Вторинний гіпогонадизм у чоловіків і жінок: лікування

Наприклад, дефекти гіпоталамічних нейронів, які синтезують гонадоліберину, або їх відсутність, призведуть до порушення його секреції, а значить, і до порушення секреції гіпофізом гонадотропних гормонів. Можливо і безпосереднє ураження гонадотропних клітин гіпофізу, наприклад, при пухлинах або гіпофіза. У 35-40% випадків вторинного гіпогонадизму виявляються мутації не менше ніж в 20 кандидатних генах (зчеплені з Х-хромосомою або аутосомні).

Гіпогонадотропний (вторинний) гіпогонадизм - результат дисфункції гіпоталамуса або гіпофіза.

Діагностичні критерії:

Відео: Безпліддя у чоловіків і жінок причини. Жіноче і чоловіче безпліддя лікування. Як лікувати безпліддя

• знижений о 09:00 рівень сироваткового тестостерону;
• в сироватці крові на нижній межі норми або знижені концентрації ЛГ і ФСГ, а також нормальні рівні ингибина В і антімюллерова гормону.

Відрізнити гипоталамическое поразку від гіпофізарного досить важко, перш за все тому, що дослідження ГнРГ в сироватці крові неможливо (дуже низька концентрація і дуже короткий період напіврозпаду). Крім того, тест з болюсним введенням ГнРГ малоприемлем, так як знижена секреція ЛГ / ФСГ можлива як при первинному гіпоталамічному, так і при гипофизарном ураженні. Хоча при виразною стимуляції секреції ЛГ на введення ГнРГ гипоталамический генез гипогонадизма можна вважати доведеним. У будь-якому випадку в Росії відсутня ін`єкційний препарат ГнРГ, тому такого роду тест в звичайній практиці все одно недоступний.

В ході ембріогенезу з нюхових плакод в ростральної частини переднього мозку розвиваються нюхові нерви і кінцевий нерв. Разом з сошниково-носовою органом вони створюють місток між нюховим епітелієм і переднім мозком. Клітини - попередниці нейронів, які секретують гонадоліберину, утворюються в нюхових плакода, мігрують з епітелію носової порожнини через гратчасту пластинку, а потім по містку між нюховим трактом і переднім мозком до преоптичного поля і області гіпоталамуса- там вони піддаються диференціювання, перетворюючись в нейрони, секретирующие гонадоліберину . Ці нейрони, розподілені по всій медіобазальной частини гіпоталамуса, відповідають на нервові імпульси викидами гонадолиберина. З огляду на наявність еволюційного зв`язку між нюхом і нейронами, які синтезують гонадоліберину, цікаво відзначити, що у тварин нюх і розмноження пов`язані між собою, як можна судити по ролі феромонів в статевий потяг. Порушення в процесах розвитку або міграції нейронів, які секретують гонадоліберину, можуть призводити до синдрому Кальмана.

Синдром Кальмана і його варіанти

Ізольований дефіцит гонадотропних гормонів може бути як спорадичним, так і спадковим. При синдромі Кальмана вторинний гіпогонадизм поєднується з аносмія або Гіпосмія. При цьому спадковому захворюванні порушується міграція нейронів, секретіруюшіх гонадоліберину, з нюхових плакод в гіпоталамус, що призводить до агенезії або недорозвинення нюхових цибулин і нюхових трактів. Синдром Кальмана вперше був описаний в 1856 г.- він зустрічається рідко - з частотою 1:10 000 у чоловіків і 1:50 000 у жінок. Виявлено три типи успадкування: Х-зчеплений, аутосомно-рецесивний і аутосомно-домінантний.

Серед типових симптомів синдрому Кальмана - затримка статевого розвитку, євнухоїдний статура, гінекомастія, знижене нюх (часто сам хворий цього не усвідомлює) У новонароджених хлопчиків відзначають крипторхізм і малий розмір статевого члена. У дівчаток можлива наявність тільки деяких із симптомів. Можуть спостерігатися затримка статевого розвитку, аносмия або гипосмия, затримка менархе або нерегулярні менструації. При синдромі Кальмана зустрічаються також одностороння агенезія нирки (до 40% випадків) - дефекти особи по середній лінії, інші дефекти зрощення кісток лицьового черепа- вкорочення п`ясткових костей- порожниста стопа- мозжечковая атаксія- нейросенсорна глухота- епілепсія- сінкінезіі (рух однієї кисті мимоволі повторюється інший). На МРТ виявляють гіпоплазію нюхових звивин і відсутність нюхових цибулин і трактів. Під час гістологічного дослідження нюховий епітелій тонше, ніж в нормі, і містить менше нейронів. Наявні нейрони позбавлені вій, незрілі або з ознаками дегенерації.

