Оцінка чоловічої статевої функції

Клінічні симптоми
Клінічна картина у пацієнтів з дефіцитом продукції або дії андрогенів залежить від часу настання гипогонадизма. Андрогенна недостатність, що сформувалася на 2-3-му місяці внутрішньоутробного розвитку, призводить до різних порушень формування геніталій і чоловічому псевдогермафродитизму. Якщо недостатність розвинулася в третьому триместрі вагітності, то можуть спостерігатися порушення міграції яєчка (крипторхізм) або мікропеніс.
Препубертатний дефіцит андрогенів призводить до недорозвинення вторинних статевих ознак і євнухоїдний пропорціям скелета. Пеніс більше не збільшується, яєчка залишаються невеликих розмірів і на мошонці не формується характерна для пубертату складчастість. Голос залишається високим, і повністю не розвивається м`язова маса, що призводить до зниження м`язової сили і витривалості. Внаслідок недостатньої стимуляції статевого оволосіння відзначається зниження загальної кількості волосся на лобку і в пахвовій області (які все-таки з`являються через стимуляції надниркових андрогенів) і їх відсутність або вкрай рідкісні поодинокі волосся на обличчі, грудній клітці, верхній частині спини і спині. Епіфізи довгих трубчастих кісток продовжують рости під впливом инсулино-подібного ростового фактора I і інших ростових факторів, хоча андроген-стимульований пубертатний ростової стрибок відсутня. Таким чином, збільшення довжини верхніх і нижніх кінцівок порушує загальні пропорції тіла. У здорових чоловіків європейської раси співвідношення довжини верхнього сегмента тіла (від маківки до лобка) і нижнього сегмента (від лобка до підлоги) більше 1, в той час як при препубертатном гипогонадизме це співвідношення стає менше 1. Також і співвідношення загальної довжини розмаху рук до величини зростання в середньому становить 0,96 у чоловіків європейської раси. У чоловіків з гіпогонадизмом через щодо більшого зростання верхніх кінцівок довжина розмаху рук перевищує величину зростання на 5 см і більше.
Якщо недостатність тестостерону розвивається після пубертату, пацієнт може скаржитися на зниження лібідо, еректильну дисфункцію і загальну стомлюваність. Пацієнти з недавньою або помірною андрогенною недостатністю можуть не помітити зменшення оволосіння на обличчі і тілі. Можливо, це пов`язано з тим, що значні концентрації андрогенів необхідні для стимуляції статевого оволосіння, проте відносно менші концентрації потрібні для його підтримки. При тривало існуючому гипогонадизме оволосіння на обличчі може зменшитися, крім того, чоловіки починають рідше голитися. В результаті формується класичний вигляд чоловіка з гіпогонадизмом: рідкісна борода, крім того - зморшки в кутиках рота і очей.

Обстеження статевих органів
Для адекватної діагностики чоловічого гіпогонадизму вкрай важливим є правильний огляд зовнішніх статевих органів. Для того щоб не напружувалися м`язи мошонки, огляд повинен проводитися в теплій кімнаті. Пеніс повинен бути обстежений для виключення гипоспадии, епіспадіі і хорд (неправильна викривлення статевого члена через фіброзних волокон), які можуть бути причинами безпліддя.
Важливим для діагностики гіпогонадизму є також оцінка обсягу яєчок. Потрібно ретельно виміряти поздовжній і поперечний розмір яєчок і підрахувати обсяг за формулою витягнутого сфероїда: V = 0,52 х довжина х ширина<sup>2</sup>. Середній обсяг яєчок дорослої людини становить 18,6 + 4,8 мл. Можна визначити обсяг яєчок і іншим методом - за допомогою орхідометра Прадера, який складається з серії різних еліпсоїдів з об`ємом від 1 до 25 мл. Кожне яєчко порівнюють з еліпсом відповідного розміру. За орхідометру, нормальний розмір яєчка повинен бути більше 15 мл.
Так як більшу частину обсягу яєчка займають насінні канальці, зменшення розміру яєчка вказує на недостатній розвиток насінних канальців або на їх регрес. Необхідно відзначити і консистенцію яєчок. Маленькі, тверді яєчка характеризуються гіалінізація або фіброзом, що може спостерігатися при синдромі Кляйнфельтера. Маленькі еластичні яєчка характерні для хлопчиків препубертатного періоду-у дорослих такі яєчка вказують на недостатність стимуляції гонадотропінами. М`яка консистенція яєчок характерна для Постпубертатная тестикулярной атрофії.
Необхідно також обстежувати епідідіміса і сім`явивіднупротоку. Одним з основних моментів обстеження є виключення або діагностика варикоцеле, яке формується внаслідок недостатності внутрішньої яєчко-вої вени. Як буде написано далі, це часта і цілком переборна причина чоловічого безпліддя. Пальпація повинна проводитися в положенні стоячи, проводиться проба Вальсальви. Лікар повинен уважно пропальпировать насіннєвий канатик над яєчком. У разі наявності варикоцеле пальпуються судини позаду канатика. Приблизно в 85% випадків варикоцеле локалізується зліва, в 15% випадків - з двох сторін.

