Захворювання гіпофіза у жінок: симптоми, причини, лікування, ознаки

захворювання гіпофіза

• Ізольований дефіцит гонадотропних гормонів
• синдром Шихана
• Крововилив в гіпофіз
• травма
• краніофарінгіома
• Синдром порожнього турецького сідла
• пухлини гіпофіза
• Гормонально-неактивні
• недиференційовані аденоми
• підтип III
• Гормонально-активні

• пролактинома
• соматотропінома
• кортікотропінома
• тіротропінома
• гонадотропінома
• змішані
• саркоїдоз

Ізольований дефіцит гонадотропних гормонів

Природжений вторинний гіпогонадизм і синдром Кальмана відносяться до групи рідкісних захворювань, обумовлених відсутністю або затримкою статевого розвитку в зв`язку з недостатньою секрецією ЛГ та ФСГ. Що лежать в основі нейроендокринні аномалії поділяють на дві групи: молекулярні дефекти гонадотропного каскаду, що призводять до ізольованого вторинному гіпогонадизм, і гипоталамические аномалії, пов`язані з нейронами, секретирующими гонадоліберину, або з гіпоплазією нюхового тракту при синдромі Кальмана. У ряді випадків є аносмия. Дефект пов`язаний з порушенням утворення в нюхових плакода формується носа нейронів, секретіруюшіх гонадоліберину, або з порушенням їх міграції з нюхових цибулин в ядро воронки в процесі ембріогенезу. Рівень гонадотропних гормонів може бути нормальним або зниженим, рівень інших гормонів гіпофіза залишається нормальним. Однак статеві залози хворих не здатні синтезувати статеві гормони. Обидва порушення мають генетичну природу. У пацієнтів з вторинним гіпогонадизмом виявляються мутації генів GNRH1, GPR54 / KISS1R. ТЛСЗ і TACR3 або резистентність клітин гіпофіза до гонадолиберином. Захворювання часто, але не завжди є моногенні синдроми і можуть успадковуватися по аутосомно-домінантним типом. Для діагностики в / в струменево вводять гонадоліберину і вимірюють стимульований рівень гонадотропних гормонів. У загальному випадку лікування полягає в призначенні естрогенів і прогестагенів в циклічному режимі для забезпечення статевого дозрівання. При плануванні вагітності призначають гонадоліберину в імпульсному режимі через дозатор або препарати гонадотропних гормонів, що призводить до дозрівання фолікулів і овуляції.

Післяпологовий некроз гіпофіза (синдром Шихана)

Синдром Шихана відноситься до області невідкладної ендокринології. При аутопсії жінок, які померли в проміжку між 12 ч і 34 діб після пологів, некроз аденогіпофіза виявлявся приблизно в 25% випадків. У переважній більшості випадків розвитку некрозу гіпофіза передувало масивна кровотеча під час пологів, що супроводжувалося падінням артеріального тиску і шоком. Найчастіше цей синдром, як видно, зустрічається при цукровому діабеті. Патогенез синдрому залишається невідомим. Клінічно відзначається частковий дефіцит або повна відсутність одного або більше гормонів гіпофіза аж до апітуітарізма. Можуть з`являтися симптоми надниркової недостатності (артеріальна гіпотонія, нудота, блювота, сонливість) або гіпотиреозу. Залишкову функцію гіпофіза можна оцінити за допомогою провокаційних проб з тиролиберином, гонадолиберином, соматоліберину, кортіколіберіном.

Крововилив в гіпофіз

Хворі скаржаться на інформацію, що з`явилася сильний головний біль в ретроорбітальной області, розлади зору, відзначаються зміни зіниць, порушення свідомості. Зазначені симптоми можуть симулювати інші неврологічні захворювання, такі як оклюзія базилярній артерії, гіпертонічний криз або тромбоз синуса. При МРТ або КТ визначається крововилив в області гіпофіза. У багатьох хворих діагностується пролактінома, і призначення стимуляторів дофамінових рецепторів, таких як бромокриптин, перголид або каберголін, може призупинити процес,: але може знадобитися і хірургічна декомпресія.

