Аменорея, лікування, причини, симптоми

Хоча найчастіше аменорея спостерігається при затримці статевого розвитку, вона може бути і симптомом інших захворювань. Фізіологічна аменорея спостерігається до початку статевого розвитку, при вагітності і годуванні грудьми і в постменопаузі. Середній вік менархе в США, Європі та Росії становить 12,6-12,8 року. До 16 років менструації починаються приблизно у 98% дівчат.

Обстеження в більш ранньому віці показано, якщо:

1. дівчина чи її сім`я сильно стурбовані;
2. до 15 років у дівчат не почали рости молочні залози;
3. у неї є статеві органи проміжного типу або ознаки вірилізації.

При деяких захворюваннях аменорея може бути як первинної, гак і вторинної, тому доцільніше класифікувати її в залежності від причин:

1. анатомічні дефекти;
2. яєчникова недостатність;
3. фонічними ановуляція з гіперестрогенією або гіпоестрогеніей.

Аменорея може бути симптомом фізіологічному проблеми системного або гінекологічного походження.

Первинну аменорею спостерігають при вроджених аномаліях розвитку яєчників, генітального тракту, зовнішніх геніталій або порушення нормальних ендокринологічних подій під час статевого дозрівання. Деякі з цих структурних аномалій призводять до кріптоменорее - менструація відбувається, але через закриття частини статевих шляхів менструальна кров не виходить назовні.

Більшість причин вторинної аменореї викликають аменорею при виникненні проблеми до початку статевого дозрівання. Затримка статевого дозрівання часто має конституційний характер. Важливо виключити можливість первинної недостатності яєчників або дисфункції осі гіпоталамус-гіпофіз. Як правило, в результаті ендокринних розладів настає 40% випадків первинної аменореї і 60% аномалій розвитку.

Незалежно від типу аменореї, необхідні повний анамнез і повне обстеження. При огляді оцінюють фігуру, статура, зріст, масу тіла, обчислюють індекс маси тіла (ІМТ = маса в кілограмах, поділена на зріст у метрах, в квадраті), наявність або відсутність вторинних статевих ознак і зовнішній вигляд зовнішніх геніталій. Таке обстеження важливо до початку проведення будь-яких досліджень. Більшість випадків вторинної аменореї за визначенням виключають вроджені аномалії, якщо не використані оральні контрацептиви, при скасуванні яких з`являється щомісячне кровотеча. Особам до 16 років і які не мають сексуальних контактів вагінальне дослідження не показано. Для встановлення анатомічної будови показано абдомінальне ультразвукове сканування. Завжди важливо виключити вагітність, визначити пролактин, гонадотропіни (ФСГ).

Рівні ФСГ сироватки вище 30 МО / л зазвичай характерні для незворотного згасання функції яєчників. Підвищені рівні ФСГ і ЛГ зазвичай характерні для згасання функції яєчників, проте підвищення тільки рівня ЛГ може вказувати на синдром полікістозних яєчників (СПКЯ), який підтверджують ультразвуковим дослідженням. Аменорея при СПКЯ має вторинне походження і виникає внаслідок ациклічності функції яєчників і стійкої ановуляції. Аномально низькі рівні ФСГ і ЛГ характерні для порушень на рівні гіпоталамуса і гіпофіза, які передбачають гіпогонадотропний гипогонадизм. Зокрема, синдром Кальмана пов`язують з гіпогонадотропним гипогонадизмом. Крім аменореї у таких пацієнтів є гіпоосмія і / або дальтонізм.

Індекс вільних андрогенів - відношення загальної концентрації тестостерону (трохи збільшено) до концентрації глобуліну, що зв`язує статеві гормони, який знижений при СПКЯ. Це відношення молярної концентрації до молярної концентрації і його можна перевести в інший вимір множенням на 10,100 або 1000. Воно часто підвищено при важкій формі акне, чоловічий андрогенної алопеції і гірсутизмі, а також при СПКЯ, при якому підвищення в ранній фолікулярній фазі - чутливий і специфічний індикатор.

Хромосомні аномалії (наприклад, синдром Тернера, 45X0) діагностують при визначенні каріотипу. У жінок з передчасною менопаузою необхідно визначити наявність оваріальних аутоантитіл. У жінок з СПКЯ і тривалої аменореей підвищений ризик гіперплазії і раку ендометрія. При виникненні будь-якого аномального кровотечі необхідна біопсія ендометрія.

