Гіпоандрогенія у чоловіків: симптоми, лікування, причини, ознаки

Патогенез симптомів і ознак

гіпоандрогенія розвивається внаслідок недостатньої секреції або біологічної дії тестостерону. У свою чергу, гіпогонадизм, що виникає через недостатній секреції тестостерону, поділяють на два типи:

• гіпогонадотропний (або вторинний) гіпогонадизм, обумовлений недостатньою секрецією гонадотропінів;
• гіпергонадотропний (або первинний) гіпогонадизм, пов`язаний з ураженням тестикул.

Гиперсекреция гонадотропінів при гіпергонадотропний гипогонадизме обумовлена тим, що після зниження рівня тестостерону в крові растормаживается секреція ГнРГ гіпоталамуса і гонадотропних гормонів гіпофіза (за механізмом регуляції зворотного зв`язку). Однак у відповідь на гіперсекреція гонадотропінів уражені патологічним процесом тестікули не відповідають підвищенням секреції тестостерону, в результаті при первинному гіпогонадизмі підтримується постійна гіперсекреція гонадотропінів (звідси - гіпергонадотропний гипогонадизм).

фетальна гіпоандрогенія. Диференціювання чоловічих статевих органів - андрогенозавісімий процес, який відбувається в I триместрі вагітності. До 13-й тижня гестації гипофизарная секреція ЛГ в поєднанні з ХГЧ продовжує стимулювати секрецію тестостерону. У разі дефіциту тестостерону в цей період або при відсутності реакції на тестостерон в органах-мішенях розвивається псевдогемафродітізм. Ступінь невизначеності розвитку статевих органів залежить від вираженості дефіциту андрогенів і може проявлятися мінімально у вигляді гіпоспадії і аж до жіночого фенотипу зовнішніх статевих органів з коротким піхвою (псевдогермафродитизм). Якщо недолік тестостерону виникає після завершення закладки чоловічих статевих органів, він може проявлятися мікропенісом. Остання ситуація виникає при вродженому дефіциті ГнРГ.

пубертатна гіпоандрогенія. У препубертатний період секреція ГнРГ, ЛГ і ФСГ низька. Знаменує початок пубертатного періоду підвищення нічний пульсуючою секреції ГнРГ і гонадотропінів. Розмір тестикул збільшується від 2 до 15-35 мл.

Якщо дефіцит андрогенів з`являється в препубертатний період, але вже після народження, то він клінічно проявляється затримкою пубертату євнухоїдний будовою скелета. Статевий член не збільшується, тестікули залишаються невеликими, плотноеластіческойконсистенції, а шкіра мошонки не набуває характерного вигляду, який формується в пубертате. Голос залишається високим. Чи не розвивається в достатній мірі м`язова маса тіла, що веде до зниження фізичної сили і витривалості. Недостатня стимуляція андрогенами росту волосся проявляється в кінцевому підсумку зростанням рідкого волосся в пахвових западинах і на лобку (тільки за рахунок андрогенів надниркових залоз) і відсутністю або дуже рідкісним зростанням волосся на обличчі, животі і на спині.

У хворих гіпогонадизмом відсутня пубертатний стрибок росту, але недолік тестостерону і його метаболіти 17р-естрадіолу затримує закриття епіфізарних зон росту, і зростання довгих кісток скелета триває довше, ніж та нормі, і випереджає зростання тулуба. Це проявляється євнухоїдний пропорціями скелета (довжина розмаху рук на 2 см і більше перевищує зростання, а довжина ніг до лонного зчленування на 2 см і більше перевищує довжину тулуба від лонного зчленування до верхівки). В результаті зростання у цих хворих зазвичай середній або навіть вище середнього, але ставлення довгих кісток верхніх і нижніх кінцівок до розміру осьового скелета (голова і тулуб) збільшено. Внаслідок відносно більш швидкого зростання кінцівок при гіпогонадизмі загальна довжина розлучених в сторону рук може перевищувати зростання більш ніж на 5 см. Якщо дефіцит андрогенів супроводжується і недостатньою секрецією СТГ, євнухоїдний пропорції скелета не розвиваються.

