язку з недосконалістю всіх видів іммобілізації ребер основним принципом лікування є бесповязочний метод із застосуванням повторних новокаїнові блокад. Дія ново-каїнової блокади в цих випадках не обмежується знеболюючим ефектом. Усунення болю нормалізує акт дихання, сприяє збільшенню екскурсій грудної клітки і є одним з кращих засобів попередження масивного колапсу (ателектазу) легкого, а отже, і важких посттравматичних пневмоній (А. А. Вишневський, С. А. Рейнберг і Каплан та ін.) .

При одиночних переломах ребер потерпілий не потребує тривалої госпіталізації і може бути направлений в ГЛР. При відсутності підшкірної емфіземи і кровохаркання лікування зводиться до короткого новокаіповому блоку місця перелому. Ретельної пальпацією визначається місце найбільшої хворобливості або крепітації відламків (спеціально її викликати не слід), куди і вводять 10-20 мл 1-2% -ного розчину новокаїну. Голка повинна впертися в ребро, а потім се слід, по можливості, змістити під нижній край ребра, де проходить міжреберних нервів.

Подібні блокади повторюють 3-4 рази, через кожні 2-3 дні, і до кінця другого тижня настає консолідація перелому. Отриманий лікувальний ефект закріплюється лікувальною фізкультурою, після чого потерпілий може бути повернутий в лад.

Значно складніше йде справа при множинних, подвійних або двосторонніх, переломах ребер, що супроводжуються розвитком гострої дихальної недостатності, підшкірної емфіземою, кровохарканням. Потерпілому слід забезпечити суворий постільний режим (медсб, СХППГ для поранених в груди і живіт). Він повинен знаходитися в ліжку з піднятою верхньою половиною тулуба, і транспортування такі поранені також краще переносять в напівсидячому або сидячому положенні.

Після швидкого обстеження і встановлення основного діагнозу проводиться або ретельна новокаїнова блокада місць перелому, або (краще) паравертебральная сегментарная міжреберна блокада (рис. 68). Число блокованих міжреберних нервів має на 1-2 сегмента догори і донизу перевищувати число зламаних ребер. Проводиться киснева терапія-npи наявності вологих хрипів кисень слід пропускати через спирт для попередження набряку легкого. Застосовуються анальгетики (промедол, анальгін 25-50% -іий, фентаніл 2-5 мл (0,1-0,25 мг і ін.) І антибіотики. Велику увагу слід приділяти санації ротової порожнини і спеціальної лікувальної гімнастики, яка повинна викликати расправление легкого і активний кашель.


При неефективному кашлі і поганий дренажної функції бронхів в ряді випадків слід вдаватися до трахеотомії. Показання до неї слід ставити досить строго, так як, полегшуючи спорожнення трахеобронхіальногодерева від в`язкого мокротиння слизу, згустків крові, трахеотомія в той же час відкриває шляхи для проникнення зовнішньої інфекції, сприяє висиханню і десквамації епітелію трахеї, виникненню гнійного розплавлення клітковини шиї, особливо при недосконалої техніки виконання цієї операції або недостатньому догляді. Не випадково для трахеотомірованних хворих запропоновані апарати «штучна ніс» (ІН) і «штучний кашель» (ІК).

Незважаючи на це, при важких формах порушення дихання трахеотомія є єдиним порятунком, і кожен хірург повинен досконало нею володіти, так само як середній медичний персонал повинен вміти доглядати за такими хворими. Хворих з трахеостомою бажано ізолювати від інших хворих (особливо від хворих з гнійними процесами) і застосовувати антибіотики широкого спектру дії (пеніцилін, канаміцин) і ферменти, що зменшують в`язкість мокротиння (хімотрінснн, лидаза).

Особливо стоїть питання про лікування переломів ребер, що супроводжуються утворенням «реберного клапана». У цих випадках перед лікарями постає питання про ліквідацію гострої дихальної недостатності і відновленні цілості ребер. У низки постраждалих може виникнути потреба в проведенні екстрених реанімаційних заходів (штучна вентиляція легенів, відсмоктування вмісту трахеобронхіального дерева і т. П.).

При наданні першої лікарської допомоги (ПМП) слід застосовувати ретельну сегментарну міжреберної і вагосимпатическую блокади. Вводять анальгетики, які не пригнічують дихання, проводять кисневу терапію.

В умовах СХППГ рекомендується фіксація реберного клапана. Вона може здійснюватися шляхом безперервної тракції за допомогою вантажу, підвішеного через блоки до ниток, проведеним навколо ребер, що входять в серединну частина «реберного клапана». Витягування приковує хворого до ліжка і заподіює больові відчуття при зміні положення тіла. У зв`язку з цим за останній час стали частіше вдаватися до безпосередньої фіксації «реберного клапана» спеціальним протезом, зшиванням ребер або остеосіптезом за допомогою тонких металевих стрижнів.

Фіксація «реберного клапана" не звільняє від застосування інших заходів для ліквідації недостатню вентиляцію легенів. Тому потрібно бути готовим до проведення штучної вентиляції легенів (під підвищеним тиском), до трахеотомії, пункції плевральної порожнини, при розвитку клапанного пневмотораксу - до постійної активної аспірації (див. Нижче) р т. Д. Для таких потерпілих дуже велике значення має хороший догляд, попередження ускладнень, пов`язаних з приєднанням інфекції.

Слід пам`ятати, що при розвитку термінальних станів і зупинці серця у цих хворих не можна застосовувати закритий масаж серця. Основний реанімаційної мірою є штучна вентиляція легенів під підвищеним тиском.

А.Н. беркутів