Пубертат

Після спокійного періоду дитинства - так звана ювенільний пауза - в періпубертатном періоді активізується гипоталамический пульсовий генератор, починаючи свою роботу безпосередньо перед появою клінічних проявів пубертату. Це призводить до підвищеної секреції гіпофізарних гонадотропінів і, відповідно, збільшення продукції статевих стероїдів, завдяки яким відбувається розвиток вторинних статевих ознак, наголошується пубертатний ростової стрибок і з`являється здатність до зачаття. З історичних записів видно, що за останні кілька сотень років в західних країнах вік різних стадій пубертату у хлопчиком і дівчаток стабільно уменьшался- можливо, це пов`язано з поліпшенням соціально-економічного становища і харчування, і, таким чином, відображає зміну загального стану здоров`я протягом цього періоду часу. Однак протягом останніх 5 десятиліть в багатьох розвинених країнах ця тенденція суттєво знизилася, що, можливо, пов`язано з тим, що досягнення оптимальних умов проживання та харчування дозволяє починатися статевого розвитку в генетично детермінованому віці.
На вік початку пубертату впливають багато ендогенні і екзогенні чинники. Помірна прибавка маси тіла сприяє ранньому початку пубертату, у той час як виражене ожиріння може викликати затримку статевого розвитку. Зараз багато говориться про те, що вік початку пубертату знову може знизиться, в тому числі і за рахунок того, що у багатьох дітей є надлишкова маса тіла. Однак цю точку зору не підтверджують общепопуляціонние дослідження. Хронічні хвороби і брак харчування можуть затримати статевий розвиток. Вік становлення менархе чітко простежується у пар «мати-дочка» і всередині різних етнічних груп, що свідчить про вплив генетичних факторів.

фізіологія пубертату

Клінічні зміни, пов`язані з пубертатом
Для оцінки статевого розвитку хлопчиків і дівчаток широко використовуються описові стандарти, запропоновані Таннером (стадії сексуального дозрівання, або, частіше, стадії по Таннера). У них фокусується увагу на специфічні особливості, що виявляються при огляді, і можна об`єктивно записати поступовий розвиток вторинних статевих ознак, які інакше можуть бути пропущені. Можлива і самостійна оцінка статевого розвитку по прикладеним картинкам, проте надійність такого методу залишається спірною. Таким чином, щоб оцінити, почався вже процес пубертату або тільки йде підготовка до нього, необхідно оглянути.

Зміни у дівчаток
Як зазначено в тривалих дослідженнях, першою ознакою пубертату у дівчаток є підвищення швидкості росту, яке відзначає початок пубертатного ростового стрибка. У клінічній практиці оцінка росту у дівчат не проводиться так часто, щоб помітити ці зміни, проте навіть при швидкому огляді зазвичай можна помітити початок розвитку грудей. Розвиток молочної залози відбувається в основному під впливом оваріальних естрогенів, хоча і інші гормони беруть участь в цьому процесі. Розміри і форма грудей визначаються генетичними факторами і особливостями харчування, проте характерні ознаки кожної стадії, подібні у всіх жінок. Ймовірно, як наслідок підвищення секреції естрогенів в період становлення менархе, в пубертате відбуваються стандартні зміни розмірів ареоли: спершу розмір ареоли змінюється незначно (в середньому на 3-4 мм), проте значно збільшується на наступних стадіях (в середньому 7,4 мм). Ареола стає більш пігментованою і піднімається в міру розвитку молочної залози. До інших змін, що відображає підвищення естрогенізаціі, відносять збільшення великих і малих статевих губ, потемніння червонуватого відтінку слизової піхви (внаслідок корніфікаціі вагінального епітелію) і продукцію прозорого або злегка білуватого секрету перед настанням менархе. Розвиток лобкового оволосіння визначається в основному секрецією надниркових і оваріальних андрогенів. Зазвичай зростання молочної залози і статевого оволосіння відбувається паралельно, однак, так як можливо розбіжність стадій, розвиток молочної залози і лобкового оволосіння краще оцінювати окремо.
За даними сонографических досліджень під час пубертату змінюється розмір і форма матки-на тлі тривалого впливу естрогенів збільшується кут між тілом і шийкою матки, формується округла форма матки, і вона подовжується на 3-5 см або більше. У міру прогресування пубертату збільшуються в розмірах яєчники: від обсягу менше 1 мл до 2-10 мл. У здорових дівчаток в препубертате визначаються маленькі кісти, і протягом пубертату можуть бути «Мультікістозная» зміни, проте зазвичай немає полікістозних змін, які знаходять при патологічному перебігу пубертату або у здорових дівчат репродуктивного віку. Досвідчені лікарі ультразвукової діагностики можуть визначити стадію розвитку матки і яєчників, порівнюючи їх з наявними стандартами.

