Гиперпролактинемия: симптоми, лікування, причини, діагностика, ознаки

Гиперпролактинемия - клінічний синдром, обумовлений хронічною гиперсекрецией пролактину. До появи методів ранньої і точної діагностики дане захворювання, виходячи з основних клінічних ознак, називали синдромом персистуючої галактореї-аменореї.

поширеність гіперпролактинемії

Пролактинома - найбільш часто зустрічається аденома гіпофіза. Більше 40% аденом, знайдених при аутопсії, секретують пролактин. Щорічна Виявлення нових випадків пролактиноми може досягати 30 на 100 тис. Жителів. Співвідношення хворих чоловіків і жінок 1: 6-10, при цьому для мікроаденом даний показник наближається до 1:20, тоді як макроаденоми виявляються в осіб різної статі в пропорції 1: 1.

причини гіперпролактинемії

Пролактинома є доброякісною моноклональной пухлиною з лактотрофов аденогипофиза, і до неї в повній мірі відноситься все, що сказано про етіологію аденом гіпофіза (див. Вище). Значно рідше гіперсекреція пролактину супроводжує підвищеного вироблення інших гормонів аденогіпофіза (як правило, гормону росту, див. «Акромегалія»), Злоякісні пролактиноми зустрічаються виключно рідко. Іноді може бути виявлено дві і більше пролактиноми одночасно. Крім того, вона є найчастішою формою ураження гіпофіза в рамках синдрому МЕН-1 (до 20% випадків серед хворих, що походять з однієї родини). Описані сімейні пролактиноми і без ураження інших ендокринних залоз.

Гормонально неактивні макроаденоми і інші об`ємні процеси гіпоталамо-гіпофізарної області також здатні викликати гиперсекрецию пролактину (синдром ізольованого гіпофіза, див. Вище).

Досить часто гиперпролактинемия виникає внаслідок прийому деяких медикаментів (естрогени, тиреостатики, -адреноблокатори, дофаміноміметікам, найчастіше антипсихотичні препарати).

Класифікація гіперпролактинемії

За етіологічним ознакою гиперпролактинемия може бути розділена на фізіологічну, бессимптомную (біохімічна, макропролактінемія) і патологічну (при аденомі гіпофіза, ятрогенна, ідіопатична).

Пролактиноми, як і інші аденоми гіпофіза, класифікують за розміром (мікропролактіноми і макропролактіноми) і напрямку росту.

патогенез гіперпролактинемії

Надмірна концентрація пролактину насамперед порушує коротку зворотний зв`язок між секрецією гонадоліберину і гонадотропінів, пригнічуючи вироблення ГРГ і, отже, амплітуду і частоту викиду ЛГ, що у жінок призводить до дисфункції яєчників.

Відео: Жити здорово! Гиперпролактинемия. Чому з грудей сочиться молоко. (30.08.2013)

Крім того, тривале підвищення вмісту пролактину викликає лактацію і зниження лібідо, безпосередньо пригнічує функції статевих залоз, сприяє посиленню процесів липогенеза. В умовах гіперпролактинемії порушується обмін вітаміну D, що на тлі сформованого дефіциту статевих гормонів призводить до порушення метаболізму кісткової тканини.

Симптоми і ознаки гіперпролактинемії

Основні симптоми у жінок можуть бути представлені аменореей, олигоменореей, опсоменорея, ановуляцією, а також гіпоплазією матки і безпліддям. На початкових етапах регулярність менструального циклу може зберігатися, а порушення проявляються опсоменорея, олигоменореей.

У чоловіків основними симптомами можуть бути зниження лібідо і потенції (в тому числі передчасна еякуляція), безпліддя внаслідок олиго- і азооспермії, гінекомастія.

галакторея - Виділення рідини з молочних залоз, може бути виявлена у 50% жінок і 35% чоловіків з пролактиномами, але рідко буває першим симптомом. У жінок галакторея зустрічається як на тлі аменореї, так і при регулярному менструальному циклі. На сьогоднішній день виділяють три ступеня галактореи:

• I - виділення крапель молока при натисканні на ареолу;
• II - виділення цівки молока при натисканні на ареолу;
• III - мимовільне рясне виділення молока.

неврологічна симптоматика, а також зорові розлади, ликворея, нецукровий діабет та гіпопітуїтаризм зустрічаються у хворих з макропролактиномами, як і при інших аденомах гіпофіза (див. вище). Макроаденоми з швидким інвазивним ростом зустрічаються відносно рідко, переважно у чоловіків (багато в чому через пізню діагностику).