Найкраще вивчена Х-зчеплена форма синдрому Кальмана. Ген (KALI або KALIG1), відповідальний за цей варіант синдрому, розташований в локусі Хр22.3 і кодує білок, що складається з 680 амінокислот і, мабуть, має позаклітинне локалізацію. Припускають, що при інактивації Х-хромосоми цей ген НЕ інактивується або інактивується в повному обсязі. На Y-xpoмосоме, в локусі Yq11, знайдений неактивний псевдоген KALP, гомолог KALI. X-зчепленим варіанту синдрому Кальмана властива генетична неоднородность- всі знайдені на сьогодні мутації, за винятком однієї, призводять до відсутності або помітного вкорочення кодованого геном KALI білка. Генетичні порушення, що лежать в основі інших варіантів синдрому Кальмана, вивчені набагато гірше. Однак випадки синдрому Кальмана в поєднанні з цитогенетичними порушеннями дали можливість приблизно визначити розташування генів, що викликають аутосомно-домінантний варіант синдрому. Останнім часом описано кілька мутацій кандидатних генів.

Дівчаткам з синдромом Кальмана або іншими різновидами вторинного гіпогонадизму призначають естрадіол всередину, щоб викликати зростання молочних залоз і статеве дозрівання. Через 6 9 міс до естрадіолу додають прогестерон в циклічному режимі, щоб викликати менструальноподобниє кровотечі. Дозу естрадіолу підвищують приблизно раз на півроку, поки молочні залози повністю не разовьются- після цього в якості замісної гормональної терапії можна застосовувати КОК або молочних залоз і прогестагенних препарати для менопаузальних гормональної терапії. Якщо жінка хоче завагітніти, призначають або аналоги гонадоліберину, які вводять в імпульсному режимі за допомогою спеціального дозатора, або ін`єкції гонадотропнихгормонів. Хлопчикам при синдромі Кальмана призначають тестостерон всередину, щоб викликати вірилізацію, і аналоги гонадоліберину у вигляді аерозолю в ніс або хоріонічний гонадотропін в / м для стимуляції ендогенної секреції статевих гормонів.

Ізольований дефіцит гонадотропних гормонів

У ряді сімей було виявлено дефіцит гонадотропних гормонів за відсутності інших проявів синдрому Кальмана. Ізольований дефіцит гонадотропних гормонів успадковується аутосомно-рецесивно. Швидше за все, захворювання викликане недостатністю гонадоліберину внаслідок мутацій кодує його гена, подібно до того, як це спостерігається у мишей з гіпогонадизмом, однак наявність подібного дефекту у людини поки не доведено.

Ізольований дефіцит ФСГ

Зрідка зустрічається ізольований дефіцит ФСГ. У жінки з ізольованим дефіцитом ФСГ, яка страждає первинною аменореєю і безпліддям, виявлена мутація гена, що кодує -субодиницю ФСГ. Поділу двох пар основ в кодує частини гена привела до зсуву рамки зчитування і в результаті до синтезу укороченого білка, позбавленого ділянок, необхідних для зв`язування з -субодиницею і з рецептором ФСГ.

Функціональні порушення секреції гонадотропних гормонів

Важкі системні захворювання, хронічні недуги і недоїдання часто призводять до затримки статевого розвитку або до його зупинки. Так, у жінок і дівчат з низькою вагою (менше 80% ідеального для даного зростання) можливі функціональні порушення секреції гонадотропних гормонів. Подібне трапляється, наприклад, при нервової анорексії і надмірних фізичних нафузках. Після нормалізації ваги і корекції психологічних порушень діяльність гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної системи відновлюється. Вторинний гонадізм може стати результатом важкого стресового впливу, незалежно від його причини. Передбачається, що основний внесок в реалізацію стрессозавісімого гіпогонадотропного стану вносить кортизол. Короткочасний підйом рівня кортизолу супроводжується пригніченням активності гіпокампу, що входить до складу лімбічної системи, а довготривалий підйом призводить до атрофії цих структур, що пояснює безуспішність відновлення менструальної функції у хворих, які тривалий час піддавалися стресового впливу, навіть після закінчення дії стресора.

Відео: Лікування безпліддя. бабусині методи

захворювання ЦНС

Об`ємні освіти, наприклад інтраселярна або супраселлярние пухлини (такі, як краніофарінгіоми), часто викликають передчасний статевий розвиток або його затримку. У таких випадках затримка статевого розвитку викликана порушеннями діяльності гіпоталамуса або гіпофіза. Крім того, при краніофарінгіома можливі затримка росту, полідипсія, поліурія і порушення зору.