Оваріальна недостатність: лікування, симптоми, що це таке, причини, ознаки

Оваріальна недостатність - патологічний стан, який проявляється вихідним відсутністю, зниженням або передчасним припиненням овуляторной і секреторної функції яєчників.

Оваріальна недостатність є результатом порушення закладки, диференціювання, розвитку, механізмів регуляції діяльності яєчників або безпосереднього їх пошкодження. Причини овариальной недостатності різноманітні.

Оваріальна недостатність - зниження секреції гормонів яєчників, яка поділяється на первинну (пов`язану з безпосереднім ураженням яєчників) і вторинну (зумовлену зниженням секреції гонадотропних гормонів, з симулюють секрецію оваріальних гормонів).

У деяких випадках виділяють і третинну оваріальну недостатність, яка може бути спричинена порушенням секреції гіпоталамічних гормонів, що регулюють секреціюгонадотропінів. Оскільки як клінічного значення виділення третинної овариальной недостатності не має, то зазвичай у вторинну неявно включають і третинну оваріальну недостатність.

Класифікація овариальной недостатності

• I. Первинна оваріальна недостатність (первинний гіпогонадизм, гіпергонадотропний гипогонадизм) є наслідком патології безпосередньо яєчників.
• II. Вторинна оваріальна недостатність пов`язана зі зниженням або припиненням вироблення гонадотропних гормонів і / або їх стимулюючого впливу на функціональну активність яєчників.
• III. Оваріальна недостатність, не пов`язана з ураженням яєчників і недостатністю секреції гонадотропних гормонів (нормогонадотропною гипогонадизм).

Причини і патогенез овариальной недостатності

Гіпергонадотропний оваріальна недостатність може бути вродженою, в більшості випадків обумовленої хромосомними і генетичними аномаліями, які лежать в основі порушення гонадной диференціювання і статевого розвитку. Придбані форми найчастіше пов`язані з інфекційним (кір, краснуха, герпес) і аутоімунним ураженням гонад, впливом гонадотоксичних (фізичних і хімічних), ятрогенних (оваріоекгомія, променева і хіміотерапія) факторів.

В основі патогенезу гіпергонадотропной недостатності яєчників лежить виражений дефіцит або повна відсутність фолікулів і абсолютна естрогенная недостатність.

До найбільш поширеною вродженої патології, зумовленої хромосомними аномаліями з порушенням закладки і диференціювання яєчників, відноситься дисгенезия гонад.

Для змішаної форми дисгенезії гонад характерні мозаїчні варіанти каріотипу з наявністю Y-хромосоми (45XO / 46XY, 45XO / 47XXY і ін.), При яких є асиметрична будова гонад: strek (Стрек) - з одного боку, а з протилежного боку - тестикул.

Іншим спадковим захворюванням, є синдром тестикулярной фемінізації, обумовлений численними мутаціями гена-рецептора до андрогенів. Хворі мають чоловічий каріотип (46XY) і чоловічі гонади, але жіночий фенотип, що пов`язано зі структурним дефектом або відсутністю рецепторів до андрогенів. Через відсутність ефектів тестостерону і дигідротестостерону у внутрішньоутробному періоді відбувається дегенерація вольфова протоки. При цьому похідні Мюллерова проток не розвиваються внаслідок вироблення яєчками антімюллерова фактора. У таких хворих рівень тестостерону в крові нормальний або знижений, вміст естрадіолу - вище, ніж у здорових Чоловіків.

Гіпергонадотропний форма яєчникової недостатності при аутоімунному оофорит обумовлена індукцією Т-клітинної реакції з наступною стимуляцією В-клітинної відповіді і виробленням антитіл проти клітин гранульози і теки, яйцеклітини, окремих структур стероідпродуцірующіх клітин яєчників (цитоплазми, мембрани), проти рецепторів гонадотропінів і безпосередньо до гонадотропинам. У разі утворення аутоантитіл проти прімордіальних фолікулів фолікулярний апарат яєчників пошкоджується аж до його повного знищення і заміщення сполучною тканиною.

При утворенні аутоантитіл до рецепторів гонадотропінів розвивається синдром резистентних яєчників.

До ятрогенних причин гіпергонадотропной овариальной недостатності відносяться променева дія, вплив цитостатиків (застосовуваних при онкологічних захворюваннях різної локалізації), оваріоектомія або резекція яєчників з приводу ендометріозу і пухлинних захворювань.

Причиною гіпогонадотропному овариальной недостатності можуть з`явитися:

• патологія гіпофіза (пухлини, аутоімунний гіпофізит, гемохроматоз, гранулематозні процеси присаркоїдозі, пошкодження гіпофіза при черепно-мозковій травмі, геморагічний інфаркт або ішемічний некроз гіпофіза, наслідки хірургічного та променевого лікування аденом гіпофіза);
• органічна патологія гіпоталамуса (пухлини гіпоталамуса і метастази пухлин, енцефаліти, менінгіти, гранулематозні і аутоімунні процеси, черепно-мозкові травми, судинні аномалії);
• функціональні порушення секреції ГРГ.