Зміни у хлопчиків
Першою ознакою пубертату у хлопчиків зазвичай є збільшення поздовжнього розміру яєчка більше 2,5 см, виключаючи епідідіміса: це відповідає тестикулярному обсягом 4 мл або більше. В основному збільшення обсягу яєчника відбувається за рахунок розвитку сім`яних канальців під стимулюючим впливом ФСГ, і в меншій мірі за рахунок збільшення клітин Лейдіга під впливом Л Г. Таким чином, якщо відбувається стимуляція тільки клітин Лейдіга, наприклад при ХГ-продукують пухлинах, яєчка не досягають розмірів, відповідних нормальному пубертату. Лобкове оволосіння розвивається під впливом надниркових і тестікулярних андрогенів, і класифікується окремо від розвитку зовнішніх статевих органів. Результати поздовжнього дослідження понад 500 підлітків показали, що до класичних 5 стадій пубертатного розвитку, можливо, необхідно додати ще одну - стадію 2а (відсутність лобкового оволосіння при збільшенні обсягу яєчок до 3 мл або більше). У 82% пацієнтів, які досягли стадії 2а, відзначається подальше пубертатне розвиток протягом наступних 6 міс: значить, якщо при обстеженні відзначається стадія 2а, можна очікувати найближчим часом подальшого спонтанного прогресування статевого розвитку. Поява сперматозоїдів в ранковій порції сечі (спермархе) спостерігається приблизно в середньому віці 13,4 років або у відповідному кістковому віці, зазвичай це з`являється на стадії розвитку геніталій 3-4 і лобкового оволосіння 2-4. Треба відзначити, що сперматурія більш характерна для раннього пубертату, ніж для пізнього, це дозволяє припустити, що сперма виділяється безпосередньо в сечу на ранніх стадіях пубертату, в той час як на пізніх стадіях наявність сперми в сечі може бути пов`язано з еякуляцією. Проте є повідомлення про хлопчиків, у яких в сечі виявлялася сперма і не було ознак статевого розвитку.
Важливо відзначити, що хлопчики досягають репродуктивної зрілості до фізичного дозрівання і, особливо, до психологічного дорослішання.