Лабораторна оцінка функції яєчок

спермограма
За деякими винятками, нормальна спермограма виключає статеву дисфункцію. Проте одиничний аналіз з відхиленнями в спермограмме є недостатнім для діагностики порушення тестикулярной функції.
У здорових людей існує значна варіабельність досліджуваних параметрів, тому при підозрі на гипогонадизм необхідно провести дослідження спермограми не менше 3 разів з 2-3-місячною перервою. Як говорилося раніше, цикл дозрівання сперматозоїдів і рух їх по сім`явивідних протоках займає приблизно 3 місяці. Таким чином, зміна якостей сперми може свідчити про перенесені травми, лихоманці, прийомі ліків або інших факторах, які можуть тимчасово пошкодити сперматогенез.
Сперма повинна збиратися, після 1-3 днів статевої стриманості і досліджуватися протягом 2 годин після збору. У нормальної сперми повинен бути обсяг більше 1,5 мл, з концентрацією сперматозоїдів 20 х 10е в 1 мл або більше. Більше половини сперматозоїдів повинні бути рухливі, і більше 30% повинні мати нормальну морфологічну структуру.

Визначення концентрації статевих стероїдів
Концентрація будь-якого статевого стероїду може бути виміряна за допомогою імунного методу. Одноразові вимірювання гормонів можуть виявити різницю між здоровими людьми та пацієнтами з вираженим гіпогонадизмом. Однак помірні порушення продукції андрогенів можуть бути пропущені. У здорових людей відзначаються часті і різкі підйоми концентрації тестостерону в сироватці крові протягом дня, і невелике підвищення концентрації в ранкові години. Таким чином, для визначення концентрації тестостерону необхідно провести забір не менше 3 зразків крові з інтервалом в 20-40 хвилин в ранкові години. Можна визначити вміст тестостерону в кожному зразку, або змішати однакові кількості крові з кожного зразка і використовувати цю суміш для дослідження. Дослідження змішаних проб є більш фінансово-виправданим і більш точним, показує середню концентрацію тестостерону, яка враховує пульсуючий характер викиду гормону.

{Module дірект4}

Набори для визначення андрогенів і естрогенів показують загальну концентрацію гормонів. Це включає вільну, біологічно активну і протеїн-пов`язану фракції. Хоча в більшості випадків точне визначення концентрації вільної фракції гормонів є необов`язковим, в деяких ситуаціях може спостерігатися зміна концентрації гормон-зв`язуючих білків. Зниження концентрації ГЗСГ відзначається у пацієнтів з гіпотиреозом, ожирінням і акромегалией. У цих випадках необхідно визначення вільного тестостерону, так як його концентрація може бути нормальною на тлі зниження вмісту загального тестостерону.