При патології гіпофіза неефективна регуляція функції яєчників і розвиток симптомів гіпогонадизму обумовлені недостатньою секрецією гонадотропінів, а при гипоталамической недостатності - порушенням частоти і амплітуди імпульсної секреції ГРГ.

Функціональні порушення секреції ГРГ найчастіше обумовлені стресовими психогенними впливами, надмірними фізичними навантаженнями (професійний спорт) і зниженням ваги нижче «критичного» рівня (наприклад, при нервової анорексії).

До найбільш поширених екстрагонадной причин відносяться ожиріння, первинний гіпотиреоз, гіперпролактинемія (функціональна і органічна). Найбільш значущими Оваріальний факторами є естрогенпродуцірующіе і андрогенпродуцірующей пухлини, синдром полікістозних яєчників, генітальний ендометріоз.

Симптоми і ознаки овариальной недостатності

Клінічна картина визначається недоліком секреції естрогенів і / або прогестерону.

Клінічні прояви гіпоестрогенії і гіпопрогестеронеміі

Спільними найважливішими проявами будь-якої форми жіночого гіпогонадизму є гіпоестрогенемія, гіпоплазія матки і яєчників і безпліддя.

Інші клінічні симптоми пов`язані з віком, в якому розвинулася оваріальна недостатність, і з особливостями конкретного захворювання. При природженому дефіциті фолікулів специфічні ознаки розвиваються з часу пубертатного періоду і проявляються відсутністю або недостатністю статевого розвитку, недорозвиненою маткою, первинною аменореєю, високим зростом і подовженими кінцівками.

Після статевого дозрівання клінічні симптоми розвилася овариальной недостатності з`являються при зниженні загального числа фолікулів до критично низького рівня. Відсутність повноцінної циклічної діяльності яєчників супроводжується атрофічними процесами в ендометрії, вагінальному епітелії, молочних залозах і поступової регресією вторинних статевих ознак. Припинення менструацій у дорослих осіб - вторинна аменорея - нерідко супроводжується приливами у вигляді раптово появи відчуття жару, почервоніння шкіри обличчя, шиї і подальшого рясного потовиділення.

Деякі хромосомні хвороби, зумовлені числовими і структурними хромосомними аномаліями, мають характерні особливості. Так, клінічні прояви синдрому Шерешевського-Тернера, крім статевого інфантилізму і аменореї, включають низьку вагу при народженні, відставання в рості з раннього дитинства, наявність стигм дісембріогенеза (широко розставлені соски, коротка шия, низький ріст волосся, крилоподібні шкірні складки, неправильна форма вушних раковин, птоз верхньої повіки, «готичне» небо, деформація зубів, вальгусна деформація колінних і ліктьових суглобів), а також вроджених вад, наявність на місці гонад їх рудиментів або статевих тяжів.

При синдромі тестикулярной фемінізації у осіб з типовим жіночим фенотипом, нормальним ростом, молочними залозами виявляються слабо виражене оволосіння, первинна аменорея і сліпо закінчується піхву.

При аутоімунному ураженні фолікулярного апарату у жінок з анамнезом аутоімунних або частих інфекційних захворювань і раніше нормальної менструальної і репродуктивною функцією у віці 35-40 років розвивається аменорея і з`являються симптоми, характерні для менопаузи: психо-емоційна лабільність, вазомоторні реакції, серцебиття, метаболічні порушення ( остеопороз, збільшення атерогенних фракцій ліпідів в крові).

При аутоімунному ураженні рецепторів до гонадотропинам клінічні симптоми з`являються через кілька років після менархе на тлі попередньої опсоолігоменореі у жінок з правильним статурою, збереженим фолікулярним апаратом яєчників.

Для вродженого порушення секреції ГРГ внаслідок поєднаної аплазії або гіпоплазії передній коміссури і нюхових цибулин (генито-ольфакторний синдром, синдром Каллмана) крім гіпогонадотропного гипогонадизма є аносмия або гипосмия, а в ряді випадків - неврологічні порушення, глухота, дальтонізм.

У разі спадково обумовлених дегенеративних змін ядер гіпоталамуса виявляються ожиріння, розумова відсталість, пігментний ретиніт, полідактилія і статевий інфантилізм.

У хворих з набутим дефіцитом ГРГ внаслідок пухлин, запальних і гранулематозних процесів, травматичного пошкодження гіпоталамуса оваріальна недостатність є частим, але другорядним проявом по відношенню до симптомів основного захворювання. До ознак, які вказують на залучення в патологічний процес гіпоталамуса, відносяться порушення сну і неспання, харчової поведінки, терморегуляції, розвиток нецукрового діабету, випадання полів зору.