Вік настання пубертату
В ідеалі, верхні і нижні межі віку початку пубертату повинні бути на 2,5 стандартних відхилення (SD) вище і нижче середніх показників віку початку статевого дозрівання (відзначається у 98,8% осіб в нормальної популяції). Раніше не проводилося порівняльних досліджень по вивченню віку початку розвитку вторинних статевих ознак у здорових американських підлітків, і в національних дослідженнях були повідомлення про дітей, яким було 12 років або старше. Європейські стандарти, рекомендовані Таннером, були адаптовані для застосування в США. Проте дослідження 17070 дівчаток, яке було проведено в поліклініках спеціально навченим медичним персоналом під час звичайних візитів, дозволило простежити появу ознак статевого розвитку з 3-річного віку. Дослідження виявило, що у білих дівчаток стадія В2 розвитку молочних залоз спостерігається у 3% до 6 років і у 5% - до 7 годам- в той час як у дівчаток негроїдної раси стадія В2 відзначалася у 6,4% дівчаток в 6 років і 15 , 4% до 7 років. Хоча це були не рандомізовані особи з популяції (що неминуче веде до недостовірності результатів), з наявних - це найбільш велике дослідження. Ці дані припускають, що діагноз передчасного статевого розвитку краще визначати як поява вторинних статевих ознак у здорових дівчаток білої раси до 7 років і у негритянок до 6 років. Необхідно застосовувати ці рекомендації тільки у здорових дівчаток, у яких немає симптомів неврологічних або інших захворювань, що призводять до патологічної ініціації пубертату, щоб не пропустити серйозний діагноз.
Останні дані показують, що у хлопчиків з підвищенням індексу маси тіла пубертат починається раніше. Однак в загальній популяції вік початку пубертату від цього не змінюється, і у хлопчиків вік 9 років прийнятий як нижня межа віку початку нормального статевого розвитку, в той час верхньою межею початку пубертату вважається 13,5 років (хоча для простоти часто говорять про 14 роках) . У США середній вік менархе 12,8 років, і він істотно не змінився з тих пір, як були опубліковані результати урядового дослідження в 1974 р У дівчаток білої раси менархе настає пізніше (12,9 років), ніж у дівчаток негроїдної раси (12 , 3 років), однак різниця в 6 місяців менше, ніж різниця в 1 рік у віці початку пубертату. Компенсація відбувається за рахунок швидкості розвитку, і дівчаткам, у яких нормальний пубертат починається раніше, потрібен більш тривалий час для досягнення менархе, ніж тим дівчаткам, у яких пубертат почався пізніше.
У США триває дискусія про більш ранньому віці почала пубертату у дітей, і часто можна почути думку про те, що ожиріння і ендокринні зміни навколишнього середовища впливають на це явище. Уважний розгляд всіх великих досліджень, проведених протягом останніх декількох десятиліть (з багатьох причин загальна сума відомостей не придатна для аналізу), не показало загальне зниження віку менархе або віку, коли з`являються клінічні симптоми пубертату. Більш того, з обмежених даних неясно, що підвищення індексу маси тіла сприяє ранньому початку пубертату. З поздовжніх досліджень тільки видно, що у дівчаток, які розвиваються раніше, в подальшому є тенденція до збільшення маси тіла в порівнянні з тими, які стали розвиватися пізніше. Таким чином, відповідь на питання, що є причиною, а що наслідком, - залишається відкритим. Дослідження Bogalusa Heart Study показало збільшення різниці у віці менархе між афро-американками і європейками за останні десятиліття, можливо, це сталося за рахунок різниці в масі тіла і розподілу жирової тканини. Є цілком реальна можливість того, що через підвищення частоти ожиріння у дітей статевий розвиток і менархе будуть наступати раніше, проте в даний час немає таких даних для загальної популяції.
Затримка пубертатного розвитку після верхньої межі нормального вікового ліміту може бути ознакою гіпоталамічних, гіпофізарой-них або гонадних порушень або може бути варіантом норми (конституціональна затримка). Також має значення час, який проходить з моменту початку пубертату до повного дорослішання, затримки в досягненні будь-якої стадії пубертату можуть також вказувати на якийсь тип гипогонадизма.

Ростової стрибок
Швидке збільшення швидкості росту в пубертате (пубертатний ростової стрибок) відбувається під складним ендокринних контролем гормонів щитовидної залози, гормону росту (ГР) і статевих стероїдів. У пубертате збільшується амплітуда секреції ГР і продукція ИРФ-1 протягом 1 року після збільшення швидкості росту досягається пік концентрації ИРФ-1, і на протязі наступних 4 років вона залишається вище, ніж у дорослих осіб. Для пубертатного ростового стрибка важливі ГР і статеві гормони якщо відсутні той чи інший або й ті й інші гормони - ростовий стрибок знижений або відсутній. Статеві стероїди стимулюють продукцію ИРФ-1 безпосередньо в хрящової тканини, і опосередковано - збільшуючи продукцію гормону росту. Нещодавно було показано, що естрогени є найбільш важливим фактором стимуляції дозрівання хондроцитів і остеобластів, що призводить в кінцевому підсумку до закриття зон росту. Описано пацієнт з дефіцитом естрогенових рецепторів, який був високого зросту, продовжував зростати після 20 років, при цьому відзначалося значне відставання дозрівання скелета (і зниження мінеральної щільності кістки). У пацієнтів з ароматазной недостатністю і, отже, зниженою конверсією тестостерону в естрадіол також спостерігається відставання кісткового віку і зниження щільності кісткової тканини, вони продовжують рости навіть в третій декаді життя. На тлі лікування екзогенними естрогенами збільшується кістковий вік і підвищується мінеральна щільність кістки. Такі пацієнти демонструють ключову роль естрогенів в дозріванні кісткового скелета, закриття зон зростання, а також у підвищенні мінеральної щільності кістки.
Необхідно враховувати, що у дітей з передчасним статевим розвитком пубертатний ростової стрибок може бути достатнім, щоб замаскувати супутню недостатність ГР. Така ситуація може виникнути, наприклад, у дитини з пухлиною головного мозку, що викликала передчасний статевий розвиток. Проведена променева терапія з приводу пухлини призведе до зниження секреції ГР.
У дівчаток ростової стрибок починається в ранньому пубертате і в більшості випадків закінчується до менархе. У хлопчиків ростовой стрибок починається ближче до кінця пубертату, приблизно на 2 роки пізніше, ніж у дівчаток. Загальне збільшення зростання під час пубертатного ростового стрибка відбувається в середньому у дівчаток на 25 см, у хлопчиків - на 28 см. Середня різниця в зрості між чоловіками і жінками приблизно в 12 см формується частково за рахунок відмінностей в зростанні до пубертату і частково за рахунок відмінностей в величині ростового стрибка.

