Аменорея і супутні болю. Фізикальне обстеження

фізикальне обстеження

Фізикальне обстеження спрямоване на виявлення анатомічних причин аменореї, встановлення ступеня розвитку вторинних статевих ознак у хворих з первинною аменореєю і може допомогти виявити основне генетичне або системне захворювання, що викликало аменорею.

Можливі результати фізикального дослідження і їх діагностичне значення наведені в табл. 1.

Клінічні показники	характер змін	Передбачуване захворювання (я)
Зріст	Менш 147 см	синдром Тернера
Маса тіла	Менш 90% від розрахункового за зростом	дисфункція гіпоталамуса
Артеріальний тиск	підвищений	Вроджена гіперплазія надниркових залоз, синдроми Кушинга або Терне
шкіра	Жовтувата або бліда Суха, потовщена	Гіпотиреоз, ниркова недостатність гіпотиреоз
Молочні залози	Чи не розвинені Галактооея	Відсутність або значне зниження рівня естрогену в крові Гіпеопоолактінемія
Оволосіння на лобку	відсутня Рідкісне За чоловічим типом або ромбовидное	Тестикулярная фемінізація, гіпофізарно недостатність Синдром Тернера, гіпофізарно недостатність Полікістоз яєчників, вроджена гіперплазія наднирників, інші захворювання наднирників
Піхвові дослідження	Піхву не видно збільшення клітора Шийка матки невидно Шийка матки ціанотична, гіперемована матка збільшена	Зрощення статевих губ, аплазія піхви, непорушення дівоча пліва Підвищений рівень андрогенів Аплазія матки, поперечна перегородка піхви вагітність вагітність
рефлекси	Торпідність сухожильних рефлексів	гіпотиреоз

Оцінка і діагностичний підхід

У табл. 2 наведено комплекс клінічних симптомів, які допомагають поставити діагноз захворювань, що викликають аменорею.

