Гіпогонадизм у чоловіків: лікування, діагностика, симптоми, причини, ознаки

До нього можуть призводити захворювання яєчок (первинний гіпогонадизм) або порушення гіпоталамо-гіпофізарної осі регуляції секреції статевих гормонів (вторинний гіпогонадизм). Обидві форми можуть бути вродженими чи набутими внаслідок старіння, різних захворювань, прийому лікарських препаратів або впливу інших факторів. Крім того, деякі вроджені форми дефіциту певних ферментів обумовлюють різні ступені РЕФРАКТЕРНИХ органів-мішеней до дії андрогенів. Діагноз підтверджується дослідженням рівня гормонів в крові.

Причини гипогонадизма у чоловіків

Коли при первинному гіпогонадизмі страждає секреція тестостерону, рівень тестостерону стає недостатнім для придушення вироблення ФСГ і ЛГ, тому рівні ФСГі ЛГ піднімаються.

При вторинному гіпогонадизмі спостерігається недостатність секреції достатньої кількості ФСГ і ЛГ гіпоталамусом (або гіпофізом). Гострі системні захворювання здатні привести до тимчасового вторинного гіпогонадизму. Деякі синдроми гіпогонадизму мають як первинні, так і вторинні причини, змішаний гипогонадизм представляє список деяких найбільш частих причин гипогонадизма за категоріями.

Деякі синдроми гіпогонадизму (наприклад, крипторхізм, деякі системні захворювання) впливають на сперматогенез більшою мірою, ніж рівень тестостерону.

Причини гипогонадизма у чоловіків

Ідіопатичний гипогонадизм:

• синдром Каллмана;
• мутації генів рецептора ГнРГ або GPR54;
• ідіопатичний гіпогонадотропний гипогонадизм;
• фертильний євнухоїдний синдром;
• вроджена гіпоплазія наднирників (мутація гена DAX-1);
• мутація хромосомного гена 15q11-13;
• синдром Лоренса-Муна-Бідла

Функціональний гипогонадизм:

• фізичні вправи надмірної інтенсивності;
• виражене зміна маси тіла;
• анаболічні стероїди;
• стрес - фізичний / психологічний;
• системні хвороби;
• медикаментозні препарати

Органічний гипогонадизм:

• пухлини, наприклад аденома гіпофіза, краніофарингіома, гермінома;
• інфільтративні хвороби, такі, як саркоїдоз, гемохроматоз;
• травма голови;
• радіотерапія;
• хірургічне втручання в області гіпофіза або гіпоталамуса

Симптоми і ознаки гіпогонадизму у чоловіків

Вік, в якому з`являється дефіцит тестостерону обумовлює клінічну картину вродженого гіпогонадизму, або гіпогонадизму, маніфестувати в дитинстві або дорослому віці. Природжений гіпогонадизм може з`являтися в 1-м, 2-м або 3-му триместрі вагітності.

Поява гипогонадизма в першому триместрі приводить до неправильної статевої диференціації за чоловічим типом. Частковий дефіцит тестостерону призводить до розвитку аномальних варіантів будови геніталій, що варіюють від гермафродитних статевих органів до гипоспадии. Поява дефіциту тестостерону в 2-му чи 3-му триместрі веде до формування мікропеніса і крипторхізм.

Виникає в дитячому віці дефіцит тестостерону має кілька наслідків і зазвичай не діагностується до виявлення затримки пубертату. У дорослому віці такі хворі мають слабкий розвиток м`язової маси, високий голос, маленьку мошонку, маленький статевий член і яєчка, мізерні волосся в області лобка. Можливий розвиток гінекомастії євнухоїдний типу статури (розмах рук на 5 см перевищує зростання і відстань від лобка до стоп перевищує відстань від голови до лобка більш ніж на 5 см) внаслідок пізнього закриття епіфізів і продовження зростання довгих трубчастих кісток.

Маніфестують в дорослому віці недолік тестостерону має різні прояви в залежності від ступеня і тривалості наявності дефіциту. Знижений лібідо, еректильна дисфункція, зменшення розумових здібностей, таких як візуально-просторове мислення, порушення сну, вазомоторний нестабільність (при гостро виниклому, важкому гипогонадизме), афективні розлади, такі як депресії і напади гніву, є частими проявами гипогонадизма.

Дефіцит тестостерону може збільшувати ризик ішемічної хвороби серця.

Діагностика гіпогонадизму у чоловіків

Природжений або з`явився в дитинстві дефіцит тестостерону часто вдається запідозрити через аномалій розвитку або затримки пубертату. Пізніше поява гипогонадизма слід припускати на підставі наявності симптомів і ознак, але воно може легко залишитися непоміченим, тому що ці прояви є нечутливими і неспецифічними для діагностики захворювання. Синдром Клайнфельтера потрібно включити в коло діагностичного пошуку у юнаків з затримкою пубертату. Гипогонадизм вимагає лабораторного підтвердження.

