Вроджена гіперплазія надниркових залоз у дорослих: симптоми, лікування, причини, ознаки
Вроджена гіперплазія надниркових залоз (ВМН) - група спадкових хвороб, яка пов`язана з дефіцитом ферментів, необхідних для біосинтезу кортизолу.
Відео: Крипторхізм - неопущення яєчка
- Аутосомно-рецесивне захворювання.
- gt; 90% випадків виникає внаслідок дефіциту 21 -гідроксилази.
- Клінічні прояви дуже різноманітні і залежать від тяжкості мутації. Виділяють дві форми залежно від віку хворого на момент встановлення діагнозу:
- класична - характерні симптоми діагностують в неонатальному періоді або ранньому дитинстві, вони зазвичай яскраво виражені;
- некласична - характерні симптоми виявляють у дорослих, і вони зазвичай зводяться до гіперандрогенії.
Поширеність вродженої гіперплазії наднирників у дорослих
Носійство класичної форми ВМН серед білого населення становить 1:60 000-100 000. носійство некласичної форми ВМН досить високо і становить 1: 100-1000, а серед євреїв Ашкеназі - 19%.
патогенез
Генетично детермінована хвороба. Відзначено певний зв`язок між тяжкістю хвороби і виразністю генетичного дефекту. У разі некласичної ВМН мутація точкова.
біохімічне обстеження
Дефіцит 21 -гідроксилази призводить до недостатності альдостерону і кортизолу. Внаслідок зниженого рівня кортизолу в крові растормаживается секреція АКТГ гіпофізом, що і викликає гіперплазію наднирників. Крім того, активується під дією підвищеного вмісту АКТГ в крові синтез субстанцій, що передують ферментному дефекту, зокрема прогестерону і 17-гидроксипрогестерона, які використовуються в синтезі андрогенів у надниркових, що і призводить зрештою до гіперпродукції тестостерону і андростендіону.
Варіанти ензімопатії при вродженої гіперплазії наднирників
ензимопатія | поширеність | Клінічні прояви |
---|---|---|
Класична форма, виражений дефіцит 21а-гідроксилази | 1:10 000-15 000 | Сольтеряющая форма, невизначені статеві органи, передчасне пубархе у хлопчиків |
Некласична форма, помірно виражений дефіцит 21а-гідроксилази | 1: 27-1000 | Гірсутизм, олігоменорея у дівчаток в пубертате, безсимптомно протікає у хлопчиків |
Дефіцит 11р-гідроксилази | 1: 100 000 | Невизначені геніталії, вирилизация, артеріальна гіпертензія |
Дефіцит 3 -гідроксилази | рідко | Помірна вирилизация, сольтеряющая форма в важких випадках |
Дефіцит 17а-гідроксилази | рідко | Затримка настання пубертату у дівчаток, псевдогермафродитизм у хлопчиків, гіпокаліємія |
Симптоми і ознаки вродженої гіперплазії наднирників у дорослих
Клінічні прояви класичної форми ВМН в дорослому віці
Відео: Патології щитоподібної залози
У більшості хворих хворобу діагностують у ранньому дитинстві. У дорослому періоді життя статева дисфункція і безпліддя в різного ступеня вираженості виявляються у жінок, особливо при сольтеряющей формі. Для нормального статевого життя необхідна реконструктивна операція на статевих органах у більшості осіб жіночої статі, якщо вирилизация була присутня з народження. При адекватної терапії нормальної вагітності досягають 90% пацієнток.
У чоловіків високий рівень андрогенів надниркових залоз пригнічує секрецію гонадотропінів і, відповідно, функцію тестикул. Якщо в тканини яєчка хворого є залишкова тканину надниркових залоз, то вона гіперплазіруются під дією підвищеного вмісту АКТГ і може за зовнішнім виглядом симулювати пухлину яєчка. Іноді гіперплазована тканину надниркових залоз руйнує тестікули, що супроводжується тестикулярной недостатністю. Якщо хвороба лікують неадекватно, то сперматогенез пригнічений.
Ризик розвитку надпочечникового криза у цих хворих підвищений.
З урахуванням особливостей перебігу хвороби, якість життя у таких пацієнтів знижений.
Клінічні прояви некласичної форми ВМН (дорослих)
При цьому варіанті ВМН в результаті часткового дефіциту 21 -гідроксилази секреція глюкортикоидов і мінералокортикоїдів нормальна, але спостерігається гіперпродукція 17-гідропрогестерону і, отже, андрогенів.
Клінічно прояви часто розвиваються в пубертатний період:
- гірсутизм (60%);
- акне (33%);
- олигоменорея (54%);
- помірно виражений гипогонадизм у осіб жіночої статі (13%);
- часто полікістоз яєчників, що виявляється при УЗД яєчників;
- інціденталома наднирників або їх гіперплазія в 40% випадків;
- у чоловіків може протікати безсимптомно.
Діагностика вродженої гіперплазії наднирників у дорослих
Діагностика некласичної ВМН у дорослих
Гормональне обстеження рекомендують проводити - в ранковий час, оскільки протягом доби функція гіпофізарно-надниркової системи змінюється.
Діагностика заснована на дослідженні 17-гідропрогестерону.
Час дослідження.
- Обстеження проводять в фолллікулярную фазу менструального циклу. В силу того, що 17-гідроксіпрогестерон продукується жовтим тілом, можливі хибнопозитивні результати в лютеїнову фазу.
Інтерпретація результатів:
- lt; 5 ммоль / л - норма;
- gt; 15 ммоль / л - ВМН;
- 5-15 ммоль / л - для уточнення діагнозу проводять тест із стимуляцією АКТГ. В 1/5 частини випадків виявляють некласичні форму верхньої межі норми.
