Лікування закінчать переломів ребер

Відео: ЯК Я вилікувати ПЕРЕЛОМ РЕБРА ЗА ОДНУ ТИЖДЕНЬ, живокіст (окопником) .Часть №1

Переломи по двох лініях і більш, коли утворюються вільні відламки кількох ребер, не пов`язані зі скелетом грудної клітини, називаються закінчать. Закінчать переломи ребер ведуть до вкрай важкого стану хворого. На це вказують багато авторів. При вдиху вільний фрагмент втягується в плевральну порожнину, при видиху, коли тиск в плевральній порожнині підвищується, вільний фрагмент вибухає.

Парадоксальні руху мобільною частиною грудної клітки можуть призвести не тільки до вимикання частини легкого з акту дихання, але і порушують механізм дихання, призводять до гіпоксії. У хворого з`являються різка задишка, ціаноз, мармуровість шкіри. Гострі уламки ребер можуть поранити плевру, легені і судини. Парадоксальна рухливість «реберного клапана» в кінцевому підсумку веде до зсуву і балотування середостіння, а також маятникоподібними переміщенню повітря з одного легкого в інше. Балотування середостіння, що приводить до перегину великих судин серця, і приєднується серцева недостатність зумовлюють високу (від 20 до 60%) летальність.

У клініці пошкоджень кістково-м`язового каркаса на перший план виступають явища плевропульмонального шоку і гострої дихальної недостатності, зумовлені:
1) порушенням втрати дихання внаслідок втрати каркасних грудної клітини, травми дихальної мускулатура;
2) зменшенням площі газообміну за рахунок крововиливу в легеневу тканину, компресійного ателектазу легенів при пневмо- і гемоторакс;
3) поява парадоксального дихання з порушенням легеневого газообміну;
4) зниженням ефективності діафрагмального дихання;
5) порушенням кашльового рефлексу;
6) флотацией середостіння, з порушенням серцевого припливу і серцевого викиду. У цих випадках до дихальної недостатності приєднується гостра серцева недостатність.

Діагностика ушкоджень грудної клітини через важкість стану потерпілих представляє значні труднощі. Істотну допомогу в оцінці стану хворого і виявлення пошкоджень поряд із загальними методами клінічного обстеження надають спірографія, електрокардіографія, лабораторні та рентгенологічні дослідження.

Рентгенологічне обстеження починали з рентгенографії грудної клітини безпосередньо в реанімаційному відділенні, одночасно з проведенням інтенсивної терапії і тільки після виходу потерпілого із безвихідного стану проводили рентгеноскопію. Рентгенографія дозволяла уточнити зсув кісткових уламків, топографію закінчать переломів ребер, особливо при локалізації їх в бічних і задніх відділах грудної клітини. При центральних і передніх закінчать переломах практична цінність рентгенологічних досліджень зменшується.

Рентгенографія ефективна в оцінці стану легеневої тканини і органів середостіння, виявлення газу і рідини в плевральних порожнинах, діагностики ранніх і пізніх ускладнень.

Для оцінки стану серцево-судинної системи проводили електрокардіографію. Виявлено значні зміни на ЕКГ у 44% хворих у вигляді синусової тахікардії, шлуночкової екстрасистолії, ішемії міокарда, вогнищ некрозу стінки шлуночка. Електрокардіографічне обстеження суттєво доповнювало клініку і допомагало визначити тактику при виявленні змін з боку серця.

Для оцінки зовнішнього дихання і ступеня насичення артеріальної крові киснем ми проводили спірографію і оксігемометр при надходженні хворого і в динаміці. Результати дослідження показали, що при надходженні порушення зовнішнього дихання було різко виражене у всіх хворих. Виявлено значне зниження дихального об`єму, життєвої ємності легень, максимальної вентиляції легенів, відсотки насичення артеріальної крові киснем. Повної нормалізації функції зовнішнього дихання до моменту виписки не відбувалося, воно відновлювалося повільніше і пізніше, ніж поліпшувався загальний стан хворого.