Визначення концентрації гонадотропінів і пролактину
ЛГ і, з меншою частотою, ФСГ виробляються протягом дня в імпульсної манері. Таким чином, як і при вимірюванні концентрації тестостерону, для дослідження вмісту гормону необхідно отримати три зразка крові з 20-40-хвилинним інтервалом. Можна провести вимір в кожному зразку або в об`єднаній пробі. Більшість лабораторій дають значення нижньої межі норми для гонадотропінів, хоча у деяких здорових чоловіків концентрації ЛГ і ФСГ не визначаються. У різних лабораторіях значення концентрацій гонадотропінів можуть відрізнятися. Основне значення вимірювання вмісту гонадотропінів - диференційний діагноз між гіпергонадотропним гипогонадизмом (коли підвищені концентрації ЛГ або ФСГ, або обох гормонів) і гіпогонадотропним гипогонадизмом (коли відзначається низька або наближена до нормальної секреція гонадотропінів на тлі дефіциту андрогенів).
Підвищений вміст пролактину пригнічує нормальну секреціюгонадотропінів (переважно за рахунок зменшення частоти імпульсів Л Г), можливо, за рахунок безпосереднього впливу на гіпоталамус. Таким чином, дослідження вмісту пролактину є обов`язковим для кожного пацієнта з гіпогонадотропним гипогонадизмом. Концентрації пролактину зазвичай не змінюються протягом доби, тому для визначення концентрації цього гормону достатньо однієї проби. Однак проба повинна проводитися натще, так як прийом білкової їжі стимулює викид пролактину.

динамічні тести

Стимуляційний тест з хоріонічним гонадотропіном
Людський хоріонічний гонадотропін є глікопротеїновий гормон, по своїй біологічній дії схожий з ЛГ. Після ін`єкції лХГ гормон зв`язується з рецепторами ЛГ на клітинах Лейдіга і стимулює синтез і секрецію статевих стероїдів в яєчках. Таким чином, після щоденних внутрішньом`язових ін`єкцій лХГ в дозі 4000 од протягом 4 днів можна оцінити функціональний стан клітин Лейдіга. У здорових осіб відзначається дворазове збільшення концентрації тестостерону після останньої ін`єкції. Можна також визначити концентрацію тестостерону через 72 і 96 годин після одноразової ін`єкції лХГ (5000 Ед на 1,7 м² поверхні тіла для дорослих або 100 Од на 1 кг маси тіла у дітей). У пацієнтів з первинним ураженням яєчок відзначається зниження відповіді на введення ХГ, в той час як при порушенні гіпоталамо-гіпофізарної регуляції відзначатиметься нормальне підвищення концентрації тестостерону.

Відео: Чоловіча сила. Програма нормалізації потенції

Стимуляційний тест з кломіфену цитратом
Кломифена цитрат є нестероидное з`єднання зі слабкою естрогенною активністю. Цей препарат зв`язується з естрогенових рецепторів в різних тканинах, в тому числі і в гіпоталамусі. Таким чином запобігає зв`язування рецепторів з більш потужним естрогеном естрадіолом, і блокується зворотна негативна зв`язок: гіпоталамус «відчуває» зменшення естрадіолу. Як вже зазначалося раніше, більшість (якщо не всі) ефектів андрогенів на гіпоталамо-гіпофізарну систему здійснюється через естрогени, що утворюються шляхом локальної конверсії з тестостерону. Часткова недостатність естрадіолу призводить до активізації синтезу ГнРГ, який в свою чергу стимулює секрецію ЛГ і ФСГ Таким чином, цей тест визначає стан гіпоталамуса і гіпофіза.
Кломифена цитрат дають пацієнтові протягом 10 днів, перорально 100 мг в день в 2 прийоми. Три зразки крові з 20-хвилинним інтервалом беруть напередодні прийому препарату, на 9-й і 10-й день на тлі прийому. Проводять визначення концентрацій ЛГ, ФСГ і тестостерону в кожному зразку крові. У здорових чоловіків на 10-й день прийому кломіфену цитрату відзначається збільшення концентрацій ЛГ на 50-250%, ФСГ - на 30-200%, тестостерону - на 30-200%. У пацієнтів з гіпоталамо-гіпофізарний порушеннями подібного підвищення не спостерігається.