Симптоми гіпоандрогенія у дорослих

Симптоми чоловічого гіпогонадизму, згруповані за системами.

Діагностичні ознаки і обстеження

Історія захворювання

• Історія порушення розвитку зовнішніх статевих органів, наприклад гипоспадия, пізніше опущення в мошонку яєчок.
• Затримка статевого розвитку.
• Гінекомастія в пубертатний період або в дорослому віці.
• Перенесені інфекції, зокрема епідемічний паротит, операції на передміхуровій залозі, а також в гіпоталамогіпофізарное області, хвороби, що передаються статевим шляхом, хронічні хвороби (особливо респіраторні, неврологічні, кардіальні, інфікування вірусом імунодефіциту людини), травма статевих органів, опромінення.
• Історія лікування хвороб: сульфасалазин, антигіпертензивні препарати, хіміотерапія, циметидин, прийом алкоголю, наркотиків.
• Спадковий анамнез - синдром Янга (синусит, легеневі хвороби і безпліддя) в родині, синдром Каллмана (аносмія), муковісцидоз.
• Історія сексуальної активності: еректильна функція, частота статевих актів, сексуальну поведінку. Відсутність ранкових ерекцій вказує на органічне ураження, а не на функціональні порушення.

фізикальне обстеження

• Зростання і зіставлення його з розмахом рук, пропорції тіла (євнухоїдний).
• Розподіл оволосіння на обличчі і тілі, зморшкуватість шкіри, наявність акне.
• Розподіл жиру (може бути з жіночого або чоловічим типом).
• Гінекомастія.
• Розвиток м`язової системи.
• Непрямі клінічні ознаки остеопорозу (переломи, кіфоз, деформації скелета і т.п.).

Зовнішнє дослідження статевих органів:

• Слід проводити в теплій кімнаті, щоб запобігти скороченню гладком`язової оболонки яєчка.
• Статевий член досліджують на наявність гіпоспадії, епіспадії і деформацій.
• Вимірюють дорсальну довжину статевого члена поза станом ерекції, від лонного зчленування до вершини головки.
• Консистенція тестикул в нормі плотноеластіческая. Праве яєчко зазвичай більше лівого, і в мошонці ліве розташоване нижче правого. Максимальна довжина яєчка в допубертатна період менше 2,5 см. У дорослого здорового чоловіка довжина яєчка 3,5-5,5 см, ширина 2,1-3,2 см, об`єм 15-35 мл. Обсяг яєчка (V) можна обчислити, вимірявши його поздовжній і поперечний розміри, за формулою: V = 0,52 х довжина х (2 х ширина). Кожне яєчко зіставляють з відповідним еліпсоїдом. У дорослого чоловіка обсяг, який визначається цим методом, в нормі перевищує 15 мл. Тестікули можна також виміряти і за допомогою апарату для УЗД органів. Оскільки на 80-90% тестікули складаються з семявиносящіх канальців, то зменшення їх в обсязі вказує на недостатній розвиток канальців або їх атрофію.

Лабораторне та інструментальне обстеження

Характерні зміни в біохімії крові при гіпоандрогенія представлені в таблиці.

інструментальне обстеження полягає в отриманні об`єктивних ознак остеопорозу і в оцінці зон росту кісток:

• зниження мінеральної щільності кісток (денситометрія);
• затримка кісткового віку / уповільнення закриття епіфізів (рентгенографія кісток).