Зміни композиції тіла
У період статевого дозрівання відбуваються також помітні зміни складу тіла. У хлопчиків і дівчаток до пубертату є однакова кількість худої маси, кісткової маси і маси жирової тканини, проте у дорослих чоловіків худої, кісткової і м`язової маси в 1,5 рази більше, ніж у жінок, в той час як у жінок маса жиру в 2 рази більше, ніж у чоловіків. Дівчата на кілька років раніше хлопчиків досягають піку худої маси і кісткової маси, а також набирають відповідний відсоток жирової тканини-у них також раніше відзначається пік швидкості росту і збільшення маси тіла.
Найбільш важливі етапи формування кісток відзначаються в дитинстві і в період статевого дозрівання. Пік мінералізації кісток у дівчат відзначається між 14 і 16 роками, в той час як у юнаків пізніше - в 17,5 років-у обох статей це відбувається після досягнення максимальної швидкості росту. Щільність кісток визначається генетичними факторамі- у членів однієї сім`ї виявляється зниження мінеральної щільності кістки навіть при обстеженні до періоду статевого дозрівання. У пацієнтів із затримкою пубертату будь-якого походження відзначається значне відставання дозрівання кісток і відстрочене досягнення піку кісткової маси, хоча в осіб з конституціональної затримкою росту і статевого розвитку щільність кісткової маси досягає нормальних значень в подальшому. Помірні фізичні навантаження підвищують щільність кісткової маси, проте надмірні фізичні вправи самі по собі можуть викликати затримку статевого дозрівання-у дівчат кінцевим підсумком надлишкових фізичних навантажень може стати поєднання аменореї, індукованої фізичними вправами, передчасного остеопорозу і розладів харчової поведінки, це поєднання відомо як «тріада жінок-атлеток ».
На жаль, в США тільки невелике число підлітків отримують рекомендоване для щоденного вживання кількість кальцію (більше 1000 мг в день в залежності від віку), і цілком можливо, що в найближчому майбутньому нас очікує епідемія остеопении або навіть остеопорозу серед нормальних підлітків. Особливо важливо, щоб достатня кількість кальцію брали особи із затримкою або відсутністю статевого дозрівання, а також пацієнти, які отримують лікування агоністами гонадотропін-рилізинг гормону.

Інші пубертатні зміни
Зміни концентрацій статевих стероїдів прямо або опосередковано стають медіаторами та інших змін, характерних для періоду статевого дозрівання. У цьому віці може дебютувати себорейний дерматит. Змінюється флора ротової порожнини, і може розвинутися періодонтит, рідко зустрічається в дитячому віці. Посилюється інсулінорезистентність як у здорових осіб, так і у підлітків з цукровим діабетом 1-го типу-можливо, це пов`язано з підвищенням секреції ГР в цей період.

Ендокринні зміни від внутрішньоутробного періоду до пубертату

Секреція гіпофізарних гонадотропінів знаходиться під контролем гіпоталамуса, який продукує імпульсами ГнРГ в гіпоталамо-гіпофізарну портальну систему. Секреція ГнРГ здійснюється за допомогою «гипоталамического пульсового генератора», який розташований в аркуатних ядрі. Високочутливе зворотне регулювання реалізується за допомогою статевих стероїдів і ингибина, білка гонадного походження, за допомогою якого контролюється частота і амплітуда секреції гонадотропінів під час статевого розвитку осіб обох статей і регулюється менструальний цикл у жінок.
У чоловіків ЛГ стимулює клітини Лейдіга продукувати тестостерон, а ФСГ стимулює клітини Сертолі продукувати ингибин. За принципом зворотного негативного зв`язку ингибин пригнічує продукцію ФСГ. Ингибин секретується в імпульсної манері, проте протягом пубертату його концентрації не змінюються.
У жінок ФСГ стимулює гранулезние клітини продукувати естрогени і фолікули секре-вати інгібін- схоже, що ЛГ не відіграє суттєвої ролі до менархе. Надалі ЛГ запускає овуляцію і стимулює клітини теки секретировать андрогени.