Причина	Клінічні і лабораторні ознаки
фізіологічні Затримка настання менструацій	Відсутність менструацій у віці 16 років і старше або через 3 роки після розвитку молочних залоз Маса тіла менше 90% від розрахункової по зростанню Негативний результат проб на вагітність Показники дролактіна, індекс вільного тироксину, ФСГ, ЛГ, рентгенографія турецького сідла, иследование кариотипа - все в нормі
вагітність	Відсутність контрацепції, нудота, блювота, стомлюваність, набухання молочних залоз Збільшена, м`яка, пульсуюча матка, ціанотичний гіперемія шийки матки, пігментація на обличчі Позитивний результат проб на вагітність
лактація	Недавні пологи або вагітність галакторея Лабораторні аналізи не потрібні
менопауза	Вік зазвичай старше 40 років, припливи, безсоння, емоційна лабільність Сухість входу в піхву Підвищення рівня ФСГ і ЛГ
анатомічні Закупорка статевих шляхів Пороки розвитку піхви або матки пошкодження ендометрія	Встановлюється при клінічному обстеженні Встановлюються при клінічному обстеженні Наявність в анамнезі вишкрібання порожнини матки, особливо після пологів або викидня, туберкульоз в анамнезі, відсутність кровотечі після пробного курсу лікування естрогенами і прогестероном Рівень ФСГ і ЛГ в нормі
Генетичні або ендокринні синдром Тернера	Зростання не більше 147 см, нерозвинені молочні залози, рідкісне оволосіння на лобку, низька межа росту волосся на лобі, «перетинкова» шия, розширена грудна клітка з широко розташованими сосками, вкорочення IV п`ясткової кістки, зниження слуху, низькорозташованим вуха, множинні невуси, високе небо, косоокість, відсутність пульсації на стегнових артеріях, Х-подібні ноги каріотип 45Y
Дисгенезії статевих залоз при нормальному каріотипі Тесгікулярная фемінізація	Препубертатний стан, відсутність соматичних аномалій каріотип 46ХХ Часто високий зріст, нормальний розвиток молочних залоз, відсутність волосся на лобку і матки, іноді виявляється пухлина в паховій каналі (яєчко) Рівень тестостерону, характерний для чоловіків каріотип 46XY
недостатність яєчників	припливи Підвищення рівня ФСГ і ЛГ
Полікістоз яєчників	Гірсутизм, гіпертрихоз Пушкова волосся, огрядність збільшення яєчників
пухлина гіпофіза	Якщо пухлина розвивається до статевого дозрівання: низький зріст, недорозвинення вторинних статевих ознак, більш молодий вид в порівнянні з реальним віком Якщо пухлина розвивається після статевого дозрівання: рідке волосся на лобку, патологія турецького сідла при рентгенографії або комп`ютерної томографії, порушення полів зору Знижений рівень ФСГ, ЛГ, Т3, індексу вільного тироксину, ТТГ і гормону росту, підвищення рівня пролактину
Післяпологовий некроз гіпофіза	Наявність в анамнезі кровотечі під час пологів, артеріальна гіпотензія, відсутність лактації після пологів Рідке волосся на лобку, клінічні симптоми гіпотиреозу Знижений рівень ФСГ, ЛГ, Т3, індексу вільного тироксину, ТТГ, гормону росту і пролактину, рентгенологічна і томографическая картина турецького сідла нормальні
Синдром «порожнього» турецького сідла	Неодноразові пологи в анамнезі, огрядність Патологія турецького сідла при рентгенографії та комп`ютерної томографії
гиперпролактинемия	галакторея Можливі як норма, так і патологія, в області турецького сідла при рентгенографії і томографії
Інші гипоталамические причини	Схуднення, інтенсивні фізичні навантаження, capкондоз, в анамнезі Клінічні прояви саркоїдозу
Первинний гипотиреоидизм	Психічна і інтелектуальна загальмованість непереносимість холоду, запори, набрякле обличчя, суха, потовщена шкіра, періорбітальний набряк, блідість шкіри Зниження рівня Т4, поглинання Т3, індексу вільного тироксину, підвищення рівня ТТГ
Вроджена гіперплазія надниркових залоз (дефіцит 21- або 11-В-гідроксилази)	Гірсутизм, нормальний або підвищений артеріальний тиск, збільшення клітора, розвинена мускулатура, невисокий зріст Підвищення рівня 17-кетостероїдів, супрессия 17-кетостероїдів глюкокортикоїдами
синдром Кушинга	Депресія, слаботью, артеріальна гіпертензія, місяцеподібне обличчя, ожиріння тулуба, вугри, стриї на шкірі, пурпура, витончення шкіри, гірсутизм Зміни цукрової кривої, відсутність супресії зниження рівня кортизолу плазми при призначенні 8 лоз дексаметазону по 0,5 мг через 6 год
Лікарські засоби	Недавній прийом протизаплідних препаратів, Похідних фенотиазина, прогестерону, гіпотензивних, хіміотерапевтичних засобів

Діагностичний підхід до оцінки первинної та вторинної аменореї представлений у вигляді алгоритмів (рис. 1 і 2).



Діагностика первинної та вторинної аменореї залишається, в цілому, однаковою, при цьому лише деякі аспекти в кожному з конкретних випадків набувають більшого значення. Так, за допомогою опитування та фізікального дослідження у хворої підтверджує цілісність ендометрія і його чутливість до гормональної стимуляції.

Кровотеча після курсу прогестерону показує, що вміст естрогену досить для стимуляції росту ендометрія і що причина аменореї - у відсутності овуляції. Якщо ж кровотеча настає лише після того, як до прогестерону були додані естрогенні препарати, причину аменореї слід шукати в дефіциті ендогенних естрогенів.

Низьке або нормальний вміст ФСГ або ЛГ у хворих зі зниженою секрецією ендогенних естрогенів вказує на дисфункцію системи гіпоталамус-гіпофіз. Навпаки, високий вміст ФСГ і ЛГ означає, що нестача естрогенів викликаний гіпофункцією яєчників.

З лабораторних аналізів при оцінці аменореї найчастіше використовується визначення рівня пролактину, споживання тироксину (Т4) і трийодтироніну (Т3) плазмою і визначення індексу вільного тироксину. У разі нормальних результатів для постановки діагнозу зазвичай не потрібно інших тестів, окрім визначення кариотид і змісту ФСГ і ЛГ. Якщо вміст Т4 знижений, визначається рівень тиреотропного гормону гіпофіза (ТТГ) - при підвищеному рівні пролактину може знадобитися томографія або комп`ютерна томографія турецького сідла.

