Вроджена гіперплазія надниркових залоз у дорослих: симптоми, лікування, причини, ознаки

• Аутосомно-рецесивне захворювання.
• gt; 90% випадків виникає внаслідок дефіциту 21 -гідроксилази.
• Клінічні прояви дуже різноманітні і залежать від тяжкості мутації. Виділяють дві форми залежно від віку хворого на момент встановлення діагнозу:
• класична - характерні симптоми діагностують в неонатальному періоді або ранньому дитинстві, вони зазвичай яскраво виражені;
• некласична - характерні симптоми виявляють у дорослих, і вони зазвичай зводяться до гіперандрогенії.

Поширеність вродженої гіперплазії наднирників у дорослих

Носійство класичної форми ВМН серед білого населення становить 1:60 000-100 000. носійство некласичної форми ВМН досить високо і становить 1: 100-1000, а серед євреїв Ашкеназі - 19%.

патогенез

Генетично детермінована хвороба. Відзначено певний зв`язок між тяжкістю хвороби і виразністю генетичного дефекту. У разі некласичної ВМН мутація точкова.

біохімічне обстеження

Дефіцит 21 -гідроксилази призводить до недостатності альдостерону і кортизолу. Внаслідок зниженого рівня кортизолу в крові растормаживается секреція АКТГ гіпофізом, що і викликає гіперплазію наднирників. Крім того, активується під дією підвищеного вмісту АКТГ в крові синтез субстанцій, що передують ферментному дефекту, зокрема прогестерону і 17-гидроксипрогестерона, які використовуються в синтезі андрогенів у надниркових, що і призводить зрештою до гіперпродукції тестостерону і андростендіону.

Варіанти ензімопатії при вродженої гіперплазії наднирників

Симптоми і ознаки вродженої гіперплазії наднирників у дорослих

Клінічні прояви класичної форми ВМН в дорослому віці

Відео: Патології щитоподібної залози

У більшості хворих хворобу діагностують у ранньому дитинстві. У дорослому періоді життя статева дисфункція і безпліддя в різного ступеня вираженості виявляються у жінок, особливо при сольтеряющей формі. Для нормального статевого життя необхідна реконструктивна операція на статевих органах у більшості осіб жіночої статі, якщо вирилизация була присутня з народження. При адекватної терапії нормальної вагітності досягають 90% пацієнток.

У чоловіків високий рівень андрогенів надниркових залоз пригнічує секрецію гонадотропінів і, відповідно, функцію тестикул. Якщо в тканини яєчка хворого є залишкова тканину надниркових залоз, то вона гіперплазіруются під дією підвищеного вмісту АКТГ і може за зовнішнім виглядом симулювати пухлину яєчка. Іноді гіперплазована тканину надниркових залоз руйнує тестікули, що супроводжується тестикулярной недостатністю. Якщо хвороба лікують неадекватно, то сперматогенез пригнічений.

Ризик розвитку надпочечникового криза у цих хворих підвищений.

З урахуванням особливостей перебігу хвороби, якість життя у таких пацієнтів знижений.

Клінічні прояви некласичної форми ВМН (дорослих)

При цьому варіанті ВМН в результаті часткового дефіциту 21 -гідроксилази секреція глюкортикоидов і мінералокортикоїдів нормальна, але спостерігається гіперпродукція 17-гідропрогестерону і, отже, андрогенів.

Клінічно прояви часто розвиваються в пубертатний період:

• гірсутизм (60%);
• акне (33%);
• олигоменорея (54%);
• помірно виражений гипогонадизм у осіб жіночої статі (13%);
• часто полікістоз яєчників, що виявляється при УЗД яєчників;
• інціденталома наднирників або їх гіперплазія в 40% випадків;
• у чоловіків може протікати безсимптомно.

Діагностика вродженої гіперплазії наднирників у дорослих

Діагностика некласичної ВМН у дорослих

Гормональне обстеження рекомендують проводити - в ранковий час, оскільки протягом доби функція гіпофізарно-надниркової системи змінюється.

Діагностика заснована на дослідженні 17-гідропрогестерону.

Час дослідження.

• Обстеження проводять в фолллікулярную фазу менструального циклу. В силу того, що 17-гідроксіпрогестерон продукується жовтим тілом, можливі хибнопозитивні результати в лютеїнову фазу.

Інтерпретація результатів:

• lt; 5 ммоль / л - норма;
• gt; 15 ммоль / л - ВМН;
• 5-15 ммоль / л - для уточнення діагнозу проводять тест із стимуляцією АКТГ. В 1/5 частини випадків виявляють некласичні форму верхньої межі норми.

Тест із стимуляцією АКТГ

• Визначають концентрацію 17-гидроксипрогестерона через 60 хв після введення АКТГ.
• Рівень 17-гидроксипрогестерона lt; 30 нмоль / л після введення АКТГ виключає ВМН.
• У більшості хворих ВМН зміст 17-гідрокси-прогестерону gt; 45 нмоль / л.
• Рівень 30-45 нмоль / л вказує на гетерозітную або не класичний форму верхньої межі норми.
• При ВМН секреція кортизолу після введення АКТГ знаходиться біля нижньої межі норми.

Інші методи дослідження.