{Module дірект4}

внутрішньоутробний період
Концепція триваючого розвитку від плоду до дорослої людини прекрасно ілюструється змінами гіпоталамо-гіпофізарної осі. Гонадотропіни визначаються в гіпофізі і сироватці крові плоду вже в першому триместрі вагітності. Зміст гонадотропінів в гіпофізі поступово підвищується до середини вагітності, а потім залишається незмінним (досягає плато). У сироватці крові плоду максимальні концентрації ЛГ і ФСГ також визначаються в середині вагітності, проте потім вони поступово знижуються до пологів. Протягом першої половини гестації зростає і зміст ГнРГ в гіпоталамусі плода, а також відбувається повне анатомічне формування гіпоталамо-гіпофізарної системи. Ці дані сумісні з теорією раннього становлення секреції ГнРГ, стимулюючого секреціюгонадотропінів гіпофізом, за яким слідує поява факторів, які пригнічують секрецію ГнРГ, і зниження вмісту гонадотропінів в другій половині вагітності. Зворотній негативний зв`язок швидше формується у плодів чоловічої статі, ніж у жіночого, у хлопчиків вже внутрішньоутробно циркулюють визначаються концентрації тестостерону в другій половині гестації і більш низькі в порівнянні з дівчатками концентрації гонадотропінів.
Б. Зміни після народження
До пологів концентрації гонадотропінів пригнічені, проте після пологів, через постнатального кліренсу високих концентрацій естрогенів, дія пригнічують факторів знижується, і протягом від декількох місяців до декількох років в сироватці крові визначаються піки ЛГ і ФСГ. У здорових хлопчиків протягом декількох місяців після пологів концентрації тестостерону можуть бути підвищені до рівня середини пубертату. Незважаючи на те що протягом перших двох років життя відзначаються піки ЛГ і ФСГ, в подальшому в період дитинства концентрації гонадотропінів залишаються низькими. Ці сплески концентрацій гонадотропінів і статевих стероїдів можуть ускладнювати діагностику передчасного статевого розвитку в цьому віці, так як важко визначити, ці гормональні показники пов`язані з центральним передчасним пубертатом або є нормальними фізіологічними.

Ювенільний пауза або мінімальна секреція гонадотропінів в дитинстві
Незважаючи на те що в дитинстві концентрації гонадотропінів низькі, чутливі гормональні методи показують, що вже є імпульсний характер секреції, і початок пубертату характеризується збільшенням амплітуди імпульсів, а не зміною їх частоти. Середні добові концентрації ЛГ, ФСГ і тестостерону помітно підвищуються за 1 рік до початку фізіологічних пубертатних змін. У пацієнтів з первинним гипогона-дизм - як це спостерігається при синдромі дисгенезии гонад (синдром Тернера) - відзначається перевищення нормального типу секреції гонадотропінів з надзвичайно високими концентраціями ЛГ і ФСГ протягом уже перших кількох років життя. З цих клінічних спостережень видно, що зворотна негативна зв`язок регулює секреціюгонадотропінів вже в дитинстві, і без секреції статевих стероїдів або ингибина, які пригнічують продукцію ЛГ і ФСГ, спостерігаються значно підвищені концентрації гонадотропінів у сироватці крові. У здорових осіб і у пацієнтів з гіпогонадизмом в середині періоду дитинства концентрації гонадотропінів нижче, ніж в неонатальному періоді, однак межі коливань значень ЛГ і ФСГ вище при первинному гіпогонадизмі. Причини зниження концентрації гонадотропінів у пацієнтів з первинним гіпогонадизмом в дитинстві не цілком зрозумілі, можливо, це пов`язано з підвищенням впливу центральної нервової системи на секреціюгонадотропінів в цей період життя. Таким чином, як у здорових осіб, так і у пацієнтів з гіпогонадизмом, ювенільний пауза обумовлена тим, що центральна нервова система контролює секрецію ГнРГ.

