Гіпоталамічна аменорея

Гіпоталамус є джерелом ГнРГ, який керує синтезом і секрецією гонадотропінів гіпофіза. Дисфункція на цьому рівні призводить до розвитку гіпогонадотропного гипогонадизма або еугонадотропного гипогонадизма. Порушення продукції ГнРГ призводять до різних клінічних проявах. Зовнішній вигляд індивідуумів з даною патологією залежить від віку, коли виникло захворювання, і ступеня дисфункції.
Ізольований дефіцит ГнРГ призводить до гіпогонадотропного гіпогонадизму. У жінок захворювання представлено аменореей. У жінок і чоловіків можливо як відсутність або недостатній розвиток вторинних статевих ознак, так і відсутність статевих стероїдів (естрадіолу - у жінок, тестостерону - у чоловіків). У них нормальний ріст євнухоїдний статура. Так як ГнРГ не впливає на вироблення гормонів залозами, статеве оволосіння не страждає.

Відео: ЗАПИТАЙ ДОКТОРА // Чому пропадають місячні при схудненні?

генетичні причини
Було описано декілька генетичних аномалій, пов`язаних з дефіцитом ГнРГ. Найбільш вивченим є синдром Каллмана, при якому пошкодили ген KAL-1. Зазвичай цей ген кодує аносмін, молекулу адгезії, яка залучена в міграцію ГнРГ і нюхових нейронів з нюхової пластини в гіпоталамус. Ген KAL-1 локалізується на короткому плечі Х-хромосоми. Більшість випадків синдрому Каллмана є спорадичними, проте іноді зустрічаються сімейні варіанти, найчастіше передається по Х-зчеплення шляху успадкування. Значно рідше зустрічаються аутосомно-рецесивний і домінантний шляху успадкування. При виникненні мутації в гені KAL-1 можливе виникнення асоційованих дефектів: аносмия і, значно рідше, серединна аномалія особи, аплазія нирок і неврологічні дефекти. Захворювання зустрічається у обох статей, однак у зв`язку з Х-зчепленим варіантом спадкування частіше зустрічається у хлопчиків. На відміну від чоловіків, у жінок специфічні мутації в гені KAL-1 виявлено не було. Можна припустити, що подібні клінічні симптоми у жінок викликані іншими мутаціями. У кількох дослідженнях було виявлено, що у жінок з передбачуваним синдромом Каллмана реєструється різна реакція у відповідь на стимуляцію екзогенним гонадолиберином, на підставі чого можна говорити про пошкодження на рівні рецепторів до ГнРГ. Насправді, мутації в гені рецептора до ГнРГ виявлені з однаковою частотою як у чоловіків, так і у жінок і успадковуються вони по аутосомно-домінантним шляху.
Лікування гіпогонадотропного гипогонадизма включає замісну гормональну терапію (ЗГТ) для стимуляції розвитку вторинних статевих ознак і підвищення мінеральної щільності кісткової маси. Якщо виникає необхідність вагітності до лікування підключається ГнРГ в пульсуючому режимі або терапія гонадотропінами.