Діагностика первинного і вторинного гіпогонадизму. Збільшення рівня ФСГ і ЛГ є більш чутливим для діагностики первинного гіпогонадизму, ніж зменшення рівня тестостерону. Визначення рівня ФСГ і ЛГ також дозволяє оцінити первинну або вторинну природу гіпогонадізма- високий рівень гонадотропінів навіть при злегка зниженому рівні тестостерону вказує на первинний гіпогонадизм, в той час як низькі або знижені в порівнянні з очікуваними при даному рівні тестостерону значення свідчать про вторинному гіпогонадизмі. Збільшення сироваткового рівня ФСГ при нормальному сироватковому рівні тестостерону та ЛГ часто зустрічається, коли порушений сперматогенез, але секреція тестостерону збережена. Причина гипогонадизма зазвичай стає очевидною клінічно. При первинному гіпогонадизмі подальша лабораторна діагностика не потрібно, хоча деякі клініцисти виробляють дослідження каріотипу для остаточної постановки діагнозу синдрому Клайнфельтера.

Загальний (або підрахований вільний і слабо пов`язаний) сивироточний рівень тестостерону, сироваткові рівні ФСГ і ЛГ вимірюють в одному зразку крові. Початковий скринінг рівня тестостерону може бути проведений в будь-який час доби, але повторне дослідження рівня тестостерону слід робити в ранковий час з метою верифікації гипогонадизма. Внаслідок збільшення концентрації ГЗСС з віком, загальний рівень тестостерону є менш чутливим діагностичним критерієм гипогонадизма у віці після 50 лет.Хотя сироватковий рівень вільного тестостерону більш точно відображає функціональний рівень тестостерону, його вимір вимагає рівноважного діалізу, який технічно складний і не скрізь доступний. Деякі комерційно доступні діагностичні набори, включаючи аналоговий набір для вимірювання рівня вільного тестостерону, претендують на здатність визначення концентрації вільного тестостерону, але результати такого вимірювання часто неточні, особливо при ожирінні і гіпотиреозі, коли відбувається зміна концентрації ГЗСГ. Рівень вільного тестостерону може бути підрахований на підставі значень рівня ГЗСГ, альбуміну та загального тестостерону: такі калькулятори доступні онлайн. Внаслідок пульсового характеру секреції ФСГ і ЛГ, рівень гонадотропінів часто вимірюють шляхом змішування 3 зразків крові, отриманих з інтервалом в 20 хв., Але такий метод вимірювання рідко додає клінічно важливі відомості до інформації, одержуваної при одноразовому заборі крові.

Оцінка спермограми може бути важливою і повинна проводитися у чоловіків, яким необхідне лікування від безпліддя. У підлітків і дорослих чоловіків зразок сперми, що отримується шляхом мастурбації після 2 днів статевої стриманості, являє собою відмінний показник функціонального стану сім`яних канальців.

Діагностика вторинного гіпогонадизму. Так як будь-який системне захворювання може призводити до тимчасового зниження рівня тестостерону, ФСГ і ЛГ, вторинний гіпогонадизм повинен бути підтверджений шляхом повторного вимірювання рівнів цих гормонів з інтервалом як мінімум в 4 тижні. після дозволу системного захворювання. Якщо у відповідь на внутрішньовенне введення ГнРГ рівень ФСГ і ЛГ збільшується, вважають, що має місце конституціональна затримка пубертату. Якщо ж рівні не збільшуються, ймовірна наявність істинного гіпогонадизму.

Для визначення причини веріфіцированного вторинного гіпогонадизму у лабораторні дослідження необхідно включати вимір сироваткового рівня пролактину і насичення трансферину залізом (скринінг на гемохроматоз). З метою виключення макроаденоми або іншого освіти гіпофіза у чоловіків у віці менше 60 років і у зв`язку з відсутністю інших причин гипогонадизма проводиться візуалізація зони турецького сідла за допомогою МРТ або КТ те ж саме роблять у пацієнтів з дуже низьким рівнем загального тестостерону (менше 200 нг / дл), підвищеним рівнем пролактину або симптомами, характерними для пухлини гіпофіза. Також, якщо присутні симптоми або ознаки синдрому Кушинга, виконують добовий збір сечі для визначення концетрации кортизолу або дексаметазоновую пробу. Якщо за даними цих досліджень не виявляється ніяких патологічних змін, ставиться діагноз ідіопатичного вторинного гіпогонадизму.

Лікування гіпогонадизму у чоловіків

• Терапія тестостероном.
• Замісна терапія гонадотропінами для відновлення фертильності внаслідок вторинного гіпогонадизму.