Періпубертатном збільшення секреції гонадотропінів
У дітей в препубертатном періоді спостерігається циркадний ритм секреції ЛГ і ФСГ з низькою амплітудою і низькі рівні статевих стероїдів, секретується у відповідь на ритм гонадотропінів. Затримка в часі, ймовірно, пов`язана з тим, що для біосинтезу і секреції статевих стероїдів потрібен певний період. Таким чином, зміни, описані далі, чи не вперше виникають, а базуються на існуючій схемі ендокринної секреції. У періпубертатном період збільшується амплітуда і частота імпульсів ендогенної секреції ГнРГ в ранні нічні години, і через кілька годин спостерігається підвищення концентрацій тестостерону або естрогену, імовірно внаслідок того, що ароматизація відбувається із затримкою на деякий час, - схема, яка відрізняється від препубертатного періоду в основному характерним для пубертату збільшенням амплітуди секреції. У міру прогресування пубертату піки секреції Л Г і ФСГ все частіше і частіше реєструються в період неспання, і, нарешті, в пізньому пубертате піки присутні протягом усього часу доби, усуваючи циркадні коливання.
У періпубертатном період ендокринні зміни відбуваються до початку розвитку вторинних статевих ознак. Секреція гонадотропінів стає менш чутливою до зворотного негативного придушення. До цього часу малі дози статевих стероїдів достатні для зниження секреції гонадотропінів, однак після індукції пубертату для придушення секреції ЛГ і ФСГ потрібні значно більші дози гормонів.
«Пусковий момент», що запускає початок пубертату, ніхто не знає, проте в цьому процесі беруть участь деякі нейротрансмітери, наприклад гамма-аміномасляна кислота і N-метил-D-аспартат. Нещодавно був виділений KISS1, людський метастатический супресорний ген в локусі 19р13.3, який кодує пептид з 145 амінокислот метастін (або kiss-пептид). Метастін є ендогенних агонистом GPR54, Gq / 11 -зв`язано рецептора сімейства родопсина (рецептор метастіна), який знаходиться в головному мозку, переважно в гіпоталамусі і базальних гангліях, а також в плаценті.
У період від ювенільної до среднепубертатной стадій у інтактних мавпочок чоловічої і жіночої статі збільшується вміст мРНК KISS1. Більш того, введення KISS1 по интрацеребрально катетеру ювенільний самкам макаки-резус, раніше відповідав на введення ГнРГ (так званий GhRH-primed), додатково стимулює викид ГнРГ, який припиняється інфузією антагоніста ГнРГ. Таким чином, постулировано, що в гіпоталамусі приматів в кінці ювенільного періоду може активізуватися KISS1 через рецептор GPR54 і викликати підвищення амплітуди імпульсної секреції ГнРГ в пубертате, виконуючи роль тригера початку статевого дозрівання.
Для визначення концентрації гонадотропінів були розроблені високочутливі «сендвіч» дослідження (Ірми і ІХМІ). Вони можуть бути використані для визначення стадії пубертату на основі базальних проб без необхідності визначення проведення тестів з ГнРГ. Підвищений вміст ЛГ (gt; 0,3 Од / л), певне за допомогою наборів третього покоління в пробі з декількох зразків сироватки крові, є чутливим предиктором стимульованого ГнРГ піку секреції ЛГ, і таким чином вказує на центральне передчасний статевий розвиток або початок фізіологічного пубертату . За допомогою цих наборів третього покоління можна також зафіксувати значуще логарифмічна збільшення спонтанної секреції Л Г на пізніх стадіях препубертате і на ранніх стадіях пубертату, коли обсяг яєчок збільшується з 1 до 10 мл-ступінь збільшення ЛГ в цей період часу набагато більше в порівнянні зі збільшенням ЛГ на пізніх стадіях пубертату. Ступінь підвищення концентрації тестостерону також набагато більше на ранніх стадіях пубертату, що корелює зі збільшенням вмісту ЛГ в цей же ранній період статевого дозрівання.

Відео: Французький пубертат

Секреція статевих стероїдів
Секреція статевих стероїдів корелює з розвитком секреції гонадотропінів. Під час постнатального періоду на тлі епізодичного підвищення секреції гонадотропінів концентрації статевих стероїдів в сироватці крові також періодично підвищуються. Це є показником потенціалу секреторною активності неонатальних гонад. Пізніше, на тлі зниження секреції гонадотропінів зменшується і продукція статевих стероїдів гонадами, однак при відповідній стимуляції - ЛГ або лХГ для яєчок і ФСГ для яєчників - продукція статевих стероїдів може відбуватися в повному обсязі. При використанні надчутливих методів визначення естрогенів відзначено, що в препубертате вміст естрадіолу у дівчаток вище, ніж у хлопчиків, що свідчить про певну базальної овариальной активності в період ювенільної паузи. З початком пубертату продукція статевих стероїдів прогресивно збільшується. У ранньому пубертате статевістероїди, як і гонадотропіни, секретируются в циркадном ритмі і зв`язуються з ДСП Г, таким чином період напіввиведення у статевих стероїдів довше, ніж у гонадотропінів. Значить, визначення середньодобових концентрацій статевих стероїдів краще допомагає у визначенні початку пубертату, ніж визначення середніх концентрацій гонадотропінів, проте до цих пір ця методика безпомилково не відпрацьована.
Велика частина (97-99%) циркулюючих естрадіолу і тестостерону знаходиться у зв`язаному з ГЗСГ вигляді. Активними є вільні фракції гормонів, однак ГЗСГ модулює і активність загального тестостерону і естрадіолу. У препубертате у хлопчиків і дівчаток є однакові концентрації ГЗСГ, однак, так як тестостерон пригнічує продукцію ГЗСГ, а естрадіол її стимулює, зміст ГЗСГ у дорослих чоловіків приблизно в 2 рази нижче, ніж у дорослих жінок. Отже, зниження концентрації ГЗСГ підсилює ефекти андрогенів у чоловіків-у дорослих чоловіків в порівнянні з дорослими жінками концентрація тестостерону в плазмі крові вище в 20 разів, у той час як концентрація вільного тестостерону вище в 40 разів.