гіпоталамічна аменорея

гіпофізарна аменорея

оваріальна аменорея

Аменорея означає відсутність менструації. Існують первинна аменорея і вторинна аменорея.

1. первинна аменорея. Причиною може бути затримка в статевому розвитку (відсутність менструації вважається аномальним після досягнення пацієнткою 18-річного віку). Однак причиною може також бути вроджений порок розвитку статевих органів: відсутність матки і яєчників (синдром Тернера) - відсутність піхви або вагінальної перегородкі- непрободенная дівоча пліва. Причиною первинної аменореї можуть також бути захворювання гіпофіза або надниркових залоз. Залежно від причини лікування може здійснюватися медикаментозно або хірургічно.
2. вторинна аменорея. Причини різні. В першу чергу відсутність менструації може свідчити про початок вагітності: першою рекомендацією буде зробити тест на вагітність.

Після пологів (або після викидня) і в разі відсутності лактації відновлення циклу відбувається на 6-8-му тижні. Коли жінка вигодовує дитину грудьми, термін відновлення циклу визначити сложнее- відхиленням від норми вважається аменорея терміном більше 5 місяців після припинення вигодовування.

Причиною вторинної аменореї може бути інфекція матки (синдром Ашермана), гіпоталамус або гіпофіз, або деякі гормональні терапії. У більшості випадків при припиненні оральної контрацепції цикл відновлюється негайно. Аменорея може супроводжуватися значною втратою ваги. Менопауза також супроводжується аменореєю терміном щонайменше в один рік.

первинна аменорея

хромосомна

У цих жінок можуть бути спонтанні менструації, проте поширене передчасне припинення функції яєчників. Рівні гонадотропінів підвищені, і жінкам може знадобитися замісна гормональна терапія (ЗГТ). Хоча при цьому захворюванні і описані спонтанні зачаття, ймовірно, при бажанні жінки мати дитину їй знадобиться медична допомога.

При дисгенезії яєчників визначають яєчники у вигляді тяжів, інфантильну матку і відсутність вторинних статевих ознак. У цих випадках показано дослідження мазка з внутрішньої сторони щоки на статевий хроматин і хромосомний аналізу зразка периферичної крові.

При дисгенезії гонад мазок на хроматин негативний, але визначають тільки 45 хромосом з єдиною Х-хромосомою (ХО). При тестикулярной фемінізації мазок на хроматин теж негативний, але визначають 46 хромосом (XY). Для діагностики корисна біопсія гонад.

Аномалії Мюллерова проток

У ембріона при відсутності Y-хромосоми вольфови протоки регресують через 6 тижнів. З Мюллерова проток розвиваються маткові труби і матка, і каудально вони зливаються з урогенітальним синусом з утворенням піхви. Аномалії, медіальні або вертикальні, виникають в процесі злиття і призводять до первинної аменореї. Можлива повна або часткова агенезия Мюллерова проток. Характерні нормальний жіночий генотип 46ХХ з нормальними вторинними статевими ознаками, але коротким піхвою, при якому необхідно хірургічне втручання. Цьомусупроводжують аномалії сечових шляхів. Найчастіша аномалія - неперфорована дівоча пліва, яка веде до первинної аменореї або кріптоменорее (прихована менструація). Вторинні статеві ознаки в нормі, але окремі пацієнтки скаржаться на циклічну біль внизу живота і збільшення самого живота. У таких випадках нерідко з`являється затримка сечі, і при огляді визначають вибухне дівочої пліви. Хрестоподібний розріз дає вихід менструальної крові - все, що необхідно зробити в цьому випадку.

вторинна аменорея

Патологія статевих шляхів

Потенційно рубцювання може виникати в будь-якому місці статевих шляхів. Синдром Ашермана - освіту всередині-маткових спайок, що заважають нормальному росту ендометрія - рідкісне захворювання, зазвичай виникає внаслідок енергійного вискоблювання порожнини матки або вакуум-аспірації при аборті.

Стеноз шийки матки викликає кріптоменорею з утворенням гематометри і виникає в результаті повторного лікування шийки матки при передракових ураженнях. Променева терапія при запущеному раку шийки матки може викликати стеноз піхви. У цих випадках аменорея, найімовірніше, пов`язана з впливом променевої терапії на яєчники, а не ускладненням відтоку.

