Переломи ребер

За характером пошкоджень виділяють переломи ребер без пошкодження інших частин скелета, переломи ребер, що поєднуються з ушкодженнями органів грудей і переломами інших частин скелета, неважкі ушкодження грудної стінки (1-2 ребра), що поєднуються з травмами інших частин тіла, що визначають в основному тяжкість стану постраждалих .

Відео: Аптечка. перелом ребер

причини: забій грудей про предмет, що виступає під час падіння в побуті (рис. 1), автомобільні та залізничні травми, падіння з висоти, різке здавлення грудної клітини з великою силою. В останньому випадку можуть виникати множинні переломи за типом «размятой грудної клітини».

Мал. 1. Механізми переломів ребер

ознаки: різкий біль у місці перелому, що підсилюється при кашлі та глибокому диханні, поверхневе часте дихання і вимушене положення потерпілого, який намагається забезпечити спокій пошкодженої частини грудної стінки. Характерний симптом «обірваного вдиху» - при спробі повільно і глибоко вдихнути раптово виникає біль і вдих припиняється. Важкість стану постраждалих з травмою грудної клітки, якщо не було супутніх ушкоджень внутрішніх органів, залежить в основному від числа зламаних ребер і локалізації переломів на «реберном кільці». Больові відчуття і розлади вентиляції легенів менше виражені при переломах задніх відділів ребер, поблизу хребта, що пояснюється меншими зсувами уламків в процесі дихального акту як внаслідок анатомічних особливостей, так і в результаті своєрідної іммобілізації при положенні хворого лежачи на спині. Множинні переломи передніх і бічних відділів ребер супроводжуються вираженими розладами вентиляції легенів, особливо при появі парадоксальних рухів частин грудної стінки в зв`язку з утворенням «реберних панелей». У патогенезі важкого стану у хворих з порушенням «каркасні» грудної клітки істотну роль грає неможливість створити внутрішньо грудний негативний тиск, необхідне для повноцінного вдиху. Розлади вентиляції посилюються рефлекторним обмеженням дихальних екскурсій грудної клітки в зв`язку з больовим фактором, а також супутніми травмами легенів, розвитком гемо- та пневмотораксу. Шок розвивається у кожного третього потерпілого з цим видом політравми.

Лікування. При неважких травмах грудної клітки (переломи одного-трьох ребер) порушення функцій зазвичай не створюють безпосередньої загрози для життя, але змушують хворих страждати від сильного болю внаслідок зміщення уламків ребер при диханні і при різних рухах тулуба. Осіб похилого та, особливо, похилого віку, із серцево-легеневою недостатністю тій чи іншій мірі необхідно обов`язково госпіталізувати і активно проводити у них лікувальні заходи, спрямовані, в першу чергу, на забезпечення гарної вентиляції легенів і профілактику застійних явищ.

місцеве або провідникове знеболення проводять всім постраждалим в момент госпіталізації. Для цього використовують 1-2% розчин новокаїну (або тримекаина), який вводять в області переломів (до 5-10 мл) або в міжребер`я (рис. 2) по задній пахвовій і паравертебральной лініях (якщо хворого можна повертати). Для продовження знеболюючого ефекту застосовують суміші новокаїну зі спиртом (10: 1), а також з препаратами-пролонгатор. Обов`язкова проба на переносимість анестетика!

Мал. 2. Міжреберна новокаїнова блокада

При переломах ребер лише по одній лінії спеціальних заходів для репозиції не потрібно, оскільки в силу анатомічних особливостей кінці їх уламків зазвичай зберігають контакт між собою, а зрощення ребер навіть з невеликим зсувом по довжині або поперечнику не перешкоджає повному відновленню функції грудної клітки. Створити ж повний спокій в області переломів ребер практично неможливо, так як постійні рухи грудної клітини пов`язані з життєво важливою функцією - диханням. Тому завдання травматолога зводиться до створення відносного спокою в місцях переломів. Способом обмеження рухливості грудної клітки, що перешкоджає раптовим її розширенням в зв`язку з кашлем, є накладення смуг липкого пластиру. При цьому необхідно слідувати рекомендації Л. Белер: смугу липкого пластиру (не менше 10 см шириною) накладають навколо грудної клітини в нижній частині (навіть якщо зламані верхні ребра) під час видиху пострадавшего- при переломах верхніх ребер додатково накладають смугу пластиру через надпліччя, щоб обмежити рухомість уламків ребер при рухах рук. Л. Белер особливо підкреслював безцільність накладення пластиру тільки на одну (пошкоджену) половину грудної клітки, так як в функціональному відношенні обидві половини її представляють одне ціле.

Простим і доступним способом обмеження дихальних екскурсій грудної клітки є накладення кругового (але не здавлює!) Пов`язки матерчатим або еластичним бинтом. Основна функція пов`язок - обмеження грудного типу дихання і як би постійне «нагадування» постраждалим про необхідність дихати «животом». Бинтування грудної клітини при переломах ребер хворі переносять добре, у них поліпшується вентиляція легенів, воно практично не шкідлива. Якщо пов`язка послаблюється (або «сповзає»), то, як правило, хворі просять переналожіть її «тугіше». Для полегшення діафрагмального дихання слід укладати хворих з піднесеним становищем грудей і піклуватися про нормальне функціонування кишечника.

Введення наркотичних анальгетиків (переважно промедолу) при «малих» ушкодженнях грудної клітини не збільшує розладів дихання (за рахунок побічного гнітючої дії на дихальний центр), так як хороший знеболюючий ефект дозволяє хворим нормалізувати вентиляцію легенів шляхом збільшення амплітуди дихальних рухів. У літніх же пацієнтів, особливо з супутніми явищами легенево-серцевої недостатності, доцільно використовувати ненаркотичні анальгетики (метамізол натрію ( «Анальгін»), амідопірин, реопирин).