дослідження насіння має велике діагностичне значення, оскільки нормальний його вид зустрічається тільки при дуже рідкісних формах дисфункції гонад. З іншого боку, в одноразовому дослідженні патологію насіння виявляють іноді і у здорового чоловіка, наприклад, після інфекційних захворювань та інших факторів, тимчасово порушують сперматогенез. У зв`язку з цим при виявленні патології насіння в першому дослідженні його повторюють 3 рази з інтервалом 2-3 міс з виключенням всіх потенційно несприятливих для сперматогенезу впливів. Сперму досліджують не пізніш як через 2 години після її отримання. Нормальний обсяг насіння становить 2-5 мл і містить 20х 106 сперматозоїдів в 1 мл.

біопсія тестикул у чоловіків з гіпогонадизмом показана насамперед у випадках нормального розміру гонад - для диференціальної діагностики між сперматогенной недостатністю і закупоркою сім`яних протоків. Хоча при олігоспермії біопсія тестикул дозволяє діагностувати різні форми порушень сперматогенезу, в цих випадках уточнення діагнозу ніяк не впливає на лікування захворювання. Отже, біопсію тестикул зазвичай не проводять при олігоспермії легкої або помірної інтенсивності.

гормональне обстеження

Концентрацію тестостерону визначають в сироватці крові в базальному стані, близько 09:00, і це важливо, тому що у тестостерону відзначаються добові коливання концентрації з розмахом 30%. При помірних, невиразність проявах гормональної недостатності гонад рекомендовано, по крайней мере, 3-кратне взяття крові на тестостерон, яке проводять вранці з інтервалом 20-40 хв.

дослідження ГЗСГ. Зазвичай досліджують сумарний вміст тестостерону в сироватці крові, чого в більшості випадків цілком достатньо для клінічних цілей. Однак при деяких патологічних станах рівень ГЗСГ знижується, наприклад при гіпотиреозі, ожирінні або акромегалії, і тоді загальна концентрація тестостерону виявляється зниженою, а рівень вільного тестостерону - нормальним.

У гонадотропінів - Пульсообразний секреція, що і визначає аналогічний характер секреції тестостерону. У зв`язку з цим взяття крові на дослідження гонадотропінів проводять аналогічно тестостерону. Вміст ФСГ і ЛГ вимірюють в кожній з отриманих порцій сироватки крові або в їх суміші.

естрадіол доцільно дослідити, коли у хворого виявлена гінекомастія або є підозра на тестикулярного пухлина.

Причини підвищеного вмісту естрадіолу у чоловіків

• новоутворення:
• тестикул;
• наднирників;
• гепатома
• Первинна тестикулярная недостатність
• хвороби печінки
• тиреотоксикоз
• ожиріння
• Резистентність до андрогенів
• Антиандрогенна терапія

Тест з кломіфеном (кломіфену цитратом) використовують для діагностики функціонального стану гіпоталамо-гіпофізарного ланки регуляції статевих залоз. Кломифен (кломифена цитрат) відносять до групи препаратів, званих антиестрогенами. Як було зазначено вище, в механізмі зворотного зв`язку з цим не тестостерон, а що утворюється з нього в гіпоталамусі естрадіол надає регулюючу дію на секрецію гормонів гіпоталамуса. Кломифен (кломифена цитрат), блокуючи естрогенових рецепторів, викликає в гіпоталамусі дефіцит естрадіолу.

Тест з ГнРГ. Декапептид ГнРГ (гонадорелін- фактрел) безпосередньо стимулює секрецію гонадотропінів гіпофізом, і тест з ним спрямований на топічної діагностики ураження гипотоламо-гіпофізарної системи. Якщо введення ГнРГ не підвищує рівень гонадотропінів в крові, це вказує на поразку гіпофіза коли початково знижений рівень гонадотропінів зростає після введення ГнРГ - вражений гіпоталамус.

У тесті внутрішньовенно струменево вводять 100 мкг ГнРГ, після чого кров досліджують на ЛГ і ФСГ в наступних часових точках: -15,0, 15, 30, 45,60, 90, 120 і 180 хв. У нормі рівень ЛГ підвищується в 2-5 разів в порівнянні з вихідним, а ФСГ - приблизно в 2 рази.