Системні захворювання

Хронічне захворювання викликає менструальні розлади через загального стану, втрати маси тіла або впливу на вісь гіпоталамус-гіпофіз. Певні захворювання прямо впливають на функцію гонад. Хронічне захворювання нирок може призвести до збільшення концентрації ЛГ, що, швидше за все, пов`язано зі зниженням ниркового кліренсу. Інші причини - саркоїдоз або туберкульоз.

Аменорея, пов`язана з масою тіла

Маса тіла / ІМТ значно впливає на регуляцію і виділення сироваткових гонадотропінів. При падінні ІМТ нижче 19 менструації стають нерегулярними. Вважають, що для овуляторних циклів в жіночому організмі має бути 22% жирової тканини. Жирова клітковина - джерело утворення естрогенів шляхом ароматизації андрогенів. Це гарантує адекватний механізм зворотного зв`язку гіпоталамус-гіпофіз-яєчники. Втрата маси тіла настає в результаті хвороби, фізичного навантаження або дієти. Потенційне ускладнення низького ІМТ - тривалий вплив на мінералізацію кісток.

Стрес навряд чи викличе аменорею, що триває більше 2 міс, якщо вона не пов`язана з виснаженням. Фізичне навантаження, особливо у випадках, що вимагають витривалості, часта причина аменореї. Вона зазвичай пов`язана зі зменшенням ІМТ і вмісту жиру в організмі, як описано вище.

гіпоталамічні причини

Гіпоталамічні причини - краніофарінгеому, гліому і дермоідні кісти - зустрічають рідко. Механізм дії місцеве руйнування тканини або порушення синтезу дофаміну, що призводять до гіперпролактинемії. Лікування зазвичай хірургічне, можлива променева терапія. Залежно від обсягу деструкції гіпофіза може знадобитися ЗГТ в поєднанні з іншими видами замісної гормональної терапії. Травма або опромінення голови мають такий же ефект.

гіпофізарним причини

Найчастіша гипофизарная причина аменореї - гіперпролактинемія, фізіологічна (годування груддю), ятрогенна і патологічна. Нефункціонуюча пухлина або аденома гіпофіза впливає на секрецію дофаміну, як це відбувається при прийомі протіазінов або метоклопраміду. В результаті цього збільшується рівень пролактину в сироватці крові. У 1/3 пацієнток зустрічають галакторею і дуже рідко - порушений полів зору. За відсутності помітного збільшення пролактину в сироватці крові бічних рентгенограмах черепа зраді турецького сідла не визначають. Більш інформативні КТ або МРТ Лікування - використання агоністів допаміну, зазвичай бромокріптона або споріднених препаратів. При вагітності прийом препарату необхідно припинити. Під час вагітності 1/4 аденом збільшуються в розмірі.

Глибока гіпотензія після пологів викликає синдром Шихена, при якому виникає некроз гіпофіза, оскільки кінцева артерія не має колатеральногокровообігу, що грає в цих умовах захисну роль. Для стимуляції овуляції необхідні відповідні препарати.

Лікування спрямоване на корекцію аменореї і дефіциту естрогенів, поліпшення лібідо і зменшення розміру пухлини у випадках гіперпролактинемії. Якщо таким жінкам необхідна контрацепція, безпечно використання комбінований оральних контрацептивів.

оваріальні причини

Передчасне згасання функції яєчників - припинення менструацій віці 40 років - результат хромосомних аномалій і хромосомного мозаицизма. Найчастіші причини аутоімунне захворювання, інфекція, перенесене хірургічне втручання, хіміотерапія або променеве лікування.

Пухлини - рідкісна причина аменореї, але арренобластоми викликають вірилізацію, аменорею, атрофію молочних залоз і гірсутизм.

ятрогенні причини

Очевидні причини - променеве лікування і хіміотерапія злоякісних захворювань. Інші причини - різні види контрацепції, включаючи Депо-Провера, прогестеронові оральні контрацептиви, спіраль Мірена, прийом аналогів гонадотропінрілізінг гормонів.

