Безпліддя. Овуляционниє причини безпліддя

Відео: Чоловіче безпліддя (спермограма, лікування безпліддя, причини безпліддя, безпліддя у чоловіків)

Овуляционниє причини безпліддя

анамнез

Чи не звертаючись до спеціальних клінічних або лабораторних аналізів, можна припустити, що жінки з регулярними менструаціями, що відбуваються кожні 25-32 дня, мають регулярні овуляції. Випадки регулярних (щомісячних) менструацій при відсутності овуляції дуже рідкісні.

Незважаючи на це, для оцінки овуляції користуються гормональними пробами, оскільки до овуляції не застосовують принцип «все або нічого». Гормональна повноцінність овуляції має велике значення. Аменорея, занадто рідкісні або нерегулярні менструації в анамнезі дають підстави запідозрити нерегулярні овуляції або їх відсутність.

Лікар повинен детально розпитати хвору про характер колишніх менструацій і справжнього менструального циклу. В якому віці почалися місячні? Якщо взагалі відзначалися регулярні менструації, то коли? Чи спостерігалися тривалі періоди вторинної аменореї?

Чи траплялися через 1-2 тижні після очікуваного терміну менструації більш рясні, ніж зазвичай, виділення, характерні для повторних ранніх мимовільних викиднів? Чи не виникало у хворої симптомів, що дозволяють підозрювати полікістоз яєчників (вугри, посилений ріст волосся на тілі, нерегулярні місячні і збільшення маси тіла)?

Супроводжуються чи менструації болями, властивими циклу з овуляцією? Чи має місце почуття дискомфорту в середині циклу (mittelschmertz - нім.)? Реєструвала чи хвора ректальну температуру протягом одного або більше циклів? Чи не відзначала вона у себе виділення, що мажуть, характерних для неадекватною фази жовтого тіла, пов`язаної зі зменшенням секреції прогестерону після овуляції?

фізикальне обстеження

При підозрі на порушення овуляционной функції на початковій стадії оцінки безпліддя необхідно провести повне фізикальне дослідження. При цьому слід прицільно шукати ознаки підвищення рівня андрогенів, класично проявляються оволосением за чоловічим типом (волосся на обличчі, жорстке волосся на грудях, на внутрішній поверхні стегон і на животі), вугрові висипання на обличчі і на верхній частині спини, а також збільшенням клітора. Джерелом підвищення рівня андрогенів можуть бути наднирники, яєчники або надходження андрогенів ззовні.

Дифузне збільшення або горбистість щитовидної залози вказують на її дисфункцію, яка може викликати відсутність овуляції. Характерні зміни шкірного покриву, функції шлунково-кишкового тракту і глибоких сухожильних рефлексів можуть також підтверджувати цей діагноз.

Дослідження органів таза може виявити збільшені щільні придатки, типові для полікістозу яєчників. Рясна і прозора шеечная слиз відображає підвищений рівень естрогенів, секретується при патологічної лютеинизации численних незрілих фолікулів.

При первинній аменореї необхідно дослідження органів таза, так як вроджена відсутність піхви, шийки та (або) матки може бути пов`язано з рідкісними вродженими захворюваннями, як, наприклад, фемінізація яєчок (Синдром Морріса), в той час як у суб`єктів з генотипом XY , які страждають нечутливістю до нормального рівня циркулюючого тестостерону, розвивається типовий жіночий фенотип: розвинені молочні залози, відсутність волосся на лобку і в пахвових западинах, відсутність внутрішніх жіночих статевих органів і збереження статевих залоз (зазвичай розташованих в паху), які слід видаляти через високу ймовірності їх злоякісного переродження.

Слід також звернути увагу на порушення нормальної маси тіла. Відсутність овуляції спостерігається як у надмірно повних жінок, так і у жінок, частка жирової тканини яких становить менше 20% маси тіла (зазвичай в результаті прагнення схуднути, анорексії або систематичних високих фізичних навантажень). Слід оглянути молочні залози на предмет патологічної лактації (галакторея), яка спостерігається при зростанні рівня пролактину. Різні причини підвищення рівня пролактину наведені в табл. 11.