Довго не леченная гиперпролактинемия може привести костеопеніі і патологічним переломів. Часто спостерігаються також неспецифічні симптоми - ожиріння, гіпертрихоз на обличчі, в області ареол і по білій лінії живота, психоемоційні розлади (астенія, емоційна лабільність, негативізм, підвищена тривожність, схильність до депресії).

діагностика гіперпролактинемії

З огляду на досить велику поширеність захворювання в поєднанні з малою специфічністю і варіабельністю симптомів, можливість пролактиноми потрібно враховувати у всіх випадках порушень менструального циклу, безпліддя, галакторея, потенції. З огляду на інтимний характер більшості скарг, для їх виявлення потрібні цілеспрямованість, відомий такт і наполегливість.

Наявність клінічних симптомів вимагає лабораторного підтвердження гіперпролактинемії. При пролактинсекретуючих аденомах рівень пролактину зазвичай більш 2000-3000 мЕД / л (66-100 нг / мл). Зміст пролактину 6000 мЕД / л і вище практично завжди свідчить про пролактинома. Слід підкреслити, що при першому виявленні підвищеного рівня пролактину потрібно здійснити новий аналіз, виключивши вплив фізіологічних і лікарських чинників.

Магнітно-резонансна томографія - найбільш інформативний метод виявлення пролактиноми. Дослідження дозволяє визначити не тільки розміри, локалізацію, характер і напрям зростання аденоми, але і її внутрішню структуру (ділянки кістозної дегенерації, геморагій). Мінімальний розмір пухлини, який буде видно на знімку, становить 2 мм. Для більш точного визначення меж пухлини внутрішньовенно вводять парамагнітні контрастні речовини.

Як і при інших аденомах гіпофіза, особливо при пухлинах великих розмірів, необхідно виключення зорових, неврологічних розладів і гіпопітуїтаризму.

інструментальне обстеження

• Остеопороз при тривалій гіперпролактинемії - денсіто-метрія.
• Аденома гіпофіза - КТ / МРТ.
• Поля зору - необхідно досліджувати в разі макроаденоми або краніофарінгіоми, якщо вони при рентгенологічному дослідженні поширюються в область хіазми зорових нервів. Зазвичай макропролактиномами викликає бітемпоральнаягеміанопсія, а краніофарингіома спочатку може викликати нижню бітемпоральнаягеміанопсія, так як викликає здавлення верхнього краю хіазми.

Диференціальна діагностика

Фізіологічна гіперпролактинемія супроводжує досить очевидним обставинам і може бути легко виключена вже при знайомстві з пацієнтом.

Безумовно, виявити ятрогенное підвищення пролактину не складно, якщо цілеспрямовано збирати анамнез, що стосується прийому медикаментів. Слід мати на увазі, що прийом такого препарату, як нейролептик рисперидон, може приводити до дуже значного підвищення пролактину (до 15 000 мОД / л), хоча при вторинних формах його підвищення зазвичай вельми помірне (до 2000 мЕД / л).

Невелике збільшення секреції пролактину спостерігається у частини хворих на первинний гіпотиреоз, гіперестрогенізмі, хронічною нирковою та печінковою недостатністю, а також при вже неодноразово згаданому синдромі ізольованого гіпофіза.

Заслуговує на особливу увагу макропролактінемія - стан, при якому надмірна кількість пролактину секретується у вигляді макромолекул (полімеризованих або пов`язаних з антитілами) з низькою біологічною активністю. Такі пацієнти зазвичай не мають аденоми гіпофіза, клінічних симптомів і не потребують лікування.

Діагностичний пошук повинен бути наполегливим і послідовним. Всі пацієнти навіть з мінімальною гиперпролактинемией повинні бути обстежені для виключення аденоми гіпофіза. В рівній мірі і хворі з виявленою аденомою гіпофіза вимагають ретельного опитування на предмет симптомів і лабораторного дослідження рівня пролактину. Тактика лікування макропролактіноми і інших макроаденом гіпофіза може істотно відрізнятися, і саме рівень пролактину сироватки часто є єдиним диференційно-діагностичною ознакою.

Можливі супутні стану, хвороби і ускладнення

При гіперпролактинемії можливі наступні супутні стану, хвороби і ускладнення.

• Виділення молозива в останньому триместрі вагітності.
• Гіпертрофія молочних залоз.
• Дисфункціональні маткові кровотечі.
• Оваріальна дисфункція.
• Ановуляторні цикли.
• Безпліддя / стерильність у жінок.
• Пухлина гіпофіза.
• Гіпосекреція гонадотропінів.
• Ектопічна секреція пролактину / рак.
• Тестикулярная недостатність.