Локалізація патологічного процесу

Локалізація патологічного процесу (Первинний / вторинний гіпогонадизм) може бути встановлена шляхом одночасного дослідження гонадотропнихгормонів і тестостерону.

Дослідження насіння і визначення базального рівня тестостерону, ФСГ і ЛГ дозволяють диференціювати хворих від первинного гіпогонадизму, у яких порушений сперматогенез, низький або нормальний рівень тестостерону і підвищені рівні ФСГ і ЛГ, від хворих вторинним гіпогонадизмом, у яких порушений сперматогенез, знижений вміст тестостерону і низькі або неадекватно нормальні (не дивлячись на знижену концентрацію тестостерону) рівні гонадотропінів.

При підвищеному рівні гонадотропінів внаслідок первинного ураження тестикул проводять дослідження хромосом, що дозволяє диференціювати генетично обумовлені від придбаних хвороб гонад.

У хворих з ізольованим ураженням семявиносящіх канальців на тлі важкої олігоспермія рівень ФСГ в крові нормальний або підвищений, а тестостерон і ЛГ в нормі. При азооспермії слід виключити закупорку сім`яного канатика, яку можна усунути хірургічно. Якщо продукуються насіннєвими бульбашками фруктозу не виявляється в спермі, це вказує на відсутність або закупорку бульбашок.

У хворих вторинної гонадной недостатністю, коли знижені рівні тестостерону, ФСГ, ЛГ і порушений сперматогенез, проводять комплекс додаткових досліджень гіпоталамо-гіпофізарної системи регуляції.

Супутні стану, хвороби і ускладнення

При гіпогонадизмі можливі такі супутні стану / захворювання і ускладнення:

• вазомоторная нестабільність;
• депресія;
• гінекомастія;
• імпотенція / еректильна дисфункція;
• безпліддя / стерильність;
• атрофія тесгікул / тестикулярная недостатність;
• остеопороз / остеопения;
• патологічні переломи;
• анемія.

Лікування андрогенові недостатності

Виділяють наступні показання до призначення лікування андрогенами:

• дефіцит андрогенів;
• затримка статевого розвитку у хлопчиків;
• вікової гіпогонадизм у чоловіків зі зниженим рівнем тестостерону;
• Набряк Квінке;
• мікропеніс (неонатальний);
• показання, які в даний час вивчають:
• гормональна контрацепція у чоловіків;
• виснажують хвороби, які поєднуються з раком / СНІДом, хронічні інфекції;
• в постменопаузі в комбінації з естрогенами.

Лабораторне обстеження, яке слід провести до призначення андрогенів.

• Зміст простатоспеціфіческого антигену, хоча останнім часом його прогностичне та діагностичне значення ставлять під сумнів.
• Гемоглобін і гематокрит для діагностування полицитемии.
• Ліпіди сироватки крові для діагностування гіперліпідемії і своєчасного лікування / профілактики ускладнень атеросклерозу.

Моніторування лікування проводять через 3 міс після призначення лікування і потім кожні 6-12 міс:

• оцінка клінічних симптомів гіпогонадизму і побічних ефектів лікування;
• тестостерон сироватки крові;
• простатоспецифічний антиген, якщо вік понад 45 років;
• гемоглобін і гематокрит;
• сироваткові ліпіди. Ризик і побічні ефекти:
• хвороби передміхурової залози;
• полицитемия;
• серцево-судинні хвороби;
• інші захворювання / стану:
• акне;
• гінекомастія;
• затримка рідини;
• нічний обструктивного апное;
• гепатотоксичность;
• нестійкість настрою.

Лікування тестикулярной (андрогенові) недостатності (гипогонадизма) направлено при первинному гіпогонадизмі головним чином на компенсацію гіпосекреції андрогенів, оскільки відсутні методи відновлення вираженого ураження тестикул.