ендокринні порушення

1. Функціональна гіпоталамічний аменорея. Функціональна гіпоталамічний аменорея є найбільш поширеною і налічує до 15-35% випадків. Це ендокринне захворювання, точний механізм якого до кінця не ідентифікований. Характеризується зниженням викиду ГнРГ (зменшення частоти пульсації та зниження амплітуди), яке викликає зниження концентрації ФСГ і ЛГ, що призводить до ановуляції. Співвідношення ЛГ до ФСГ схоже на таке в препубертате, при цьому переважає ФСГ.
Вважається, що в цю недугу залучений гормон лептин. Лептин - важливий фактор насичення, проте він також бере участь в дозріванні нервової системи. Зв`язок з репродуктивною системою, можливо, здійснюється через рецептори до лептину, які були виявлені на гіпоталамусі і гонадотрофах. Ця теорія підтверджується тим, що лептин може стимулювати пульсацію ГнРГ і секреціюгонадотропінів. У декількох дослідження було виявлено, що у жінок з функціональною аменореей концентрація лептину значно знижена в порівнянні з контрольною групою. Ця відносна недостатність може призвести до дисфункціональним вивільненню ГнРГ і подальшому розвитку функціональної гипоталамической аменореї. Аномальна, а часто і ледь помітна активація гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи асоціюється з функціональної гипоталамической аменореей. Пусковим моментом може стати надмірна продукція кортикотропин-рилізинг-гормону (КРГ), який, як було показано раніше, зменшує частоту пульсації ГнРГ і підвищує рівень кортизолу in vivo. На противагу цьому, інше дослідження показало, що, незважаючи на те що різке збільшення концентрації КРГ може пригнічувати вироблення ГнРГ, КРГ не може бути єдиною причиною цього.
Причина функціональної гипоталамической аменореї часто залишається неясною, однак наявність гіперкортизолемія дозволяє припустити про наявність стресу, надмірного фізичного навантаження або недостатнього харчування в генезі розвитку аменореї. На підтримку цієї теорії виступає той факт, що всі ці причини можуть разом пригнічувати викид ГнРГ. Насправді, пацієнти з функціональної гипоталамической аменореей є надмірно цілеспрямованими людьми з порушеними механізмами адаптації до високих навантажень, що зіткнулися з повсякденними стресовими ситуаціями. Тяжкість придушення функції гіпоталамуса відбивається у вигляді клінічних проявів. Значні відмінності в ступені фізіологічного та метаболічного стресу, здатного викликати порушення менструального циклу, пояснюють гетерогенність клінічних проявів, хто вагається від недостатності лютеїнової фази до ановуляції, від безладних кров`яних виділень до аменореї.
Функціональна аменорея є оборотним станом. Необхідно відзначити, що факторами, що визначають швидкість одужання, є індекс маси тіла і концентрація вільного кортизолу. При одужанні овуляції передує нормалізація концентрації вільного кортизолу. Деякі експерти показали, що психотерапія, спрямована на подолання стресу, і консультації по здоровому харчуванню сприяють одужанню. Повне одужання менш імовірно, якщо функціональні розлади виникли під час пубертатного дозрівання гіпоталамо-гіпофіз-яєчники осі.

{Module дірект4}

Діагноз функціональної гипоталамической аменореї може бути встановлений, якщо при наявності гіпоестрогенемії співвідношення ФСГ до ЛГ перевищує 1. Однак при мінімальних функціональних змінах лабораторні показники можуть бути нормальними, в анамнезі присутній «стрес» і відсутні інші видимі причини ановуляції. Цікаво, що, незважаючи на гіпоестрогенії, у більшості пацієнток немає ніяких симптомів. Концентрація естрогенів все одно повинна бути визначена, так як існують дані про суворої залежності між гіпоестрогеніей і розвитком остеопорозу. Естрогенового насиченість можна визначити за допомогою прогестеронових проби або вимірювання концентрації естрадіолу в сироватці крові (lt; 50 пг / мл). Якщо прогестероновая проба негативна або концентрація естрадіолу lt; 50 пг / мл, пацієнткам повинна бути призначена традиційна замісна гормональна терапія або комбіновані оральні контрацептиви. Якщо прогестероновая проба позитивна, доцільно призначити циклічну прогестин-містить терапію для профілактики гіперплазії ендометрія.

2. Аменорея у жінок-атлетів. У спортсменок може спостерігатися гипоталамическая дисфункція. У таких учасників змагань, як гімнастки, балерини, бігунки на довгі дистанції і нирців, можуть виникати розлади менструального циклу від дефектів лютеїнової фази до аменореї. За висновком Американської колегії спортивної медицини тріада симптомів жінок-спортсменок включає розлади харчування, аменорею і остеопороз. Комплексна нестача поживних речовин може призводити до затримки росту і статевого дозрівання. Ендокринні розлади схожі з такими при функціональної гипоталамической аменорее.
У цієї групи пацієнток дуже низький індекс маси тіла. Цілком очевидно, що існує негативна кореляція між індексом маси тіла і ступенем розладів циклу. Кілька досліджень показало, що у цих спортсменок дуже низький рівень лептину в сироватці, що ще більш підсилює роль лептину як сполучна ланка між обмінними процесами і репродуктивною системою. Напружені заняття посилюють ефект від дефіциту харчування. Цей синергізм викликає тяжке пригнічення ГнРГ, що призводить до низької концентрації естрадіолу.
Сама по собі аменорея не приносить шкоди. Однак низька концентрація естрадіолу протягом тривалого періоду часу може призводити до остеопорозу і затримки пубертату. При низькій концентрації естрогенів необхідно проводити денситометрію для визначення мінеральної щільності кісткової тканини. Всі пацієнтки з діагностованою тріадою потребують проведення
ЗГТ.