лікування гіперпролактинемії

Основний метод лікування пролактиноми, в тому числі великої і інвазивної, - медикаментозний. Використовують агоністи дофаміну - ерголінового похідні: бромокриптин (короткодіючий, неселективний) і каберголін (пролонгований, Д2-селективний), а також неерголіновое похідне трициклічних бензогуанолінов хінаголід (середньої тривалості дії, Д2-селективний).

Відео: Гиперпролактинемия

Регулярний прийом препаратів з поступовим підвищенням дози до досягнення нормалізації рівня пролактину в більшості випадків (до 90%) усуває симптоматику, в тому числі пов`язану з екстраселлярним ростом пухлини (за рахунок скорочення її розмірів). Нерідкі випадки повного зникнення мікропролактіном. Завдяки правильному лікуванню розміри макроаденом також можуть значно скорочуватися. Препарати мають частими побічними ефектами (нудота, закладеність носа, ортостатичнагіпотензія, синдром Рейно, запори, депресія), селективні зазвичай переносяться краще.

Якщо на тлі прийому агоністів дофаміну наступила вагітність, то дозу препарату поступово зменшують і повністю відміняють препарат до кінця I триместру. Пацієнткам зі зростаючими, симптомними макропролактиномами може знадобитися продовження медикаментозної терапії (використовують тільки бромокриптин). Після 20 тижнів вагітності уточнити розміри пухлини можна за допомогою МРТ. Годування дитини грудьми при пролактинома не протипоказане.

бромокриптин

Бромокриптин розглядають як головне стартове лікування гіперпролактинемії, так як він пригнічує секрецію пролактину, нормалізує його рівень в крові і зменшує в розмірі пухлина гіпофіза.

Бромокриптин є дофаминергическим агонистом і викликає такі ефекти:

• в гіпоталамусі уповільнює метаболізм дофаміну;
• на рівні лактотрофов зв`язується з дофаміновими рецепторами, знижуючи секрецію пролактину гіпофізом.

Каберголін (Достинекс)

Каберголін (Достинекс) так само, як і бромокриптин, є допаминергическим агонистом і може нормалізувати концентрацію сироваткового пролактину. Однак на відміну від бромокриптина він має пролонговану дію.

На відміну від бромокриптина, каберголін - агоніст 5-гідрокси 2В (5-HT2B) рецептора. У зв`язку з цим на тлі його великих доз спостерігалося ураження клапанів серця (аортальна, мітральна і трикуспідального регургітація) саме за рахунок специфічної взаємодії з (5-HT2B) рецептором. Так як у випадку пролактиноми середня доза істотно нижче, то ризик ураження клапанів незначний, але якщо доза висока, рекомендують в план спостереження за хворим включати і ехокардіографію.

хірургічне лікування

Хірургічне лікування пролактиноми показано:

• при мікро- і макропролактиномами, резистентних до медикаментозної терапії;
• у випадках непереносимості медикаментозної терапії;
• при супраселлярних поширенні пухлини з загрозою втрати зору;
• при розвилася лікворі.

В якості окремого свідчення може розглядатися макропролактиномами у пацієнток, які планують вагітність. Технічні особливості, наслідки та ускладнення не відрізняються від інших варіантів аденом гіпофіза.

Променева терапія, як і при інших аденомах, використовується в разі неефективності або неможливості фармакологічного і хірургічного лікування, а також в якості ад`ювантного методу.

Стосовно до пролактинома, в важких і не піддаються традиційним методам лікування випадках, розробляється можливість хіміотерапії (темозоломід).

диспансерне спостереження

Здійснюється спільно ендокринологом, гінекологом і нейрохірургом, передбачає регулярне проведення лабораторно-інструментальних досліджень:

• контроль рівня пролактину в крові кожні 3-4 міс;
• уточнення розмірів аденоми за допомогою МРТ один раз на рік;
• оцінка полів зору кожні 6 міс.

прогноз гіперпролактинемії

Зокрема, нормалізація менструального циклу відбувається у 80-90% пацієнток, а відновлення повноцінного овуляторного менструального циклу - у 70-80% хворих. При правильному лікуванні працездатність, як правило, не порушується. У 95% хворих можливе настання клінічної ремісії захворювання. Несвоєчасна діагностика і неадекватна терапія у хворих з макропролактиномами можуть бути причиною обмеження працездатності та інвалідизації.