стимуляція ГнРГ
Розвиток пубертату можна оцінити за допомогою внутрішньовенного введення екзогенного ГнРГ. У дітей до двох років на введення ГнРГ відзначається істотне збільшення концентрацій ЛГ і ФСГ. У період ювенільної паузи (т. Е. Період зниження гонадотропінів після 2-річного віку і до пубертату) відзначається зниження відповіді Л Г на введення екзогенного ГнРГ. У періпубертатном періоді введення 100 мкг ГнРГ внутрішньовенно стимулює значне підвищення концентрацій ЛГ, і ця відповідь зберігається в дорослому періоді життя. Істотної зміни відповіді ФСГ на стимуляцію ГнРГ після початку пубертату не відзначається, хоча викид ФСГ у дівчаток більше, ніж у хлопчиків. Гонадотропіни секретируются в імпульсному режимі в відповідь на ендогенний ГнРГ, який сам продукується епізодично з частотою 1 пульс кожні 90-120 хвилин у відповідь на роботу «імпульсного генератора» центральної нервової системи. ГнРГ можна вводити пацієнту епізодичними болюси за допомогою спеціальної програмованої помпи, що дозволить імітувати натуральну фізіологічну секрецію. У препубертате, коли ще не відзначається піків секреції гонадотропінів, досить кілька днів подібного введення екзогенного ГнРГ для стимуляції пубертатної секреції гонадотропінів. За допомогою такого імпульсного введення ГнРГ можна відновити секреціюгонадотропінів у пацієнтів з гіпогонадотропним гипогонадизмом, у яких немає нормальної епізодичній секреторною активності гонадотропінів.
Цей феномен використовують в клінічній практиці для індукції овуляції або сперматогенезу. Змінюючи час між імпульсами ГнРГ, можна регулювати співвідношення концентрацій ФСГ до ЛГ, як це робиться на тлі зміни частоти імпульсів ендогенного ГнРГ протягом нормального менструального циклу і пубертату. Підвищення частоти імпульсів ГнРГ збільшує співвідношення ЛГ / ФСГ, підвищення співвідношення характерно для середини циклу і періпубертатном змін. З іншого боку, якщо ГнРГ вводиться в постійному режимі, короткий період підвищення секреції гонадотропінів змінюється пригніченням ЛГ і ФСГ. Цей ефект використовують в лікувальних цілях для терапії центрального передчасного статевого розвитку.

Відео: Стар Проти Сил Зла - 2 сезон 1 серія / Новий Злодій в Star vs The Forces of Evil !? СТАР збожеволів !?

Лептин і пубертат
Лептин - гормон, який продукують клітини жирової тканини - пригнічує апетит через взаємодію з гипоталамическими рецепторами. Лептин грає основну роль в статевому розвитку мишей і щурів. У генетично змінених мишей без продукції лептину (ob / ob) пубертат не ініціює. Заміщення лептину у таких мишей призводить до пубертатного розвитку, і на тлі введення лептину у нормальних, але не зрілих особин спостерігається ініціація і прогресування статевого розвитку. У людини з дефіцитом лептину в 9 років відзначалося виражене ожиріння і кістковий вік відповідав 13 років (віком нормального пубертату), однак значущих імпульсів секреції гонадотропінів або клінічних проявів пубертату не спостерігалося. Лікування лептином призвело до появи піків секреції гонадотропінів і початку статевого розвитку. У осіб з дефіцитом рецепторів до лептину також відзначаються різні порушення пубертату. Ці та інші дані дозволяють припустити, що лептин може бути тим самим невловимим фактором, який запускає початок пубертату. У дітей з ожирінням пубертат і менархе починаються в більш ранньому віці, і лептин є дуже підходящим кандидатом для пояснення даного феномена.
Поздовжні дослідження показують, що у дівчаток в пубертате вміст лептину збільшується синхронно збільшення жирової маси тіла, в той час як у хлопчиків лептин зменшується на тлі збільшення худої маси і зменшення маси жиру відповідно збільшенню продукції тестостерону. Проте схоже, що у здорових підлітків лептин не грає головну роль в ініціації пубертату. Швидше за підвищення вмісту лептину супроводжує статеве дозрівання, чим викликає його. складається "враження, що лептин є необхідним компонентом пубертату, але не є головним стимулом статевого розвитку.