андрогени

• При класичній формі ВМН, якщо лікарська терапія підібрана неадекватно, то у дівчаток рівні тестостерону та андростендіону можуть бути в межах дорослої чоловічої норми.
• При ВМН концентрація дегідроепіандростерона сульфату (ДЕАС) підвищуються незначно.
• При некласичної формі ВМН рівні тестостерону та особливо андростендиона підвищені, але можуть бути в межах, які спостерігають у хворих з склерокістозних яєчниками, тому їх не використовують для диференціальної діагностики даних станів.

ренін

• Активність реніну плазми підвищена внаслідок дефіциту андростерона, а при значному підвищенні вказує на недостатню замісну терапію мінералокортикоїдами.

АКТГ.

• Рівень значно підвищено при недостатній компенсації класичної форми ВМН.
• Рівень зазвичай нормальний при некласичної формі ВМН.

Лікування вродженої гіперплазії наднирників у дорослих

Ведення ВМН у дорослих

Цілі лікування у дорослих:

• підтримання гарного самопочуття і маси тіла, запобігання розвитку надпочечникового кризу;
• мінімізація гіперандрогенії, а також відновлення нормального менструального циклу і усунення безпліддя у жінок;
• в разі стресу - адекватна дозування глюкокортикоїдів.

Класична форма верхньої межі норми.

преднізолон:

• загальна доза 5-7,5 мг / сут, 1/3 загальної дози приймають вранці після пробудження (близько 7 год ранку), 2/3 дози - перед сном;
• зазначена схема лікування спрямована на те, щоб придушити ранковий пік секреції АКТГ і тим самим знизити гиперандрогению;
• оптимальна мінімальна доза глюкокортикоїдів, яка нормалізує рівень андрогенів в сироватці крові;
• у деяких хворих більш ефективне лікування дексаметазоном, який призначають 1 раз на добу на ніч.

У разі стресових станів, наприклад гострих хвороб, доза глюкокортикоїду повинна бути подвоєна.

У разі сольтеряющей форми призначають минералокортикоид 1 раз в день. Мета лікування - не викликати придушення секреції реніну і артеріальної гіпертензії. Помірне підвищення артеріального тиску прийнятно.

Іноді проводять двостороннє видалення надниркових залоз у жінок, які наполягають на вагітності.

Некласична форма верхньої межі норми

Олігоаменорея - менструальний цикл відновлюється, коли призначають преднізолон 2,5-5 мг / сут.

Гірсутизм і акне лікують за методикою, яку використовують і при склерокістозних яєчниках. Спіронолактон слід уникати, так як можливо провокування сольтеряющего синдрому і розвитку гіпернатріємії.

Якщо рівень реніну підвищений, призначення минералокортикоида в дозі, яка нормалізує його рівень, може одночасно і зменшити прояви гіперандрогенії.

У чоловіків лікування може бути не потрібним. Іноді призначають глюкокортикоид для лікування безпліддя.

Моніторування у дорослих

Рекомендовано щорічне клінічне обстеження.

• Реєстрація маси тіла і артеріального тиску.
• Оцінка ознак гіперандрогенізаціі і передозування глюкокортикоїдів.
• Аменорея зазвичай буває ознакою недостатньої дози глюкокортикоїду, але дозу не завжди можна підвищити, якщо це веде до його передозуванні.
• Якщо рівні 17-гидроксипрогестерона, тестостерону і реніну знижені, це вказує на передозування стероїдів.
• Злегка підвищені або на верхній межі рівні 17-гидроксипрогестерона, тестостерону і реніну оптимальні.
• Необхідно стежити за щільністю кісткової тканини, яка при передозуванні глюкокортикоїдів знижується.
• Функцію тестикул досліджують особливо ретельно.
• Знижений вміст ЛГ - ознака гіперпродукції андрогенів.
• Підвищений рівень ФСГ може бути проявом зростання атопічний тканини наднирника в яєчку і тестикулярной недостатності. У зв`язку з цим рекомендують УЗД тестикул кожні 2-5 років. При виявленні атопії доцільно дослідження сперми. - Висока частота зростання атопічний тканини наднирників в тестикулах, яка досягає 95% і супроводжується безпліддям.
• УЗД яєчників проводять при поєднанні ВМН з склерокістоз яєчників.

Прогноз вродженої гіперплазії наднирників у дорослих

При адекватному лікуванні прогноз сприятливий і не позначається ні на якості, ні на тривалості життя. Разом з тим є певні нерозв`язні проблеми:

• незважаючи на адекватне лікування з дитинства, зростання зазвичай значно нижче, ніж можна було очікувати, виходячи з генетичних передумов (зростання батьків) - припускають, що це може бути пов`язано з передозуванням глюкокортикоїдів в ранньому дитинстві;
• безпліддям зазвичай страждають тільки чоловіки, якщо лікування проводили неадекватно;
• доброякісні пухлини надниркових залоз виявляють у 50% хворих з класичною формою верхньої межі норми;
• психосексуальні проблеми, зокрема статева дисфория, у жінок зустрічається часто-незважаючи на реконструктивні операції на статевих органах, багато жінок з класичною формою верхньої межі норми не ведуть активного сексуального життя.