Наднирники при вич

У випадках зниженою реакції надниркових залоз на стимуляцію неясно, чи потрібно проводити замісну стероидную терапію або збільшувати дози глюкокортикоїдів (або мінералокортикоїдів) в стресових ситуаціях, особливо при початково нормальному або підвищеному рівні цих гормонів. Лікування опортуністичних інфекцій або самого СНІДу призводить у багатьох хворих до нормалізації функції надниркових залоз.

Відео: Відмова від лікування при ВІЛ. о.Максім Каскун

Опортуністичні інфекції і пухлини

З наднирників хворих, які померли від СНІДу, часто висіваються різні мікроорганізми, хоча, як вже зазначалося, явна недостатність надниркових залоз у таких хворих виявляється рідко. Цитомегаловірус викликав некроз наднирників, але кількість ураженої тканини не досягало 90%, необхідних для прояву надниркової недостатності. Однак, за попередніми даними, у хворих на СНІД з ЦМВ-ретинітом частота надниркової недостатності перевищувала таку у хворих без ЦМВ-ретиніту. Рідше з надниркових залоз хворих висівали Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium-intracellulare, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, P. carinii і Toxoplasma gonadii. Крім того, наднирники можуть дивуватися саркомою Капоши і лім-Фомою, а це, знову-таки рідко наводить до недостатності наднирників.

глюкокортикоїди

Деякі клініцисти розцінюють слабкість і втрату маси тіла при СНІДі як ознака надниркової недостатності. Нерідко спостерігаються і субклінічні порушення глюкокортикоїдної функції. Рівень кортизолу у ВІЛ-інфікованих хворих звичайно нормальний, але може бути і підвищеним. Концентрація АКТГ у хворих з високим рівнем кортизолу також нормальна або підвищена. Можливо, підвищення рівня кортизолу обумовлено дією цітокінов- інтерлейкін (ІЛ) -1 і фактор некрозу пухлин (ФНП) можуть прямо стимулювати секрецію кортизолу, а ІЛ-1 і ІЛ-6 - секрецію КРГ і АКТГ. Підвищення рівня кортизолу може бути також реакцією на саму ВІЛ-інфекцію. Ступінь зростання відносини кортизол / дегідроепіан-дростерон (ДГЕА) корелює з тяжкістю стану (виснаженням) хворих.
Реакція кортизолу на високу дозу АКТГ (250 мкг) майже завжди нормальна. Однак у багатьох хворих при пробі з меншою дозою АКТГ виявляється зниження надниркових резервів. Стимуляционная проба з тетракозактидом (10 мкг) виявляла глюкокортикоидную недостатність у 21% амбулаторних ВІЛ-інфікованих хворих і майже у 50% хворих з далеко зайшли стадіями СНІДу. За допомогою проби з КРГ зниження резервів АКТГ або кортизолу знаходили приблизно у 50% хворих, у яких кількість СБ4⁺-лімфоцитів було менше 500 / мкл. Таким чином, у ВІЛ-інфікованих хворих, як і при інших інфекціях і важких захворюваннях, резерви гіпофіза або надниркових залоз можуть бути знижені.
При ВІЛ-інфекції можливі деякі порушення біосинтезу кортикостероїдів: до і після стимуляції АКТГ знаходили зниження синтезу стероїдів по 17-дезокси-шляху (освіта кортикостерону, дезоксикортикостерону і 18-гідро-ксідезоксікортікостерона) при нормальній або підвищеній продукції 17-гідроксістероід (кортизолу). Неясно, чи є це ранньою ознакою що розвивається надниркової недостатності або відображає адаптацію до стресу в умовах інфекції. Легкі зрушення в біосинтезі кортикостероїдів не приводили до зміни рівня вільного кортизолу в добовій сечі.
У ВІЛ-інфікованих хворих спостерігалася резистентність до глюкокортикоїдів. Цей синдром характеризується слабкістю, виснаженням, схудненням і гіперпігментацією на тлі підвищеного рівня кортизолу і кілька підвищеного вмісту АКТГ в плазмі. У таких хворих виявлено зниження спорідненості глюкокортикоїдних рецепторів в лімфоцитах до лигандам, пов`язане з хронічною дією інтерферону-а. Часткова резистентність до глюкокортикоїдів може пояснювати підвищення рівня кортизолу, що виявляється у деяких ВІЛ-інфікованих хворих, але частота і клінічне значення даного синдрому залишаються невідомими.