Тест із стимуляцією АКТГ
- Визначають концентрацію 17-гидроксипрогестерона через 60 хв після введення АКТГ.
- Рівень 17-гидроксипрогестерона lt; 30 нмоль / л після введення АКТГ виключає ВМН.
- У більшості хворих ВМН зміст 17-гідрокси-прогестерону gt; 45 нмоль / л.
- Рівень 30-45 нмоль / л вказує на гетерозітную або не класичний форму верхньої межі норми.
- При ВМН секреція кортизолу після введення АКТГ знаходиться біля нижньої межі норми.
Інші методи дослідження.
андрогени
- При класичній формі ВМН, якщо лікарська терапія підібрана неадекватно, то у дівчаток рівні тестостерону та андростендіону можуть бути в межах дорослої чоловічої норми.
- При ВМН концентрація дегідроепіандростерона сульфату (ДЕАС) підвищуються незначно.
- При некласичної формі ВМН рівні тестостерону та особливо андростендиона підвищені, але можуть бути в межах, які спостерігають у хворих з склерокістозних яєчниками, тому їх не використовують для диференціальної діагностики даних станів.
ренін
- Активність реніну плазми підвищена внаслідок дефіциту андростерона, а при значному підвищенні вказує на недостатню замісну терапію мінералокортикоїдами.
АКТГ.
- Рівень значно підвищено при недостатній компенсації класичної форми ВМН.
- Рівень зазвичай нормальний при некласичної формі ВМН.
Лікування вродженої гіперплазії наднирників у дорослих
Ведення ВМН у дорослих
Цілі лікування у дорослих:
- підтримання гарного самопочуття і маси тіла, запобігання розвитку надпочечникового кризу;
- мінімізація гіперандрогенії, а також відновлення нормального менструального циклу і усунення безпліддя у жінок;
- в разі стресу - адекватна дозування глюкокортикоїдів.
Класична форма верхньої межі норми.
преднізолон:
- загальна доза 5-7,5 мг / сут, 1/3 загальної дози приймають вранці після пробудження (близько 7 год ранку), 2/3 дози - перед сном;
- зазначена схема лікування спрямована на те, щоб придушити ранковий пік секреції АКТГ і тим самим знизити гиперандрогению;
- оптимальна мінімальна доза глюкокортикоїдів, яка нормалізує рівень андрогенів в сироватці крові;
- у деяких хворих більш ефективне лікування дексаметазоном, який призначають 1 раз на добу на ніч.
У разі стресових станів, наприклад гострих хвороб, доза глюкокортикоїду повинна бути подвоєна.
У разі сольтеряющей форми призначають минералокортикоид 1 раз в день. Мета лікування - не викликати придушення секреції реніну і артеріальної гіпертензії. Помірне підвищення артеріального тиску прийнятно.
Іноді проводять двостороннє видалення надниркових залоз у жінок, які наполягають на вагітності.
Некласична форма верхньої межі норми
Олігоаменорея - менструальний цикл відновлюється, коли призначають преднізолон 2,5-5 мг / сут.
Гірсутизм і акне лікують за методикою, яку використовують і при склерокістозних яєчниках. Спіронолактон слід уникати, так як можливо провокування сольтеряющего синдрому і розвитку гіпернатріємії.
Якщо рівень реніну підвищений, призначення минералокортикоида в дозі, яка нормалізує його рівень, може одночасно і зменшити прояви гіперандрогенії.
У чоловіків лікування може бути не потрібним. Іноді призначають глюкокортикоид для лікування безпліддя.
Моніторування у дорослих
Рекомендовано щорічне клінічне обстеження.
- Реєстрація маси тіла і артеріального тиску.
- Оцінка ознак гіперандрогенізаціі і передозування глюкокортикоїдів.
- Аменорея зазвичай буває ознакою недостатньої дози глюкокортикоїду, але дозу не завжди можна підвищити, якщо це веде до його передозуванні.
- Якщо рівні 17-гидроксипрогестерона, тестостерону і реніну знижені, це вказує на передозування стероїдів.
- Злегка підвищені або на верхній межі рівні 17-гидроксипрогестерона, тестостерону і реніну оптимальні.
- Необхідно стежити за щільністю кісткової тканини, яка при передозуванні глюкокортикоїдів знижується.
- Функцію тестикул досліджують особливо ретельно.
- Знижений вміст ЛГ - ознака гіперпродукції андрогенів.
- Підвищений рівень ФСГ може бути проявом зростання атопічний тканини наднирника в яєчку і тестикулярной недостатності. У зв`язку з цим рекомендують УЗД тестикул кожні 2-5 років. При виявленні атопії доцільно дослідження сперми. - Висока частота зростання атопічний тканини наднирників в тестикулах, яка досягає 95% і супроводжується безпліддям.
- УЗД яєчників проводять при поєднанні ВМН з склерокістоз яєчників.
Прогноз вродженої гіперплазії наднирників у дорослих
При адекватному лікуванні прогноз сприятливий і не позначається ні на якості, ні на тривалості життя. Разом з тим є певні нерозв`язні проблеми:
- незважаючи на адекватне лікування з дитинства, зростання зазвичай значно нижче, ніж можна було очікувати, виходячи з генетичних передумов (зростання батьків) - припускають, що це може бути пов`язано з передозуванням глюкокортикоїдів в ранньому дитинстві;
- безпліддям зазвичай страждають тільки чоловіки, якщо лікування проводили неадекватно;
- доброякісні пухлини надниркових залоз виявляють у 50% хворих з класичною формою верхньої межі норми;
- психосексуальні проблеми, зокрема статева дисфория, у жінок зустрічається часто-незважаючи на реконструктивні операції на статевих органах, багато жінок з класичною формою верхньої межі норми не ведуть активного сексуального життя.