У деяких медичних центрах при оцінці області турецького сідла томографія вже повністю замінена комп`ютерною томографією, передбачається ще більш широке застосування останньої в майбутньому. Якщо необхідно тільки визначити розміри сідла, можна використовувати спрямовану рентгенографію області турецького сідла- цей метод дешевше комп`ютерної томографії та дозволяє уникнути значне опромінення очей, характерне для томографії. Методи дослідження, що використовуються в діагностиці аменореї, і показання до їх застосування наводяться в табл. 3.

Проба (и)	показання
Проба на наявність вагітності	Важлива проба, її проводять в першу чергу при вторинної аменорее- показана також при первинній аменореї, якщо у хворої розвинені вторинні статеві ознаки (наприклад, молочні залози)
Визначення рівня пролактину	Проводять всім хворим з первинною або вторинною аменореєю, якщо вони не приймають лікарські препарати, що підвищують рівень пролактину (наприклад, похідні фенотіазину, оральні контрацептиви)
Знімок в бічній проекції черепа, або аксіальний знімок турецького сідла	Показані для оцінки розміру турецького сідла у хворих з первинною або вторинною аменореєю при нормальному рівні пролактину і відсутності інших ознак, що вказують на причину аменореї
Комп`ютерна томографія турецького сідла	Високий рівень пролактину, рентгенологічні ознаки патології турецького сідла, а також підозра на пошкодження мозку
Визначення рівня 17-кетостероїдів і тестостерону плазми- проба на придушення дексаметазоном	гірсутизм
Визначення рівня ФСГ і ЛГ	При первинній аменореї, якщо результати всіх попередніх проб в нормі. При вторинній аменореї, якщо у хворого не настає кровотеча після пробного курсу лікування прогестероном. Якщо недолік естрогенів викликаний недостатністю функції яєчників, рівень гонадотропінів виявиться підвищеним
каріотип	При первинній аменореї і іноді при вторинної, якщо передбачається хромосомная патологія і підвищений рівень ФСГ і ЛГ
Курс лікування медроксипрогестерону всередину по 10 мг протягом 5 днів	При вторинній аменореї для оцінки рівня ендогенних естрогенів. Якщо через 1-7 діб після припинення прийому прогестерону виникає кровотеча, можна вважати, що ендометрій був насичений ендогенними естрогенами і причиною аменореї є ановуляція, а не дефіцит естрогенів. Якщо кровотеча не виникає, призначають курс естрогенів з прогестероном
Курс естрогенотерапія протягом 28 днів з прийомом медроксипрогестерона по 10 мг з 24-го по 28-й день курсу	Якщо у хворої з вторинною аменореєю після курсу прогестерону кровотечі не було, але воно виникло після курсу естрогенних препаратів з прогестероном, можна припустити, що має місце дефіцит естрогенів

Оцінка первинної та вторинної аменореї проводиться в кілька етапів. Якщо анамнез і об`єктивне обстеження необнаружено причину аменореї, слід провести пробу на наявність вагітності. Якщо діагноз залишається неясним і після цього, визначають рівень пролактину і споживання Т3, Т4.

Залежно від результатів роблять або бічну рентгенограму черепа, або звичайну або комп`ютерну томографію. У деяких випадках потрібно визначення рівня ТТГ, ЛГ і ФСГ, а також діагностичне пробне лікування прогестероном або прогестероном з естрогенами.

Іноді діагноз ставиться «а підставі дослідження каріотипу. Обстеження «проводять строго за визначеним планом, виключаючи фізіологічні, анатомічні та ендокринно-генетичні причини аменореї. Навіть при самому ретельному обстеженні кількість випадків вторинної аменореї з невідомою етіологією досягає 15%.

значення аменореї

На щастя, аменорея не відноситься до загрозливого життю стану. Причини первинної аменореї звичайно серйозніше, ніж причини вторинної аменореї, тому що відсутність менструацій у 16-річному віці передбачає можливість генетичних або ендокринних порушень.

З іншого боку, у хворих з вторинною аменореєю частіше виявляються вагітність і ановуляція. Проте кожна звернулася до лікаря жінка повинна бути найретельнішим чином обстежена з тим, щоб ні одне з захворювань, що піддаються лікуванню, не залишилося невиявленим.