Препарати, які викликають вторинну аменорею

• Амоксапін
• карбеноксолон
• циклофосфамід
• даназол
• домперидон
• флувоксамин
• глюкокортикоїди
• имипрамин
• ізоніазид
• леупрореліна
• метилдофа
• нейролептики
• прокаїнамід
• тамоксифен

причини аменореї

• Анатомічні дефекти статевих органів
• яєчникова недостатність
• хронічна ановуляція
• З підвищеним або нормальним рівнем естрогенів
• З гіпоестрогеніей (вторинний гіпогонадизм)

Класифікація аменореї

Основна класифікація ділить аменорею на первинну і вторинну, але її можна класифікувати, як представлено нижче.

фізіологічна

• препубертатний
• постменопаузальной
• Під час вагітності
• Під час лактації

гіпоталамічна

• Первинна гипоталамическая - недостатність гіпофіза
• Після прийому оральних контрацептивів
• Недостатність передньої долі гіпофіза (хвороба Шихена)

гіпофізарна

яєчникова

• Вроджена відсутність яєчників (рідко) Агенезія яєчників
• Дисгенезії гонад (синдром Тернера)
• Деструкція обох яєчників двосторонньої пухлиною
• Синдром полікістозних яєчників
• Синдром резистентних яєчників
• Певні функціонують пухлини яєчників: арренобластома, гранулезоклеточная пухлина

Відтік з статевих шляхів

• неперфоровану піхву
• Неперфорована дівоча пліва
• відсутність піхви
• Неперфорована шийка матки
• Подвійна матка з ретенцией
• Вроджена відсутність матки
• Гіпоплазія матки інфантильного типу
• Гіпоплазія матки дорослого типу
• гематокольпос
• гематометра
• Гематосальпінкс

придбані

• синдром Ашермана
• Запалення тазових органів
• змикання піхви
• при специфічних лихоманки
• в результаті пошкодження
• закриття шийки
• в результаті пошкодження
• після операцій, наприклад конізації петлею

ендокринні

• мікседема
• аддисонова хвороба
• тиреотоксикоз
• гіперплазія надниркових залоз
• Пухлини кори надниркових залоз
• акромегалія

ятрогенні

• опромінення тазу
• гістеректомія
• Депо-Провера
• контрацепція прогестероном
• спіраль Мірена
• Препарати, згадувані раніше

загальні

• анемія
• лейкоз
• хвороба Ходжкіна
• злоякісні новоутворення
• туберкульоз
• Гнійні запальні захворювання
• Цукровий діабет
• Пізні стадії нефриту
• Пізня стадія деяких форм серцево-судинних захворювань
• Пізня стадія цирозу печінки
• Дефіцит харчування в результаті спроб схуднути
• токсичні
• Під час і після специфічних лихоманок
• Хронічне отруєння свинцем, ртуттю, морфіном, алкоголем
• Нервова анорексія або зниження маси тіла
• ожиріння
• Адипозо-генітальна дистрофія (синдром Фрейліха)
• кретинізм
• стрес

Обстеження при аменореї

При огляді особливу увагу приділяють:

1. ступеня розвитку молочних залоз, зовнішніх статевих органів, лобковому і пахвових оволосіння;
2. показниками естрогенного фону;
3. наявністю або відсутністю матки.

Навіть якщо дані опитування і фізикального дослідження на вагітність не вказують, для повної впевненості краще визначити рівень -субодиниці ХГ в сечі або сироватці. Підлітки, які бояться покарання з боку старших, наприклад батьків або вчителів, можуть заперечувати, що вели статеве життя. При первинній аменореї і затримці статевого розвитку диференціальна діагностика проводиться в першу чергу між дисгенезією гонад і гіпопітуїтаризмом. Залежно від передбачуваного діагнозу проводять відповідні дослідження для його підтвердження (цитогенетическое дослідження). Доцільно визначити також рівні пролактину і ТТГ.

Естрогенний фон оцінюють при дослідженні піхви та шийки матки. Якщо він досить високий, слизова піхви волога і складчаста, а шеечная слиз рясна. У вагінальних мазках переважають зроговілі епітеліальні клітини. При гіпоестрогенії слизова піхви бліда, атрофована, шеечная слиз мізерна, а у вагінальному мазку переважають парабазальні клітини. При високому рівні естрогенів і під час відсутності анатомічних дефектів статевих органів не пізніше ніж через 7 діб після закінчення проби починається кровотеча. В цьому випадку ставлять діагноз хронічної ановуляції з нормальною або підвищеною секрецією естрогенів, найчастіше внаслідок синдрому полікістозних яєчників.