Ми маємо в своєму розпорядженні досвідом лікування 347 хворих у віці від 17 до 78 років з пошкодженням кісткового каркаса грудної клітини, ускладненим флотируются закінчать переломами ребер, за період з 1985 по 2002 р Серед постраждалих було 294 чоловіки і 53 жінки. Виробнича травма була у 75 чоловік. Механізм травми визначав тяжкість, поширеність анатомічних пошкоджень і, отже, результати. Ізольована травма грудної клітини відзначена у 40% постраждалих. Флотирующие переломи на фоні пошкодження кістково-м`язового каркаса мали місце в 53% випадків. Найчастіше (53%) пошкодження каркасних грудної клітини поєднувалися з травмою черепа, живота, таза і кінцівок. Все це надзвичайно ускладнювало і без того важке завдання виявлення домінуючого пошкодження.
Більшість хворих були доставлені у важкому стані, 27% з них - в стані травматичного шоку.

Клінічні прояви при пошкодженнях кістково-м`язового каркаса, ускладнених флотируются закінчать переломом ребер, відрізнялися поліморфізмом. Патогномонічною для них була флотация грудної стінки, що мала місце в 78% випадків. Парадоксальне рух в грудній клітці може виникнути і при переломі ребер по одній лінії. Вважається, що при такого роду флотації роль другої рухомий лінії можуть виконувати реберно-хребетні суглоби. Флотація грудної стінки на початку дослідження може не проявлятися, що можливо при зчепленні уламків.

Пізня, через кілька годин або днів рухливість може виникнути в результаті розвилася гострої дихальної недостатності або зміщення уламків ребер.

Нами виявлено, що найбільшу рухливість фрагмент набуває при поєднанні переломів ребер з ушкодженнями ключиці, грудини і реберних дуг. Флотація реберно-грудинного сегмента може бути в перед-незаднем напрямку, по горизонтальній осі грудини по типу гойдання і по поздовжній осі грудини.

Амплітуда флотації може коливатися від 1 до 4-6 см, при патологічної рухливості більше 3 см стан пацієнтів стає вкрай важким. У 12% випадків у постраждалих з флотацією сегмента більш 7 см настав летальний результат.

Провідне значення для визначення прогнозу має локалізація флотірующего закінчать перелому ребер. Ми розрізняємо центральні, передні, переднебоковая, зад-ньобічні і задні переломи ребер. За нашими даними, найчастіше спостерігаються лівосторонні (62%), рідше справа наліво (38%) пошкодження. Виявилося, що найбільш важко протікають центральні, лівосторонні передні, переднебоковая флотирующие вікончасті переломи ребер. Переломи заднебокових і задніх відділів грудної клітини переносяться порівняно легше.

Очевидною є залежність між тяжкістю стану потерпілого, площею флотірующего сегмента і амплітудою його коливання. Чим більше площа флотірующего фрагмента і амплітуда його коливання, тим важче клінічний перебіг хворих. Однак переломи ребер з великою площею флотації, але не ускладнені пошкодженням органів грудної клітини, протікають значно легше, ніж переломи з меншою площею флотації, але мають супутнє пошкодження органів грудної клітини. Звідси випливає, що флотация грудної стінки в патогенезі розладів зовнішнього дихання не завжди виявляється головним і вирішальним компонентом.

Лікування хворих з пошкодженням кістково-м`язового каркаса, ускладненим флотируются закінчать переломом ребер, полягає в протишокової терапії, нормалізації функції зовнішнього дихання і функції кровообігу, профілактики ранніх і пізніх ускладнень, стабілізації флотірующего фрагмента.

У комплексному лікуванні шоку важливе місце відводилося трансфузійної терапії, в особливих випадках - постгеморагічної анемії. Анальгетическая терапія здійснювалася різного роду блокаторами, причому найбільший ефект досягався при поєднанні декількох видів блокад. З метою нормалізації функції зовнішнього дихання проводили заходи по ліквідації пневмо- і гемотораксу.

Незаперечна перевага перед усіма методами топічної діагностики з метою встановлення причин виникнення пневмо- і гемотораксу має лікувально-діагностична відеоторакоскопія, яка в 47% випадків достовірно точно дозволяє визначити причину пневмо- і гемотораксу, усунути її шляхом біполярної коагуляції, а також впоратися з уже наявними зсілим гемотораксом шляхом секвестрування і повноцінного видалення останнього. Особливо хотілося б підкреслити значення відеоторакоскопії при виконанні дренування плевральної порожнини у хворих з флотируются закінчать переломами ребер, яке має свої особливості. При зміщенні уламків ребер дуже важко визначити міжреберніпроміжки, внаслідок чого виникає реальна небезпека пошкодження міжреберних судин і «вдавлення» реберного сегмента. Під контролем відеоторакоскопії значно легше визначити межі флотірующего сегмента і уникнути ряду грізних ускладнень.