Гормональний тест з гонадотропін-рилізинг гормоном
Декапептид ГнРГ (гонадорелін) безпосередньо стимулює вироблення ЛГ і ФСГ гонадотрофамі. Передбачалося, що визначення ЛГ і ФСГ після ведення ГнРГ буде інформативним для диференціальної діагностики гіпоталамічних або гіпофізарних порушень. Однак відсутність викиду гонадотропінів після введення ГнРГ спостерігається як при деструкції гіпофіза, так і при тривало існуючому гипогонадизме в результаті гіпоталамічних ушкоджень. Проте у пацієнтів з гипоталамическими ушкодженнями може відновитися чутливість гіпофіза до ГнРГ, якщо вводити рилізинг-гормон 7-14 днів в / м кожні 60-120 хв або використовувати для введення запрограмовану помпу. Крім того, нормальний відповідь ЛГ і ФСГ на введення ГнРГ не виключає гіпопітуїтаризму, так як при помірному гіпогонадотропного гипогонадизме може зберігатися адекватний викид гонадотропінів.
Гонадорелін вводять внутрішньовенно болюсно в дозі 100 мкг. Кров забирають на -15¹, 0, 15, 30, 45, 60, 90, 120 і 180-й хвилині для визначення концентрацій ЛГ і ФСГ. У здорових чоловіків відзначається підвищення концентрації ЛГ приблизно в 2-5 разів, ФСГ - в 2 рази. Проте у деяких здорових осіб спостерігається відсутність відповіді на введення ГнРГ. У пацієнтів з первинним ураженням яєчок може відзначатися набагато більше підвищення концентрацій гонадотропінів в ході тесту. При ураженні насіннєвихканальців може спостерігатися ізольоване гіперповишеніе ФСГ при нормальному відповіді Л Г.

біопсія яєчок
Біопсія яєчка показана в першу чергу пацієнтам з гіпогонадизмом з нормальними розмірами яєчка і азооспермией - для диференціальної діагностики порушень сперматогенезу і обструкції сім`явиносних шляхів. Хоча при дослідженні тестикулярной тканини у пацієнтів з олігоспермією можна діагностувати термінальну аплазию, гіпоплазію, порушення дозрівання і інші порушення сперматогенезу, ці знання ніяк не змінюють тактику лікування. Тому біопсія яєчка зазвичай не показана пацієнтам з помірною або вираженою олігоспермією.

Діагностика чоловічого гіпогонадизму
Спермограма і визначення концентрацій тестостерону, ЛГ і ФСГ зазвичай дозволяють клініцистам відрізнити пацієнтів з первинним і вторинним гіпогонадизмом. При первинному гіпогонадизмі відзначаються низька якість сперми, низькі або нормальні концентрації тестостерону і підвищені концентрації ЛГ і ФСГ. При вторинному гіпогонадизмі спостерігаються зміни в спермограмме, зниження вмісту тестостерону і низькі або нормальні концентрації гонадотропінів.
Генетичний аналіз у пацієнтів з первинним ураженням яєчок і підвищеними концентраціями гонадотропінів допоможе диференціювати генетичні аномалії та набуті дефекти. Так що поки не існує лікування, яке могло б відновити сперматогенез при значному ураженні яєчок, методом вибору лікування є андрогенотерапію. У пацієнтів з ізольованим ураженням сім`яних канальців зазвичай відзначаються нормальні або підвищені концентрації ФСГ при нормальних концентраціях ЛГ і тестостерону і виражена олигоспермия. У пацієнтів з азооспермией потрібно виключення обструкції проток, так як цей дефект може бути усунутий хірургічним шляхом. Відсутність в спермі фруктози, яка надходить з насіннєвих пухирців, може свідчити про відсутність або обструкції насіннєвих пухирців. Поєднання низької якості сперми, низький вміст тестостерону, ЛГ і ФСГ свідчить про гіпоталамо-гипофизарном порушення. У таких пацієнтів необхідно провести оцінку стану гіпофіза, оцінити продукцію інших гіпофізарних гормонів, провести Нейроофтальмологіческая і нейрорадіологіческом дослідження.