посттравматичний гіпопітуїтаризм

Важка черепно-мозкова травма, наприклад при автомобільних аваріях, може призводити до пошкодження ворітної системи гіпофіза. У цих хворих можуть виявлятися гиперпролактинемия і нецукровий діабет. Найбільш часті початкові симптоми включають гипогонадизм, аменорею, зниження апетиту, втрату маси тіла і галакторею.

Внегіпофізарние пухлини

Різні пухлини можуть вражати гіпофіз або рости в області, суміжній з турецьким сідлом. Краніофарінгіома відноситься до повільно зростаючим пухлин, її частота становить 1,2-4,6% з двома віковими піками: в дитячому віці і у віці 45-60 років. Пухлина росте з багатошарового плоского ороговевающего епітелію залишків кишені Ратко, її діаметр може досягати 8-10 см-ріст пухлини може призводити до здавлення зорового перехрещення, гіпоталамуса і третього шлуночка. У багатьох випадках краніофарингіома локалізується супраселлярно, в 50% випадків кальцифікуючий, що полегшує діагностику. Краніофарінгіома гормонально неактивна. Хворі скаржаться на блювоту, головний біль, погіршення зору, симптоми нецукрового діабету. Для діагностики використовують КТ або МРТ. Основа лікування - хірургічне видалення пухлини, хоча, за літературними даними, повністю пухлину видаляють рідко через технічні складнощі. У випадках неповного видалення після операції, як правило, проводять променеву терапію.

Синдром порожнього турецького сідла

Синдром порожнього турецького сідла зазвичай супроводжується гіперпролактинемією, порушенням овуляції і галактореей. При рентгенографії виявляється збільшення гіпофізарної ямки, що підтверджує дві можливі причини цього синдрому:

1. випинання павутинної оболонки через діафрагму сідла і
2. інфаркт пухлини гіпофіза.

Специфічних методів лікування цього синдрому ні-застосовують стимулятори дофамінових рецепторів для зменшення гіперпролактинемії і гормональну терапію комбінованими естрогенпрогестагеннимі препаратами.

пухлини гіпофіза

Передбачається, що аденоми гіпофіза є у 10-23% населення. При аутопсії неактивні пухлини гіпофіза виявляють в 12% випадків. Пухлини гіпофіза складають 10% всіх внутрішньочерепних новоутворень. Однак передбачається, що при масовому рентгенологічному обстеженні патологія, що позначається в медичній літературі як «випадково виявлена аденома гіпофіза», буде діагностована в 27% випадків.

Гормонально-неактивні пухлини

На увагу заслуговують деякі гормональнонеактівние пухлини гіпофіза. Найбільш часто це недиференційовані аденоми гіпофіза. Характерний повільний ріст пухлини, можливий розвиток гіперпролактинемії, що значно ускладнює діагностику і веде до неправильного вибору лікування. Інший вид гормонально-неактивних пухлин, III підтип аденом, характеризується швидким агресивним ростом. У літературі цей вид пухлини позначається як «инвазивная аденома», він дуже нагадує менінгіому, проростає тверду мозкову оболонку і здатний метастазировать.

Гормонально-активні пухлини гіпофіза

пролактинома

Найчастіший тип гормонально-активних пухлин гіпофіза у людини - пролактінома. Поширеність цієї пухлини в популяції коливається від 6-10 до 50 на 100 000. За даними аналізу історій хвороби 1607 пацієнтів, які отримували медикаментозну терапію з приводу гіперпролактинемії, частота пролактиноми у чоловіків склала 10 на 100 000, у жінок - 30 на 100 000. Пролактинома розвивається внаслідок надмірної розмноження лактотропного клітин, які розташовуються в основному в латеральних відділах гіпофіза. Пролактинома може рости назовні, проростаючи кісткові структури і запалі синус, або вгору, пошкоджуючи зорове перехрещення. Пухлини розмірами менше 10 мм визначаються як мікроаденоми, розмірами більше 10 мм - макроаденоми. Характер прогресування цих двох видів пухлин значно різниться: для мікроаденом характерно набагато більш доброякісний перебіг, ніж для макроаденом.