надниркових андрогени

{Module дірект4}

При ВІЛ-інфекції знижено базальний рівень надниркових андрогенів, і порушена їхня реакція на стимуляцію АКТГ. Зниження екскреції надниркових андрогенів з сечею спостерігалося на всіх стадіях ВІЛ-інфекції, як і у інших хворих в реанімаційних відділеннях, вільних від цієї інфекції. Проте у жінок, інфікованих ВІЛ, рівень надниркових андрогенів знижений більшою мірою, ніж у жінок без СНІДу. Таким чином, ці зміни можуть бути неспецифічними для ВІЛ-інфекції, відображаючи фізіологічну реакцію на будь-який важке захворювання. За даними двох досліджень, зниження рівня ДГЕА дозволяє судити про прогресії СНІДу незалежно від кількості СO4⁺-клітин. ДГЕА in vitro пригнічує реплікацію ВІЛ тому не виключено, що зниження рівня цього стероїду впливає на перебіг ВІЛ-інфекції. Однак ефективність замісної терапії ДГЕА при цій інфекції не встановлена.

мінералокортикоїди

Порушення електролітного обміну у ВІЛ-інфікованих хворих спостерігаються рідко. Базальні і стимульовані АКТГ рівні альдостерону зазвичай нормальні. Разом з тим в проспективних дослідженнях майже у 50% хворих виявлено зниження реакції альдостерону на АКТГ в міру прогресування СНІДу, хоча базальний рівень альдостерону та активність реніну плазми залишалися нормальними, і клінічні ознаки гіпоальдостеронізму були відсутні.

Вплив медикаментозного лікування

Деякі медикаментозні засоби, що застосовуються в лікуванні СНІДу, можуть порушувати метаболізм глюкокортикоїдів. Кетоконазол пригнічує ферменти цитохрому Р450 (P450_scc і Р450с11) і синтез кортизолу, приводячи до розвитку надниркової недостатності у хворих зі зниженими резервами цих залоз. Мегестрол володіє власною кортізолоподобной активністю і, діючи на центри регуляції гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, знижує вміст АКТГ і кортизолу. У хворих, які отримують мегестрол, реакція кортизолу і АКТГ на метірапон ослаблена. У таких хворих можуть мати місце типові прояви синдрому Кушинга, а при скасуванні мегестрола - ознаки надниркової недостатності. Деякі інгібітори ВІЛ-протеази (ІП) блокують розпад стероїдних гормонів під дією CYP3A4, тому можуть призводити до розвитку синдрому Кушинга, навіть у хворих, які не отримують стероїдної терапії.
Засоби, що використовуються для лікування супутніх СНІДу захворювань, іноді викликають порушення електролітного обміну, що імітують зрушення в секреції мінералокортикоїдів. Триметоприм порушує функцію натрієвих каналів в дистальних відділах нефрона і знижує втрату калію, що може супроводжуватися гіперкаліємією. Гіперкаліємія спостерігалася і при застосуванні пентамідину (ймовірно, внаслідок нефротоксичної дії цього препарату). Сульфоніламіди можуть викликати інтерстиціальний нефрит і гіпореніновий гіпоальдостеронізм, а амфотерицин В - втрату калію і магнію з сечею. ІП, мабуть, не впливають на рівень кортизолу в плазмі, але дані про зміст вільного кортизолу в сечі або екскреції 17-гідроксікортіко-стероїдів суперечливі.

резюме

В цілому лише деякі дані свідчать про клінічно значущому порушення екскреції надниркових стероїдів при СНІДі. Легкі зрушення в синтезі глюкокортикоїдів і андрогенів можуть відображати адаптивну реакцію на стрес і спостерігаються також при інших захворюваннях. У ВІЛ-інфікованих хворих з симптомами недостатності надниркових гормонів слід проводити ті ж стимуляційні проби, що і під час відсутності ВІЛ-інфекції. У випадках зниження базальних рівнів глюко- або мінералокортикоїдів і порушення їх реакції на стимуляцію призначають замісну терапію фізіологічними дозами цих гормонів. При важких супутніх захворюваннях дози глюкокортикоїдів необхідно збільшувати (зазвичай до 150-300 мг гідрокортизону або еквівалентних препаратів на добу).
Лікування ВІЛ-інфікованих хворих з підвищеним базальним рівнем кортизолу і слабкою його реакцією на стимуляцію АКТГ представляє важку проблему. Аналогічні зрушення спостерігаються і у серонегативних осіб з іншими важкими захворюваннями, причому лікування цих захворювань відновлює стан надниркових залоз. Хронічна глюкокортикоїдна терапія ВІЛ-інфікованих хворих, у яких і без того порушена імунна система, може мати важкі наслідки. Більшість з них, навіть при ослабленій реакції кортизолу на стимуляцію, не потребують тривалої замісної терапії глюкокортикоїдами під час гострих захворювань. Зазвичай в ці періоди досить проводити короткі курси стероїдної терапії.