При негативних результатах проби подальші дії залежать від рівня пролактину. При гіперпролактинемії або галакторее показана КТ або МРТ турецького сідла.

Анатомічні дефекти статевих органів

Анатомічні дефекти статевих органів, наприклад пороки розвитку піхви, його поперечна перегородка і атрезія дівочої пліви можуть перешкоджати відтоку менструальної крові з матки. У таких випадках менструальна кров може накопичуватися за перешкодою, і у хворої щомісяця з`являється або посилюється біль в животі. Найважче діагностувати аплазию частини піхви, причому частота помилкових висновків зростає прямо пропорційно збільшенню протяжності аплазірованного піхви і зменшенню, відповідно, величини гематокольпоса.

Більш важкі пороки розвитку жіночих статевих органів це агенезия матки і піхви. Серед причин первинної аменореї вони поступаються за частотою тільки синдрому Тернера. У таких хворих каріотип 46, XX- вторинні жіночі статеві ознаки, в тому числі розвиток молочних залоз і лобкової оволосіння, в нормі. Яєчники функціонують нормально, овуляція регулярна, але піхву відсутній, а матка якщо і є, то сильно недорозвинена. Агенезія Мюллерова проток потрібно відрізняти від тестикулярной фемінізації. При цьому захворюванні андрогенові рецептори не здатні зв`язувати тестостерон, що призводить до повної резистентності до андрогенів. Рівень тестостерону високий (такий же, як у здорових чоловіків).

Інші анатомічні дефекти матки, що приводять до аменореї, включають рубцеву деформацію або стеноз каналу шийки матки-часто вони виявляються ускладненням хірургічного втручання, електрокоагуляції або кріодеструкції. Синдром Ашермана (внутрішньоматкові спайки) може бути наслідком штучного аборту, ускладнилися інфекцією, або занадто енергійного вискоблювання з метою зупинити післяпологове кровотеча. Рідше його причинами бувають туберкульозний ендометрит і хірургічні втручання на матці. Діагноз підтверджується при виявленні дефектів наповнення або внутрішньоматкових зрощень при гістеросальпінгографії або гістероскопії.

яєчникова недостатність

Причини яєчникової недостатності наведені вище-вони включають дисгенез гонад, недостатність 17 -гідроксилази.

хронічна ановуляція

Вторинна аменорея найчастіше буває наслідком хронічної ановуляції, при якій відсутня нормальна циклічна секреція естрогенів яєчниками. Її можна розділити на хронічну ановуляцию з гіпоестрогеніей і без неї. Розрізнити ці два стани дозволяє проба з прогестагенамі.

Хронічна ановуляція з нормальною або підвищеною секрецією естрогенів

При нормальному або підвищеному рівні естрогену проба з прогестагенамі позитивна. Причиною цієї форми хронічної ановуляції служить Ациклічна вироблення естрогену, в першу чергу утворення естрону з андростендіону, в периферичних тканинах. Основна причина подібних порушень - синдром полікістозних яєчників - характеризується гіперандрогенією, що виявляється з початком статевого дозрівання, аменореєю або олигоменореей і часто - ожирінням. Менструації нерегулярние- їх частота, тривалість і обсяг крововтрати сильно коливаються. Це пояснюється тривалим впливом естрогенів на ендометрій. Необхідно також виключати інші стани, що супроводжуються гиперандрогенией, зокрема, некласичні форми вродженої дисфункції кори надниркових залоз, при незначному дефекті стероидогенеза також супроводжуються аменореєю без ознак вірилізації і порушенням функції яєчників. Після зменшення рівня андрогенів на тлі терапії дексаметазоном у таких хворих настає менархе або відновлюється менструальний цикл. Надалі для оцінки ефекту терапії можна визначати рівні прогестерону і 17-гидроксипрогестерона в слюне- дослідження тільки рівня андрогенів не вважається досить надійним.

Хронічна ановуляція з гіпоестрогеніей

При негативній пробі з прогестагенамі ставлять діагноз хронічної ановуляції з гіпоестрогеніей- зазвичай у таких хворих виявляють вторинний гіпогонадизм, обумовлений захворюваннями гіпофіза або органічними або функціональними розладами ЦНС.

