Первинний гіпогонадизм у чоловіків і жінок: лікування

Первинний гіпогонадизм обумовлений спадковими захворюваннями або поразкою тканини яєчників в результаті аутоімунного оофориту, інфекційних процесів, хірургічних втручань, променевої або хіміотерапії, хоча зустрічається ізольований ідіопатичний первинний гіпогонадизм, при якому затримка статевого розвитку не супроводжується іншими порушеннями. Ймовірно, більшість причин передчасної недостатності яєчників носить генетичний характер.

Первинний гіпогонадизм - знижена секреції тестостерону тестикулами на тлі непорушених функцій гіпоталамуса і гіпофіза.

Діагностичні критерії:

• знижений рівень в сироватці крові тестостерону в 09:00;
• підвищені концентрації ЛГ і ФСГ, але при цьому знижені рівні ингибина В і антімюллерова гормону.

Первинна тестикулярная недостатність характеризується низьким вмістом сироваткового тестостерону і підвищеним в сироватці крові змісту ЛГ і ФСГ. Порушення секреції тестостерону викликається цілим спектром хвороб, зокрема, воно виникає при синдромі Клайнфельтера, ферментному порушення синтезу андрогенів, травмі тестикул, інфекції, інфільтративних хворобах, аутоімунному руйнуванні, під впливом деяких лікарських засобів, а також при крипторхізмі і анорхія. Недостатня секреція андрогенів зазвичай супроводжується ураженням семявиносящіх канальців, що веде до азооспермії і безпліддя.

Передчасна недостатність і синдром резистентних яєчників

Ідіопатична передчасна недостатність яєчників і синдром резистентних яєчників обумовлені мутаціями генів, при синдромі резистентних яєчників - генів, що кодують рецептори до гонадотропних гормонів. У кількох сім`ях порушення чутливості до гонадотропних гормонів вдалося зв`язати з мутаціями генів, що кодують ці рецептори. У чоловіків мутації гена, що кодує рецептор ЛГ, викликають не затримку статевого розвитку, а різновид порушення статевого розвитку з XY-реверсією статі і гіпоплазією клітин Лейдіга. Для захворювання характерний жіночий фенотип при каріотипі 46, XY, знижений рівень тестостерону і підвищений рівень ЛГ в сиворотке- при введенні ХГ рівень тестостерону не підвищується. При гіпоплазії клітин Лейдіга і внутрішньоутробних порушеннях маскулінізації слід очікувати виявлення инактивирующих мутацій рецептора ЛГ.

Рідкісна форма первинного гіпогонадизму - чиста дисгенезії гонад з каріотипом 46, XX. Як правило, у таких дівчаток спостерігається затримка статевого розвитку при нормальному зростанні і під час відсутності симптомів, характерних для синдрому Тернера. Захворювання генетично неоднородно- відомі спорадичні і сімейні випадки. При одному з спадкових варіантів, синдромі Перро, гіпогонадизм поєднується з нейросенсорною глухотою. При аналізі великої групи фінських дівчаток з чистою дисгенезією гонад був виявлений рецесивний аллель ODG1, розташований на 2-й хромосомі, можливо, відповідальний за розвиток захворювання. Захворювання було досить поширене в даній групі населення (1 випадок на 8300 жінок) і наслідувала аутосомно-рецесивно. Aittomaki et al. виявили в сім`ях хворих міссенс-мутацію гена рецептора ФСГ. Він знаходиться в сегменті 2р21, що збігається з розташуванням локусу ODG1. Мутація призводить до заміни аргініну на валін в положенні 189 в позаклітинному ліганд-зв`язує домені. Наявність мутації корелює з захворюванням і різко погіршує зв`язування ліганда і вироблення цАМФ. Цікаво, що у чоловіків - носіїв цієї мутації фенотип нормальний і в половині випадків вони фертільни- можливо, єдине її прояв у чоловіків - різні порушення сперматогенезу. Розвиток передчасної недостатності яєчників пов`язують також з мутацією гена INHA, що приводить до зниження синтезу ингибина. Низька секреція ингибина обумовлює підвищення ФСГ і, як результат, збільшення числа рекрутованих фолікулів, що неминуче веде до їх швидкої втрати.

синдром Клайнфельтера

Цей синдром є причиною затримки статевого розвитку у хлопчиків і первинної тестикулярной недостатності. Хлопчики народжуються з нормальним чоловічим фенотипом, і функція яєчок у них близька до норми до віку, приблизно відповідав початку статевого дозрівання, а потім знижується. При синдромі Клайнфельтера хворі зазвичай не пред`являють скарг на затримку статевого розвитку, хоча воно може сповільнитися або навіть зупинитися в міру згасання функції яєчок.