Порушення овуляції у хворих з пухлинами гіпофіза розвивається в середньому за 5 років до появи галактореи. У дитячому та юнацькому віці захворювання призводить до порушення статевого дозрівання-великі пухлини гіпофіза нерідко знаходять у хворих, у яких не було менструацій або були один-два менструальних циклу до розвитку аменореї. Крім гипогонадизма, у хворих з пролактиномами розвиваються порушення метаболізму, знижується щільність кістки, хоча ризик переломів не підвищений. При підозрі на пролактин визначають сироватковий рівень пролактину. Рівень, що перевищує 250 мкг / л, зазвичай вказує на наявність пухлини, а рівень більше 500 мкг / л служить ознакою макроаденоми. Однак абсолютний рівень пролактину не може служити надійним маркером розмірів пухлини. Рентгенологи зазвичай вважають за краще МРТ. Дослідження полів зору за допомогою периметра Гольдмана при підтвердженої макроаденомах недоцільно. У таких хворих приблизно в 68% випадків є верхнеквадрантная бітемпоральнаягеміанопсія. Пухлини, що не виходять за межі турецького сідла, що не здавлюють зорове перехрещення, тому досліджувати поля зору у цих хворих безглуздо.

Відео: Неочевидні причини порушення гормонального фону

лікування пролактіном

В даний час методом вибору при пролактинома вважається медикаментозна терапія, і тільки при неефективності або неможливості її проведення вирішується питання про операцію або променевої терапії. Рецидиви пухлини, ймовірність пангипопитуитаризма (приблизно 10-30% при макроаденомах), ускладнення (рідкісні випадки менінгіту, частий, але тимчасовий нецукровий діабет, ликворея) і ризик смерті (хоча і невеликий, менше 1%) стають причиною відмови від хірургічного лікування у більшості хворих. Променева терапія залишається методом резерву для резистентних до стимуляторів дофамінових рецепторів випадків, а також для злоякісних пролактіном. Після променевої терапії рівень пролактину нормалізується приблизно у третини хворих, але на досягнення цього ефекту йде до 20 років. Крім того, застосування променевої терапії обмежують побічні ефекти, такі, як гіпопітуїтаризм, пошкодження черепно-мозкових нервів (в окремих випадках), а також розвиток вторинних пухлин.

Хворим, які вибирають медикаментозне лікування, з середини 1970-х рр. призначають стимулятори дофамінових рецепторів. Першим препаратом цієї групи став бромокриптин, який зв`язується як з D<sub>1</sub>-, так і з D<sub>2</sub>-рецепторами і пригнічує синтез і секрецію пролактину. З дією на D<sub>1</sub>-рецептори пов`язаний розвиток артеріальної гіпотонії, нудоти, закладеності носа. Ще один частий побічний ефект препарату - дисфорія. Бромокриптин слід призначати на ніч для придушення нічного підйому продукції пролактину. Починати потрібно з дози 1,25 мг з поступовим її збільшенням протягом декількох тижнів. При інтравагінальному введенні пом`якшуються побічні ефекти, але результати лікування незадовільні.

Перголід і хінаголід застосовують для лікування хвороби Паркінсона і, рідко, при гіперпролактинемії. Ці препарати відносяться до похідних ерголіну і активні в дозах 50-100 мкг 1 раз на добу.