3. Аменорея, пов`язана з розладами харчування. Anorexia nervosa - це захворювання, що характеризується наполегливим дотриманням дієти для досягнення худорлявості. Приблизно в 95% випадків цей стан зустрічається у жінок. Починається найчастіше в підлітковому віці. Клінічні прояви включають значну втрату ваги, перекручене уявлення про власну зовнішність і страх набору ваги. Ці пацієнти зазвичай надмірно стурбовані їжею, гіперактивні і є обсесивно-компульсивними особистостями. Супутні симптоми представлені гіпотермією, помірної брадикардією, сухою шкірою, запорами, а також симптомами гіпоестрогенії.
Розлад нейроендокринної системи має подібні, однак більш важкі прояви з функціональної гипоталамической аменореей. Виражене зниження пульсації ГнРГ призводить до зниження секреції ФСГ і ЛГ, а також до зниження концентрації естрадіолу і до ановуляції. В результаті важкого психологічного і метаболічного стресу активується гіпоталамо-гіпофізарно-надниркова система. Циркадні ритми надниркової секреції не змінюються, однак продукція кортизолу і вміст кортизолу в плазмі постійно збільшуються у відповідь на збільшення секреції АКТГ. У порівнянні зі здоровими особами у таких пацієнток значно знижений вміст лептину в сироватці крові, яке корелює з масою тіла і питомої частки жиру в організмі. Підвищення концентрації лептину у відповідь на відповідну дієтотерапію призводить до підвищення концентрації гонадотропінів.
Самостійно індукований голод, асоційований з анорексією, призводить до додаткових ендокринних розладів. Наприклад, порушується метаболізм тиреоїдних гормонів. Зміст ТТГ і Т4 знаходиться на нижній межі норми, в той час як концентрація Т., знижена. Це пояснюється зниженням периферичної конверсії Т4 в Т3 і збільшенням конверсії Т4 в метаболічно неактивну форму гормону, реверсивний Т3 - зміни, часто зустрічаються при інших видах голоду. Це може бути захисним механізмом зниження активності тиреоїдних гормонів для зменшення базальної метаболічної активності у відповідь на високий рівень катаболізму.
Булімія виникає приблизно у половини пацієнток з анорексією і характеризується як переїдання з подальшим індукованим очищенням. Далеко не всі жінки з булімією мають низьку масу тіла, навпаки, частіше зустрічаються пацієнтки з нормальною масою тіла. У них також виявляються різні нейроендокринні розлади (часто в меншій мірі в порівнянні з пацієнтками з нейрогенної анорексією), що призводять до порушень менструального циклу. Концентрація лептину знижена в порівнянні зі здоровими особами, проте вище в порівнянні з пацієнтками з анорексією. У них також зустрічаються зміни концентрацій нейротрансмітерів - виражене зниження концентрації серотоніну, яке може допомогти пояснити часто супутні психологічні труднощі.
Анорексія є загрозливим життя захворюванням зі значним рівнем смертності внаслідок виникаючих метаболічних розладів. Пацієнтки з анорексією повинні лікуватися в стаціонарі як лікарями-дієтологами, так і психотерапевтами. У деяких пацієнтів може знадобитися насильницьке годування. Якщо набору маси тіла не відбувається, то може знадобитися ентеральне або парентеральне харчування. Так як анорексія є Гіпоестрогенії станом і є високий ризик розвитку остеопорозу, то пацієнтки потребують лікування статевими стероїдами або у вигляді замісної гормональної терапії, або у вигляді оральних контрацептивів.
Таким чином, гіпоталамічний аменорея - це ендокринний синдром, який може виникати в результаті розладів харчування та дефіциту поживних речовин, які призводять до важких порушень репродуктивної системи. Залежно від віку початку захворювання розвиваються ті чи інші його ускладнення. Якщо гіпоестрогенія розвивається в 20 років, може бути серйозно порушена мінералізація кісткової тканини, так як цей вік є критичним для побудови піку кісткової маси. Крім того, якщо цей стан розвивається в препубертате, можлива затримка росту і розвитку вторинних статевих ознак.

анатомічні причини
Лише невелика кількість аномалій центральної нервової системи можуть призводити до розладів менструального циклу. Ці стани включають дефекти розвитку, пухлини мозку і інфільтративні захворювання. Найбільш частим анатомічним ушкодженням, що призводить до затримки статевого розвитку та аменореї, є краніофарингіома. Вона утворюється з кишені Ратко і може поширюватися в гіпоталамус, гіпофіз і третій шлуночок. Симптоми включають головний біль, втрату зору і гіпоестрогенії.
Інфільтративні захворювання, що вражають гіпоталамус, невідомі, проте можуть бути наслідком системних захворювань, таких як саркоїдоз, гістіоцитоз, гемохроматоз і лімфома. Для цих захворювань аменорея не є первинним симптомом, однак при наявності цих патологічних станів може бути пошкоджений і гіпоталамус, таким чином, їх необхідно враховувати при диференціальної діагностики аменореї.