Первинний гіпотиреоз Недостатність кори надниркових залоз Рубці після торакотомії або опіків грудної клітини Операції на органах таза Пошкодження шийного відділу хребта оперізуючий лишай Систематичне роздратування сосків при статевого життя Пошкодження або пухлини гіпофізарно-гіпоталамічної області стрес прийом медикаментів похідні фенотіазину опіати оральні контрацептиви Метілдола Цроізводние амфетаміну похідні діазепіну похідні бутирофенона Резерпін і його похідні Тіаксантеновие препарати

діагностичні дослідження

Овуляцію, т. Е. Вихід зрілої яйцеклітини з фолікула, дуже важко спостерігати, про неї судять за непрямими ознаками або за благополучному настання вагітності. До методів непрямої оцінки овуляції відносять двухфазную криву базальної температури (рис. 4), зроблене в середині фази жовтого тіла дослідження рівня прогестерону в плазмі, ехографіческое виявлення освіти і інволюції фолікула в яєчнику (рис. 5), а також біопсію ендометрія в передменструальний період.



Рівень прогестерону в плазмі вище 10 нг / мл є доказом адекватної функції жовтого тіла, яке утворюється в яєчнику в місці інволюції фолікула і секретує прогестерон. Як показано на рис. 6, рівень прогестерону досягає свого максимального значення приблизно через тиждень після овуляції.


При повноцінному (з точки зору зачаття) циклі проби, взяті через 5-7 днів після овуляції, зазвичай виявляють рівень прогестерону вище 10 нг / мл. Біопсія ендометрія, проведена за 1-2 дні до передбачуваної менструації, є основним біологічним методом оцінки функції прогестерону у жінок. На підставі такої проби по затримці дозрівання ендометрія досвідчений патолог може поставити діагноз неповноцінною функції прогестерону.

Діагноз патології лютеїнової фази ставиться в разі, якщо біопсія ендометрія або аналіз змісту прогестерону виявляють патологічний рівень прогестерону, який вважається причиною абсолютного безпліддя і звичних викиднів. Діагноз патології лютеїнової фази ставиться під сумнів багатьма фахівцями.

Більшість з них вказують на відсутність доказів того, що таке порушення зустрічається у хворої неодноразово. Немає опублікованих даних, що включають спостереження достатньої кількості хворих в динаміці протягом кількох наступних циклів. Немає одностайності також і щодо лікування передбачуваної прогестероновой недостатності. Деякі лікарі рекомендують введення супозиторіїв з прогестероном після овуляції, інші пропонують профілактичне лікування кломіфеном і людським хоріогонадотропін (ЧХГ) в фолликулиновую фазу циклу.

Синдром лютеинизации розірвався фолікула (ЛНФ) являє собою спірний діагноз, який останнім часом ставиться деякими клініцистами в випадках, коли лапароскопія, зроблена через 1-2 дня після передбачуваної овуляції, що не виявляє типовою для овуляції картини розтину фолікула після відділення яйцеклітини. Етіологія синдрому ЛНФ неясна, проте встановлено, що він часто супроводжується ендометріоз.

Розірвався фолікул НЕ секретує естрогени і прогестерон, що викликає зниження їх рівня в перитонеальній рідині. На думку багатьох дослідників це сприяє розростанню ендометріозних бульбашок в черевній порожнині, яке в нормі пригнічується. Противники цієї точки зору посилаються на відсутність даних, які доводять існування цього явища на протязі декількох циклів: для отримання такого роду даних треба було б проведення повторних лапароскопії, на що не погодиться ні одна хвора.

Вважається, що ін`єкція ЧХГ в момент передбачуваної овуляції здатна запобігти розвитку даного синдрому, можливо, за рахунок створення умов, необхідних для розриву фолікула (збільшення концентрації простагландинів, ферментативна активність, підвищений тиск всередині фолікула). Цим частково можна пояснити той факт, що при стимулюванні овуляції кломіфену з ЧХГ вагітність наступає частіше, ніж при використанні тільки кломифена.