Каберголін (Достинекс) відноситься до виборчих агонистам D₁-рецепторів. В даний час каберголин визнаний препаратом першого ряду в терапії більшості захворювань і станів, що супроводжуються гіперпролактинемією. Мінімальна терапевтична доза повинна знижувати концентрацію пролактину до нормальних значень. Максимальної допустимою дозою вважається та, яку пацієнт може перенести без серйозних побічних ефектів. У проспективному дослідженні збільшення добової дози каберголіну нормалізація рівня пролактину була досягнута у 149 з 150 хворих з мікро- і макроаденомами гіпофіза. У більшості випадків для усунення гіперпролактинемії були потрібні дози від 2,5 до 3 мг на тиждень, але в окремих випадках потрібно призначати каберголін в дозі до 11 мг на тиждень. Застосування високих доз каберголина викликало побоювання в зв`язку з виявленими у пацієнтів з хворобою Паркінсона, які отримували препарат в дозі не менше 3 мг на тиждень, ефектом клапанної регургітації. Однак в 6 з 7 досліджень, в яких аналізувався ризик ускладнень з боку клапанного апарату серця при використанні каберголина у хворих з гіперпролактинемією, істотного збільшення ризику патології клапанів не виявлено. Лише в одному дослідженні повідомлялося про підвищення частоти трикуспідального регургітації на 57%, хоча в контрольній групі частота цього ускладнення також істотно зросла. Незважаючи на відсутність очевидних доказів побічних ефектів каберголіну з боку серця, необхідний моніторинг за допомогою ехокардіографії.

Стимулятори дофамінових рецепторів ефективні в переважній більшості випадків. Можливість підвищення дози каберголіну до максимально переносимої дозволяє подолати уявну резистентність до терапії. Однак у деяких хворих спостерігається справжня резистентність пухлини до стимуляторів дофамінових рецепторів, яка проявляється відсутністю нормалізації рівня пролактину при призначенні максимально переносної дози і неможливістю забезпечити зменшення розмірів пухлини на 50%. При макроаденомах резистентність спостерігається частіше, ніж при мікроаденомах (18 і 10% відповідно). На щастя для гінекологів, це явище більшою мірою характерно для чоловіків. Резистентність пролактиноми до різних стимуляторів дофамінових рецепторів неоднакова. Так, у 80% хворих резистентність до бромокриптину вдається подолати призначенням каберголина. Прямого порівняння динаміки розміру пухлин при використанні бромокриптину і каберголіну не проводилося. Проте результати різних робіт свідчать, що бромокриптин зменшує розмір пухлини приблизно на 50% у 2/3 пацієнтів, тоді як каберголин призводить до повного її зникнення у 90% хворих.

Відслідковані результати більш ніж 6000 вагітностей, що наступили на тлі застосування бромокриптину. Підвищення частоти вад розвитку у дітей, як і ускладнень вагітності, не відзначено. Дванадцятирічне проспективне дослідження, що узагальнило спостереження за 380 жінками, вагітності яких наступили на тлі застосування каберголіну, показало, що число передчасних пологів, ускладнень вагітності, вад розвитку у дітей не збільшується в порівнянні з загальною популяцією. Частота самовільних абортів у жінок, що завагітніли під час прийому каберголина, склала близько 9% і виявилася нижчою, ніж в загальній популяції в США і Європі (11-15%). Таким чином, каберголін, як і бромокриптин, може використовуватися в програмах лікування жінок з безпліддям.

У великій кількості досліджень показано, що пролактінома не впливає на перебіг вагітності. З іншого боку, зростання макропролактін під час вагітності може значно прискоритися. У зв`язку з цим у жінок з макроаденомами рекомендується регулярне дослідження полів зору, і, в разі їх звуження, виконання МРТ без контрастування.