Овуляція і менархе

Останньою стадією розвитку гіпоталамо-гіпофізарної системи є становлення зворотного позитивного зв`язку, завдяки якій настає овуляція і менархе. В яєчниках міститься паракринна система, яка регулює розвиток або атрезія фоллікулов- тільки на пізніх стадіях пубертату в дозріванні фолікулів починають брати участь гонадотропіни. Після середини пубертату естрогени в певних концентраціях в певний час можуть стимулювати викид гонадотропінів, в той час як в більш високих концентраціях вони пригнічують секрецію ЛГ і ФСГ. У пізній фолликулиновой фазі менструального циклу підвищується частота імпульсів ГнРГ і підвищується співвідношення ЛГ / ФСГ Це стимулює яєчники виробляти більшу кількість естрогенів і призводить до викиду ЛГ в середині циклу, що стає причиною овуляції. У пацієнтів з гипоталамической недостатністю ГнРГ використання запрограмованої помпи, яка забезпечує введення ГнРГ в імпульсної режимі, може використовуватися для відновлення фертильності.
Навіть якщо в середині циклу присутній викид гонадотропінів, протягом перших менструальних циклів овуляція відбувається не завжди-протягом першого року після менархе 90% циклів є ановуляторними, і не раніше ніж через 4-5 років число ановуляторних циклів в рік зменшується до менше 20% . Проте деякі перші менструальні цикли можуть бути овуляторним.
Таким чином, як у хлопчиків репродуктивна зрілість формується до фізичного дозрівання, так і у дівчаток здатність до зачаття і сама вагітність можуть настати до фізичного і емоційного дозрівання.

адренархе

Незважаючи на те що в останні роки гіпоталамо-гіпофізарна система була добре охарактеризована, наше розуміння механізмів контролю секреції надниркових андрогенів залишається багато в чому неповним. У здорової людини кора надниркових залоз з віку 6-7 років у дівчаток і 7-8 років у хлопчиків секретує в збільшуються кількостях слабкі андрогени: ДГЕА, його сульфат ДГЕА-С і андростендіон. Постійне збільшення секреції надниркових андрогенів зберігається до пізнього пубертату. Таким чином, адренархе (секреція надниркових андрогенів) починається на кілька років раніше, ніж гонадархе (секреція статевих стероїдів). У пацієнтів з хворобою Аддісона, у яких немає секреції надниркових андрогенів, і пацієнтів з передчасним адренархе, у яких над-почечніковие андрогени секретуються з ранніх років у великих кількостях, гонадархе зазвичай настає в нормальному возрасте- ці клінічні спостереження дозволяють припустити, що вік адренархе істотно не впливає на вік гонадархе. Більш того, у пацієнтів, які отримують агоністи ГнРГ для придушення секреції гонадотропінів, відзначається прогрес адренархе, незважаючи на супрессию ЛГ і ФСГ.

Різні метаболічні зміни

Початок пубертату асоційоване з багатьма змінами лабораторних показників, які прямо або опосередковано викликані підвищенням концентрації статевих стероїдів. Наприклад, у хлопчиків внаслідок підвищення концентрації тестостерону спостерігається підвищення гематокриту і зниження концентрацій ЛГП. Як у хлопчиків, так і у дівчаток під час пубертатного ростового стрибка відзначається підвищення вмісту лужної фосфатази (що помилково інтерпретується як ознака пухлини або захворювання печінки). Під час ростового стрибка підвищуються і концентрація ИРФ-1, яка більше залежить від вмісту статевих стероїдів, ніж від швидкості росту. Пік концентрації ИРФ-1 зазначається через 1 рік після піку швидкості зростання, і зміст ИРФ-1 залишається підвищеним протягом 4 років, незважаючи на те що знижується швидкість росту. Після початку пубертату у хлопчиків вже можна визначити зміст простатичного специфічного антигену.