при гипофизарном нанізмі, пов`язаному з розвитком патологічного процесу в гіпофізі в дитячому віці, виявляється різке відставання в рості та фізичному розвитку з раннього дитинства, пропорційне статура, затримка термінів окостеніння кістяка.

Гіпогонадотропний гипогонадизм у дорослих часто поєднується з тиреотропний і адренокортикотропної недостатністю, для яких характерні відповідні клінічні симптоми.

Діагностика і диференціальна діагностика овариальной недостатності

Діагностичні заходи проводяться в певній послідовності і мають на меті встановити факт наявності гормональної недостатності яєчників, визначити її тип і форму, а також виявити конкретну причину розвитку.

Факт наявності гипогонадизма встановлюється на підставі скарг на порушення менструального циклу, безпліддя. Він повинен бути підтверджений даними гормонального дослідження (ЛГ, ФСГ, естрадіол, пролактин).

Тип овариальной недостатності (недостатність лютеїнової фази, ановуляція) визначають на підставі оцінки характеру менструального циклу, повноцінності лютеїнової фази, наявності овуляції.

Форму овариальной недостатності встановлюють за допомогою дослідження рівня гонадотропінів в крові.

За допомогою додаткових методів дослідження (гормональних, імунологічних, генетичних, променевих, лапароскопії) виявляють конкретне захворювання, що стало причиною овариальной недостатності.

Про патології гіпоталамуса і гіпофіза, що лежать в основі гіпогонадотропному недостатності яєчників, свідчать дані МРТ, що дозволяють виявити новоутворення, аплазию або гіпоплазію гіпофіза. При пангипопитуитаризма визначається не тільки зниження рівнів ФСГ і ЛГ, а й ТТГ, АКТГ і пролактину. Підвищення пролактину характерно для гиперпролактінемічеського гипогонадизма.

Гіпергонадотропний гипогонадизм, наявність стигм дісембріогенеза є показанням для проведення цитогенетичного дослідження (каріотипування) з метою діагностики хромосомної і генної патології (синдромів Шерешевського-Тернера і Каллмана, синдрому тестикулярной фемінізації, дисгенезии гонад і ін.).

Діагностиці аутоімунного оофориту сприяють виявлення високого рівня антіоваріальних антитіл і антитіл до мікросомальної фракції гранулези яєчників, а також гістологічне дослідження тканини яєчників.

Високий рівень тестостерону в поєднанні з швидко прогресуючою вірилізацією вказує на наявність андрогенпродуцірующей пухлини яєчників. Візуалізацію пухлин наднирників здійснюють за допомогою КТ, яєчників - з використанням УЗД, МРТ, лапароскопії.

Діагностика гіпотиреозу здійснюється на підставі визначення в крові рівня ТТГ.

В ході проведення диференціальної діагностики при аменореї необхідно виключити вроджену аплазию матки і піхви і патологію вивідних шляхів: облітерація каналу шийки матки, облітерація вагінального отвори, внутрішньоматкові синехії.

Лікування овариальной недостатності

Комплекс проведених лікувальних заходів визначається характером основного патологічного процесу, формою овариальной недостатності і віком, в якому розвинулося захворювання.

Для лікування гіпогонадотропному овариальной недостатності, обумовленої пухлинами гіпоталамо-гіпофізарної області, використовують хірургічний або променевої методи. При доведеному гіпопітуїтаризмі призначають довічну гормональну замісну терапію глюкокортикоїдами, тироксином, естрогенами і гестагенами. Для стимуляції овуляції використовують менопаузальний гонадотропін, що містить ФСГ і Л Г (менотропін) в співвідношенні 1: 1.

Первинно-гипоталамическая оваріальна недостатність вимагає стимуляції розвитку вторинних статевих ознак шляхом призначення естрогенів. При необхідності індукції овуляції призначають менотропін або імпульсна введення ГРГ. Лікування гиперпролактінемічеського гипогонадизма викладено у відповідному розділі.

При дисгенезії гонад спочатку проводиться стимуляція розвитку вторинних статевих ознак (терапія естрогенами). Якщо в каріотипі визначається Y-хромосома або її ділянка, то стимуляція проводиться після гонадектоміі. Надалі проводиться тривала циклічна замісна терапія естрогенами і гестагенами. При типовій формі дисгенезії гонад лікування включає також призначення препаратів соматотропіну для корекції низькорослості.

При синдромі тестикулярной фемінізації проводять гонадектомію після статевого дозрівання, а потім призначають естрогени.

При гіпергонадотропной формі аутоімунного оофориту застосовують замісну гормонотерапію естрогенами і гестагенами.