Що стосується методів променевої діагностики, то повторне обстеження за відсутності змін симптоматики слід проводити не частіше 1 разу на 10 років, оскільки мікропролактіноми ростуть повільно. На думку деяких авторів, при лікуванні стимуляторами дофамінових рецепторів повторне застосування цих методів взагалі не потрібно. При макропролактиномами повторна КТ або МРТ рекомендується через 6 місяців лікування. Деякі вважають, що, якщо пухлина не збільшилася або зменшилася до розмірів мікропролактіноми, симптоматики не наростає, а лікування триває, проводити повторне обстеження не потрібно.

соматотропінома

Пухлини, що секретують СТГ, проявляються малопомітними симптомами, і діагноз зазвичай ставиться з затримкою до 6 років. В першу чергу зміни стосуються особи, рук і ступень. Стимулюється зростання кісток і розростання м`яких тканин, що призводить до збільшення розмірів носа, нижньої щелепи і надбрівних дуг. Внаслідок розвитку синдрому зап`ястного каналу може з`явитися парестезія в руках, за рахунок потовщення голосових зв`язок стає грубим голос. Артеріальна гіпертонія зустрічається у чверті хворих, ожиріння - у половини, відзначається гіпертрофія міокарда, збільшення розмірів печінки і нирок. У діагностиці мають значення оцінка рівня СТГ або патологічний відповідь на навантаження глюкозою. Тактика лікування може полягати в хірургічному видаленні пухлини, променевої терапії або пригнічує ріст пухлини за допомогою аналогів соматостатину.

Кортікотролінома

Пухлини, що секретують АКТГ, зустрічаються рідко, зазвичай їх розміри не перевищують 1 см. Порушення овуляції відбувається внаслідок підвищення рівня гормонів кори надниркових залоз, рівень вільного кортизолу сечі може збільшуватися до 150 мкг / добу і більше. Зазвичай проводять транссфеноідального аденомектомію, ефективну в 60-90% випадків. Медикаментозне лікування спрямоване на придушення продукції АКТГ або блокаду взаємодії кортизолу з рецепторами. У клінічній практиці застосовується аналог соматостатину пасіреотід і антагоніст рецепторів глюкокортикоїдів мифепристон. Розглядаються нові напрямки лікування за допомогою інгібітора стероидогенеза LC1699 і ретиноєвої кислоти (етап клінічних досліджень).

У роботах in vitro вивчається гефітиніб, антагоніст рецептора епідермального фактора росту. При будь-якому методі лікування показано тривале спостереження.

тіротропінома

Тіротропінома - рідкісна причина тиреотоксикозу. Введення в практику високочутливого методу визначення ТТГ за допомогою ІФА зробило діагностику цього стану більш доступной- з`явилася можливість раннього виявлення пухлини, що дозволяє уникнути діагностичних помилок і неправильного лікування. Однак немає методів діагностики, специфічних для цієї патології, тому при постановці діагнозу тіротропінома враховують підвищення рівня -субодиниці ТТГ, підвищення рівня ГЗСС, зниження або відсутність реакції тіротропного клітин на введення тиролиберина, результати супрессивной проби з Т₃. У більшості випадків розміри пухлини відносно малі (в середньому 3 мм), що ускладнює діагностику за допомогою КТ і МРТ. Лікування зазвичай хірургіческое- при неефективності після нього призначають променеву терапію. Медикаментозна терапія аналогами соматостатину знижує секрецію ТТГ більш ніж в 90% випадків.

гонадотропінома

Раніше вважалося, що аденоми гіпофіза, що секретують ФСГ і ЛГ. зустрічаються вкрай рідко. Однак недавно показано, що гормонально-неактивні пухлини у жінок можуть продукувати гонадотропні гормони. Призначення тиролиберина призводить до зростання рівнів ФСГ, ЛГ, - і -субодиниць ЛГ в деяких, хоча і не у всіх, випадках. Описані випадки гіпергонадотропной аменореї з екстремально високими рівнями гонадотропінів, при яких стимуляція функції яєчників менотропіном відновлює овуляцію і призводить до настання вагітності.