Лікування спрямоване на забезпечення адекватного відшкодування дефіциту андрогенів зручним і безпечним способом. Хоча у хворих з первинним гіпогонадизмом при будь-якому методі гормональної терапії фертильність не відновиться, пацієнти зі вторинним гіпогонадизмом часто стають фертильними при терапії гонадотропінами. Препарати тестостерону, обговорювані в цьому матеріалі, включають засоби, доступні на ринку США. В інших країнах можуть бути представлені і інші препарати.

терапія тестостероном. У юнаків, у яких не спостерігається ознак статевого дозрівання в 15 років, призначають препарати тестостерону енантат тривалої дії. Невеликі дози призводять до деякої вірілізації, але не обмежують зростання епіфізів кісток. Іншим підліткам з недоліком тестостерону призначають довготривалі форми енантата або ципионата тестостерону в дозі, яка поступово збільшується протягом 18-24 міс з 50 до 100, а потім до 200 мг в / м 1 раз в 1-2 тижні. Також можуть використовуватися транвдермальние гелі, хоча вони дорожчі, можуть викликати передачу препарату статевого партнера при сексуальному контакте- крім того, їх складніше точно дозувати. Має сенс переводити інших підлітків на застосування 1% гелю тестостерону у дорослих дозуваннях, коли їх внутрішньом`язові дозування досягають еквівалента.

Лікування запобігає або послаблює вираженість таких проявів, як остеопенія, втрата м`язової маси, вазомоторная нестабільність, втрата лібідо і іноді еректильна дисфункція. Хоча вплив тестостерону на захворювання коронарних артерій до кінця не ясно, замісна терапія тестостороном може покращувати коронарний кротовоток і знижувати ризик ішемічної хвороби серця. Варіанти замісної терапії включають 1% гель тестостерону, ін`єкції тестостерону енантат або ципионата, пластир з тестостероном, який встановлюється на слизову оболонку щоки (30 мг двічі на день) або трасдермально. При використанні гелю тестостерон досягає більш адекватної фізіологічної концентрації гормону в крові, проте внутрішньом`язовіін`єкції і пластирі іноді використовують через їх більш доступної ціни.

Побічні ефекти тестостерону - еритроцитоз, акне, гинекомастию і дуже рідко збільшення або набряк передміхурової залози-обструктивна симптоматика нижніх сечових шляхів зустрічається рідко. Терапія може викликати зростання існуючого раку простати і теоретично може сприяти клінічної маніфестації латентного раку простати. Більш переважно використання ін`єкційних або трансдермальних форм тестостерону замість пероральних.

Кожні 6-12 міс. слід визначати гематокрит. Якщо гематокрит досягає значення рівного або більше 54%, доза тестостерону повинна бути знижена на одну чверть або одну третину. Так як вплив замісної терапії тестостероном на рівень ПСА не ясно, значне збільшення рівня ПСА має змушувати розглянути необхідність біопсії простати у чоловіків, яким за всіма іншими параметрами показана діагностика і лікування раку простати.

Лікування безпліддя, пов`язаного з гіпогонадизмом. Безпліддя, яке, крім гипогонадизма, має багато інших можливих причин, повністю розглянуто в іншій главі. Безпліддя при первинному гіпогонадизмі є безперспективним в аспекті гормональної терапії. У чоловіків з первинним гіпогонадизмом іноді виявляється невелика кількість внутріяічкових сперматозоїдів, які можуть бути вилучені з використанням мікрохірургічних технологій і використані для запліднення яйцеклітини методами допоміжних репродуктивних технологій (наприклад, інтрацитоплазматичної ін`єкцією).

Якщо вторинний гіпогонадизм є наслідком захворювання гіпофіза, замісна терапія гонадотропінами зазвичай дає ефект. Терапія починається з призначення ЛГ Після припинення прийому всіх екзогенних андрогенів, відшкодування дефіциту ЛГ зазвичай починають з призначення людського хоріонічного гонадотропіну (лХГ). Доза коригується після 3 місяців терапії для досягнення нормального сироваткового рівня тестостерону. Щомісяця виробляють оцінку спермограми, проте поліпшення її результатів можна очікувати як мінімум через 4 міс. Замісну терапію ФСГ яка є більш дорогою, починають, якщо за 6-12 міс. замісної терапії ЛГ не відбувається індукції сперматогенезу. Для неї використовується людський менопаузальний або людський рекомбінатних ФСГ, з початкової дозуванням 75-150 мОД 3 рази на тиждень.

Вторинний гіпогонадизм внаслідок ураження гіпоталамуса спочатку лікують шляхом комбінованої терапії бреши ФСГ, т.к. комбіновані препарати доступни- якщо лікування виявляється неефективним, замісна терапія ГнРГ (кожні 2 год підшкірно шляхом введення через програмований мікронасос) може виявитися більш ефективною. У більшості (80-90%) чоловіків спостерігається позитивна відповідь при даних режимах лікування.