Гиперпролактинемия може перешкодити настанню нормальної овуляції або зачаття. У деяких хворих в лютеїнову фазу відзначається помірне підвищення рівня пролактину. Так як в інших відносинах яєчниковий цикл таких хворих не має відхилень від норми, безпліддя в цих випадках пов`язують з даними підвищенням.

У нормі для лютеїнової фази характерно незначне підвищення рівня пролактину, тому доцільно вимірювати рівень як прогестерону, так і пролактину в середині фази жовтого тіла, т. Е. Приблизно через тиждень після овуляції. Помірне збільшення секреції пролактину може погіршитися спроможність ендометрія до прогестерону або, що більш імовірно, негативно позначитися на виділення прогестерону жовтим тілом.

Будь-яке більш виражене підвищення рівня пролактину (понад 50 нг / мл) прямо відбивається на продукції гонадотропних гормонів гіпофіза і нерідко призводить до повної відсутності овуляції. Підвищення рівня пролактину може бути обумовлено однією з причин, наведених в табл. 11, які повинні бути виявлені в ході відповідного дослідження.

Зміст пролактину вище 100 нг / мл при відсутності видимих причин може бути ознакою гормонопродуцірующей пухлини гіпофіза, зокрема мікроаденоми, виключити яку можна за допомогою томографії області турецького сідла.

Транссфеноідальная резекція пролактин аденоми є досить поширеним оперативним втручанням, за допомогою якого були вилікувані багато жінок з порушенням овуляторной функції. Багато гіперпролактинемічні стану, включаючи деякі невеликі аденоми гіпофіза, успішно лікуються бромоергокріптіном, який відомий своїм пригнічують секрецію пролактину.

Причини рідкісних овуляций або повної їх відсутності можна розділити (з метою диференціювання їх від інших порушень зачаття при збереженої овуляції) на 3 категорії: первинна недостатність яєчників, порушення гіпоталамо-гіпофізарної системи і дисбаланс гонадотропнихгормонів (табл. 12).

Тип недостатності	дані аналізів	Клінічні нрізнакн
Первинна недостатність яєчників	ФСГ вище 40 мМО / мл	Менопауза в нормі рання менопауза Дисгенезії статевих залоз (синдром Тернера, мозаїчні форми) Синдром резистентних яєчників Агенезія статевих залоз Гонадотропінсекретірующіе пухлини
Порушення гіпоталамо-гіпофіз арной функції	ФСГ менше 5 мМО / мл ЛГ менш	пухлини гіпофіза недостатність гіпофізу нервова анорексія
	5 мМО / мл	виснаження стрес Аменорея внаслідок прийому протизаплідних засобів
Дисбаланс гонадотропнихгормонів	ЛГ більше 25 мМО / мл ФСГ низький або в межах норми	Синдром полюкістоза яєчників гіперплазія надниркових залоз ожиріння Андрогенпродуцірующей пухлини яєчників

Рідкісні овуляції або повна їх відсутність можна запідозрити на підставі наявності в анамнезі аменореї або нерегулярних менструацій, а також відсутність двофазного коливання на графіку ректальної температури (див. Рис. 4).

Підвищення температури в лютеїнову фазу більш 36,7 ° С є безпосереднім проявом біологічної дії прогестерону, проте воно може спостерігатися і при рівні прогестерону всього 2 нг / мл, який буває недостатнім для настання вагітності.

Передменструальна біопсія ендометрія виявляє:
1) «проліферативний ріст» ендометрія (відсутність дії прогестерону),
2) «атрофічні» зміни (низька естрогенна активність) або
3) «гіперплазія» (рівень естрогенів в нормі або злегка підвищений, як при поликистозе яєчників).

Кращим скринінг-тестом є визначення змісту гонадотропінів - лютеїнізуючого гормону (ЛГ) і фолікулостимулюючого гормону (ФСГ). Табл. 12 показує, як, знаючи рівні ЛГ і ФСГ, можна визначити категорію захворювання, що супроводжується відсутністю овуляції, і поставити більш точний діагноз.