Вторинний гіпогонадизм у поєднанні з порушеннями нюху характерний для синдрому Кальмана. Ряд рідкісних захворювань гіпоталамуса може призводити до його деструкції або зниження секреції гонадоліберину. У їх числі - краніофарингіома, пінеалома, гліома, тератома, туберкульоз, саркоїдоз і метастази пухлин. Черепно-мозкові травми і проводили опромінення ЦНС також можуть викликати гипоталамическую аменорею і зниження секреції СТГ, ТТГ і АКТГ.

Однак частіше дефіцит гонадотропних гормонів, що призводить до фонічній ановуляции, буває викликаний функціональними розладами гіпоталамуса або вищих нервових центрів. Молекулярна основа цих порушень полягає в зменшенні експресії генів гонадолиберина і, відповідно, в зниженні концентрації мРНК гонадолиберина і мРНК гонадотропнихгормонів під дією нейропептидів. При надмірних фізичних навантаженнях (наприклад, заняттях бігом або балетом), жорсткій дієті або емоційному перенапруженні рівні гонадотропних гормонів і естрогенів можуть впасти до нижньої межі норми і навіть нижче. Крайня форма таких порушень - нервова анорексія, найчастіше вражає молодих жінок-хворі переконані, що занадто багато їдять і занадто багато важать, часто самі викликають у себе блювоту і доводять себе до виснаження, що призводить до хронічної ановуляції і аменореї. Аменорея може передувати зниження ваги, виникати на тлі схуднення або одночасно з ним. Після одужання рівні гонадотропних гормонів нормалізуються. Вторинний гіпогонадизм і аменорея, викликані дисфункцією гіпоталамуса, спостерігаються також при важких хронічних захворюваннях, наприклад при термінальній стадії ХНН, злоякісних пухлинах і синдромах порушеного всмоктування.

лікування аменореї

Лікування патогенетичне, комплексне. Залежно від причини.

Лікування хронічної ановуляції при функціональних розладах гіпоталамуса полягає в усуненні її причини. Цікаві спостереження за наслідками гострої черепно-мозкової травми в залежності від призначення статевих стероїдів дозволяють говорити про можливість призначення гормональної терапії при стрессозавісімих гіпогонадотропний станах.

В першу чергу це відноситься до прогестерону, який надавав сприятливий ефект при нейровоспаленіі як у жінок, так і у чоловіків. При синдромі Кальмана, якщо жінка не планує вагітність, проводять замісну терапію естрогенами з переходом на комбіновані препарати для розвитку і збереження вторинних статевих ознак. Якщо планується вагітність, призначають гонадотропні гормони. В інших випадках лікування визначається характером поразки гіпоталамуса.

Вторинна аменорея і хронічна ановуляція з гіпоестрогеніей можуть бути викликані і захворюваннями гіпофіза. При цьому секреція ЛГ і ФСГ порушується внаслідок деструкції гонадотропних клітин гіпофізу або пригнічення їх функції або придушується надлишком пролактину (пролактінома). Рівень пролактину в сироватці підвищений більш ніж у 10% жінок з аменореєю, а при поєднанні аменореї з галактореей частота гіперпролактинемії зростає більш ніж до 50%. Аденоми гіпофіза при наявності аменореї або галактореї вимагають лікування незалежно від розміру пухлини, а при наявності дефектів полів зору або сильних головних болів обов`язково проводять неврологічне дослідження. Пролактиноми, як правило, добре піддаються медикаментозному лікуванню. Для придушення секреції пролактину зазвичай застосовують каберголін і інші стимулятори дофамінових рецепторів. Лікування, як правило, призводить до відновлення менструацій і відновленню фертильності.

Лікування полягає в замісної терапії естрогенами і прогестероном- його мета - стимуляція фізичного і статевого розвитку (монотерапія естрогенами), збереження вторинних статевих ознак, профілактика остеопорозу.

Лікування анатомічних дефектів хірургічне- при необхідності втручання на черевній порожнині застосовується в основному лапароскопія. При агенезії піхви проводять кольпопоеза, перегородку піхви рассекают- це створює умови для відтоку менструальної крові і згодом дітонародження, але тільки за наявності нормальної матки.