Основними принципами оперативного лікування переломів ребер, як і пошкоджень будь-яких інших кісток, є репозиція і іммобілізація відламків. Переломи ребер лише по одній лінії не вимагають спеціальних заходів для репозиції, оскільки в силу анатомічних особливостей кінці їх уламків зазвичай зберігають між собою контакт, а зрощення ребер навіть з невеликим зсувом по довжині або поперечнику не перешкоджає повному відновленню функції грудної клітки. Створити ж повний спокій в області переломів ребер практично неможливо, так як постійні рухи грудної клітини пов`язані з життєво важливою функцією - диханням. Тому першим завданням фахівця в разі пошкодження реберного каркаса є створення відносного спокою в місцях переломів ребер.

Особливо це важливо у випадках множинних переломів ребер при утворенні різного типу ребрових клапанів. Фіксація в цих випадках може бути досягнута різними способами (рис. 5).

Зад-ньобічні реберні клапани зазвичай не вимагають спеціальної фіксації, оскільки вони іммобелізовани масою хворого, лежачого на спині. Реберний клапан невеликих розмірів на передній, передньо поверхні грудної клітини, як правило, може бути фіксований мішечком з піском або за допомогою пілота.

Лікування скелетним витяжкою за грудиною частина ребер показано в разі множинних переломів ребер (від 7 і більше, в 10 і більше місцях). Витягування за грудину здійснюється протягом 20-30 днів вантажем 2-5 кг за допомогою кульових щипців, захоплюючих тіло грудини, і шнура, проведеного через укріплені на рамі Брауна блоки (рис. 6). При введенні бранш кульових щипців за край грудини розсікають м`які тканини над грудиною і в другому міжребер`ї. Витягування за 1 або 2 ребра здійснюється протягом 12-25 днів вантажем 1,5-2 кг за допомогою проведених перікостально товстих шовкових ниток (див. Рис. 5, г). Безпечніше проводити перікостально основні товсті нитки за допомогою тонкої шовкової нитки, попередньо заведеної під ребро великий шкірної голкою. Тяга повинна здійснюватися строго перпендикулярно ребру. Вантажі з допомогою блоків слід винести за межі ліжка.

Остеосинтез ребер спицями або стрижнями має обмежене застосування через складність і травматичності і може бути виконаний під час торакотомии, що проводиться в зв`язку з пошкодженням серця, легенів або судин.

Лікування важких травм грудної клітини за допомогою штучної вентиляції легенів під підвищеним тиском вважаємо показаним при важких поєднаних черепно-мозкових травмах і після лапаротомії, завжди супроводжується парезом кишечника і порушенням діафрагмального дихання (див. Рис. 5, 6).



Поєднання переломів ребер з переломами ключиці і лопатки можна вважати типовим як по частоті спостереження, так і за механізмом травми. Як правило, при цих пошкодженнях спостерігається зміщення відламків, а також виникнення деформацій грудної клітини та плечового пояса. Переломи ключиці при подібних сполученнях виникають з великим зміщенням і внаслідок великої рухливості плечового пояса нерідко виникає уповільнення консолідації в місці перелому ключиці. Лікування поєднаних переломів ребер, ключиці і лопатки найбільш важко, так як лікування кожної локалізації заважає лікуванню сусідній.

Якщо накладення пов`язки Смирнова-Вайнштейна при переломі верхніх ребер можливо, малоболезненное і не обмежує дихання, то при переломі середніх і нижніх ребер або переломі ребер з обох сторін, використання пов`язки стає неможливим. У цих випадках ми вважаємо за доцільне користуватися відводить металевої шиною, розробленою в Центральному інституті травматології та ортопедії ім. М.М. Приорова, на яку в положенні відведення і розгинання в плечовому суглобі необхідно укладати верхню кінцівку з пошкодженої сторони. Цим досягається поліпшення становища уламків лопатки і ключиці.

А.А. Вишневський, С.С. Рудаков, Н.О. Міланом