Слід особливо наголосити на важливості наполегливих занять дихальною гімнастикою з постраждалими в перші ж дні після травми. через 1¹/₂- 2 тижнів. відламки ребер перестають зміщуватися внаслідок розвитку фіброзної мозолі, болі припиняються, хворі стають активними, охоче починають займатися ЛФК і не вимагають більше ніяких пов`язок, що обмежують екскурсії грудної клітки.

Відео: Як лікувати зламані ребра

Повне відновлення функції зазвичай спостерігається через 5-6 тижнів.

У лікуванні потерпілого з важкою політравмою повинен брати участь торакальний хірург, а також інші фахівці (нейрохірург, уролог і т. Д.). У гострому періоді травми велику роль у порятунку постраждалого грає анестезіолог-реаніматолог, так як екстрена допомога хворим з важкими множинними і поєднаними переломами ребер починається з реанімаційних заходів, спрямованих на боротьбу з гострою дихальною недостатністю, масивною крововтратою, гострим порушенням життєво важливих функцій організму і т . д. У заходи щодо знеболення множинних переломів ребер обов`язково слід включати вагосимпатическую шийну блокаду новокаїном по А. В. Вишневському. При необхідності - провести її з двох сторін: спочатку на стороні більшого пошкодження, а через 1-2 год - на іншій стороні.

Фіксація множинних переломів ребер, особливо при утворенні різного типу «ребрових клапанів», може бути досягнута різними способами.

Без відновлення «каркасні» грудної клітини неможливо нормалізувати дихання, домогтися ефективного кашлю і очищення повітроносних шляхів.

При заднебокових «ребрових клапанах» спеціальної фіксації звичайно не потрібно, оскільки вони «стабілізовані» вагою хворого, лежачого на спині. «Реберний клапан» невеликих розмірів на передній і передньо поверхні грудної клітини може бути фіксований мішечками з піском або пелотом. Ефективно лікування скелетним витяжкою за грудину і ребра.

Витягування за грудину здійснюють протягом 2-4 тижнів. вантажем 2-5 кг за допомогою спиць вилок, захоплюючих тіло грудини, і шнура, проведеного через укріплені на рамі блоки (рис. 3).

Мал. 3. Витягування за грудину по Е. Г. Грязпухіну

Витягування за грудину і ребра усуває деформацію грудної стінки, призводить до репозиції уламків грудини і ребер, виключає парадоксальні руху і тим самим відновлює нормальні умови для вентиляції легенів. Після створення витягнення за грудину і ребра хвилинний обсяг вентиляції збільшується в 2-3 рази (в основному за рахунок поглиблення вдиху), частота дихання знижується, підвищується насичення артеріальної крові киснем.

Остеосинтез ребер спицями або стрижнями застосовують обмежено через складність і травматичності. Внутрішній остеосинтез ребер можна виконати під час торакотомии, що проводиться в зв`язку з пошкодженням серця, легенів або судин.

Лікування важких травм грудної клітини за допомогою ШВЛ під підвищеним тиском показано при важких поєднаних черепно-мозкових травмах і після лапаротомії, завжди супроводжується парезом кишечника і порушенням діафрагмального дихання.

Постраждалі з переломами трьох ребер і більш потребують стаціонарного лікування не менше 2 тижнів.

Тривалість реабілітації - 4-6 тижнів.

Термін тимчасової непрацездатності - 1¹/₂-2 Міс.

Терміни стаціонарного лікування поєднаних переломів ребер в 2,5-3 рази більше, ніж терміни лікування ізольованих переломів ребер. Лікування в стаціонарі затримується також і в зв`язку з пізніми ускладненнями (пневмонія, серцево-судинна недостатність, пролежні, остеомієліт, порушення периферичної іннервації і ін.).

Супутні травми органів грудей значно обтяжують стан постраждалих. У зв`язку з різною ригидностью грудної стінки у хворих різних вікових груп тяжкість внутрішньогрудних пошкоджень не завжди відповідає ступеню пошкодження скелета грудей. Тому навіть при переломах одного-трьох ребер постраждалих необхідно госпіталізувати на 2-3 доби для спостереження і ретельного обстеження (рентгеноскопія грудної клітки обов`язкове!). Різноманіття супутніх ушкоджень і ускладнень при тупих травмах грудей дозволяє скласти їх загальну наочну схему (рис. 4).

Мал. 4. Можливі пошкодження і ускладнення закритих травм грудей: 1 - аспірація крові, слизу і блювотних мас 2 - обтурація, пошкодження трахеі- 3 - пневмоторакс- 4 - переломи ребер- 5 - колапс легені, бронхоспазм- 6 - підшкірна емфізема- 7 - флотірующій реберний клапан- 8 - гемоторакс- 9 - спазм або параліч грудних м`язів-10 - розрив селезінки 11 - розрив нирки- 12 - пневмоперітонеум- 13 - здавлення великих судин: крововиливи в надпочечнікі- 14 - розрив печінки-15 - бронхопневмонія- 16 - емболія - 17 - обтурація бронхів слизом, кров`ю, секретом- 18 - розрив бронхів і аорти- 19 - забій та набряк легких- 20 - гемоперікард- 21 - забій та розрив серця

Найчастішим супутнім пошкодженням при множинних переломах ребер є пошкодження судин грудної стінки: міжреберних артерій і, рідше, внутрішньої грудної артерії. Пошкодження цих судин є основною причиною розвитку гемотораксу і внаслідок цього - важкої анемії.

Травматологія та ортопедія. Н. В. Корнілов