Синдром Тернера і інші види дисгенезии гонад

Серед симптомів (виявляються не завжди) - птоз, низько розташовані вуха, микрогнатия, коротка шия, широка пласка грудна клітка, втягнуті соски, вкорочення IV-V п`ясткових кісток, деформація ліктьових суглобів, множинні пігментні невуси, гіпоплазія і деформація нігтів. З вад розвитку внутрішніх органів частіше зустрічаються аномалії нирок, серця і судин (в основному стеноз аортального клапана і коарктація аорти, в 5% випадків - аневризма аорти). Пороки розвитку нирок (подвоєння нирки, неправильне положення) спостерігаються у 30% хворих, що в ряді випадків клінічно проявляється гідронефрозом, інфекціями сечовивідних шляхів, вторинної артеріальною гіпертонією. У жінок з синдромом Тернера відзначено витончення інтими артерій, переважно сонних. Зустрічаються отити і зниження слуху, пов`язані з порушенням розвитку вуха. У 30-50% випадків виявляють пороки розвитку зовнішнього вуха, запалення середнього вуха, що ускладнюються мастоидитом і утворенням холестеатоми. У 50-90% хворих відбувається втрата слуху, обумовлена патологією внутрішнього вуха: поразка слухового нерва, вестибулярні порушення. У 10-30% випадків синдром Тернера супроводжує аутоиммунная патологія, в тому числі щитовидної залози. З урахуванням високої поширеності патології щитовидної залози необхідно регулярно оцінювати її функцію. Крім того, при синдромі Тернера можуть відзначатися дислексія, порушення зору (амбліопія, птоз, страбизм), патологія опорно-рухового апарату, аномалії нижньої щелепи (ретрогнатия), лімфедема. Основні прояви синдрому Тернера пов`язані з порушенням регуляції росту органів і тканин. Призначення СТГ часто прискорює ріст і призводить до збільшення остаточного зростання.

Рівні гонадотропнихгормонів в сививоротке при синдромі Тернера протягом перших 4 років життя підвищені, потім знижуються до норми, а з 9-10 років досягають дуже високого (постхастраціонного) рівня.

При інших формах дисгенезии гонад фенотип мозаїчний (як фавіло, з наявністю клону 45, X), або спостерігаються більш складні щодо Х-хромосоми каріотипи. Фенотітческіе прояви можуть бути такими ж, як при класичному синдромі Тернера, або менш вираженими. Для синдрому Суайра, як і для синдрому Тернера, характерні тяжевідние гонади і затримка статевого розвитку, однак зростання у хворих нормальний, і інших характерних для синдрому Тернера симптомів, як правило, теж немає. Злоякісне переродження гонад при каріотипі 45, X зустрічається рідко, але можливо при наявності мозаицизма по Y-хромосомі. При всіх випадках аменореї в поєднанні з яєчникової недостатністю показано цитогенетическое дослідження. При виявленні Y-хромосоми тяжевідние гонади видаляють, оскільки в цьому випадку підвищена ймовірність розвитку пухлин (гонадобластома, ембріонального раку, семиноми). Приблизно в 90% випадків дисгенезии гонад, що супроводжується поділами в Х-хромосомі, спостерігається первинна аменорея. В інших 10% випадків яєчники містять досить фолікулів для підтримки менструального циклу, а зрідка можливо навіть настання вагітності. Менопауза у хворих синдромом Тернера завжди настає дуже рано. Прогнозувати спонтанне статеве дозрівання і менструації у дівчаток з дисгенезією гонад можна за рівнем антімюллерова гормону.

Серед інших причин первинної яєчникової недостатності - пошкодження тканини яєчника в результаті хіміотерапії, променевої терапії і т. Д. І передчасна недостатність яєчників. Аутоімунні полігландулярна синдроми поряд з первинної надниркової недостатністю можуть проявлятися аутоімунним оофоритом і іншими аутоімунними захворюваннями. Повна резистентність до андрогенів призводить до жіночого фенотипу при каріотипі 46, XY (тестикулярной фемінізації) - основний прояв цього синдрому - первинна аменорея. Недостатність 17а-гідроксилази (ген CYP17) проявляється затримкою статевого розвитку і первинною аменореєю при жіночому фенотипі (незалежно від каріотипу), гіпокаліємією і артеріальною гіпертонією. Підвищення артеріального тиску і гіпокаліємія обумовлені підвищеною секрецією 11-дезоксикортикостерону.

Для стимуляції росту молочних залоз при затримці статевого розвитку призначають замісну терапію естрогенами, переважно мікронізованим (високодисперсним) естрадіолом. Починають з меншої дози (наприклад, 1 мг естрадіолу), а потім поступово підвищують її. Пізніше до естрогенів додають прогестагени, щоб викликати циклічні зміни ендометрія. Коли молочні залози повністю розвинуться, можна перейти на КОК або двофазні препарати для менопаузальних гормональної терапії (в цьому випадку вона, на відміну від клімактеричного періоду, дійсно є замісної). Замісна терапія при синдромі Тернера більш сложна- щоб збільшити остаточний зростання, одночасно з нею призначають соматропін.

Відео: Лікування сексом)