Андрогени служать препаратами вибору в лікуванні гіпогонадизму:

• Ефіри тестостерону вводять внутрішньом`язово.
• Тестостерон.
• Імплантати тестостерону.
• Трансдермальні пластирі 2,5-7,5 мг в день. Досягається фізіологічна концентрація в крові.
• Таблетки тестостерону ундеконоата і местеролон (аналог ДГТ) 40 або 25 мг 3 рази на день. Оптимальна доза важкодосяжним. Підвищений ризик гепатотоксичності.
• Защічний тестостерон. Досягається фізіологічна концентрація в крові.

Лікування андрогенами хлопчиків з метою індукування пубертату має деякі особливості. По-перше, його зазвичай не призначають до 13-річного віку, так як андрогени можуть прискорити закриття епіфізарних зон росту, що знижує потенційні можливості зростання. Крім того, з початку лікування андрогени викликають зміни психоемоційного поведінки, тому терапію починають з мінімальних доз тестостерону енантат.

Розроблено спеціальні гранули тестостерону для підшкірного імплантування, однак цей метод лікування не користується широкою популярністю.

Пероральний препарат тестостерону ундеканоат, швидко метаболізується в організмі, тому його приймають 3 рази на день.

Один з нових методів лікування полягає в хімічному включенні препарату тестостерону в поліетиленову мембрану, яку щодня накладають на мошонку. Всмоктування тестостерону через шкіру мошонки дуже висока і в 40 разів перевищує всмоктування через шкіру передпліччя.

Найкращим критерієм ефективності замісної терапії служить динаміка симптомів гіпогонадизму.

Лікування андрогенами протипоказане хворим на рак передміхурової залози. Андрогени викликають затримку рідини, що сприяє підвищенню артеріального тиску і розвитку серцевої недостатності у схильних до цього пацієнтів. Оскільки андрогени стимулюють синтез еритропоетину, під час лікування може різнитися еритроцитоз, що не має особливого клінічного значення.

Андрогени пригнічують сперматогенез, пригнічуючи секреціюгонадотропінів. З початку лікування може розвинутися гінекомастія, яка зникає при продовженні терапії. При передозуванні препаратів здатні виникати приапизм, акне, агресивна поведінка, які зазвичай зникають після зменшення дози.

гонадотропіни призначають для стимуляції сперматогенезу і вірилізації, коли гипогонадизм обумовлений неадекватною секрецією гонадотропінів. Оскільки гонадотропіни - білки з коротким періодом напіврозпаду, їх вводятьпарентерально 2-3 рази в тиждень. Дорожнеча і незручність лікування андрогенної недостатності цими препаратами обмежують їх застосування: використовують тільки для лікування крипторхізму і індукування сперматогенезу у чоловіків, які мають намір мати дітей.

Для індукування сперматогенезу у хворих з помірною недостатністю гонадотропінів досить лікування тільки гонадотропином хорионическим. Приблизно через 2-3 міс на тлі такого лікування нормалізується рівень тестостерону, який досягає значень 200 нг% і більше, після чого ще протягом 6 міс збільшується обсяг тестикул. Оскільки повний цикл сперматогенезу складає 75 днів, а транспорт сперми займає ще 15 днів, то ознаки стимуляції сперматогенезу в насінні з`являються не раніше ніж через 90 днів з моменту початку терапії.

При важчій гонадотропной недостатності, що викликала безпліддя, гонадотропін хоріонічний комбінують з препаратами менопаузального гонадотропіну (менотропін, пергонал), лікування якими починають після того, як на тлі монотерапії хорионическим гонадотропином досягнуто плато зростання тестикул або сперматогенезу. Показання до призначення менопаузального гонадотропіну - зберігається протягом 6 міс, незважаючи на лікування хоріонічним гонадотропіном, азооспермія і відсутність подальшого зростання тестикул. Доза менопаузального гонадотропіну, індукують достатній для запліднення сперматогенез, становить 37,5-75 ОД, її вводять внутрішньом`язово 3 рази на тиждень, одночасно з хоріонічним гонадотропіном.