Гиперпролактинемия. Фізикальне обстеження

фізикальне обстеження

У жінок з гіперпролактинемією повний огляд включає в себе оцінку неврологічного статусу хворий, дослідження щитовидної залози, а також ретельний огляд молочних залоз і дослідження органів таза.

Загальний огляд має на увазі оцінку загального фізичного стану, росту і маси тіла, ознак гірсутизму (гипертрихоза) і слідів внутрішньовенних ін`єкцій.

Слід оцінювати неврологічний статус хворого, зокрема, щоб виключити порушення зору (бітемпоральнаягеміанопсія), а також оглянути шрами на голові після попередніх травм або операцій.

Необхідно визначити величину і консистенцію щитовидної залози. Травми грудної клітини та оперізувальний лишай також повинні бути виключені.

Як правило, молочні залози у хворих гиперпролактинемией розвинені добре. Дослідження молочної залози з метою виявлення галактореи полягає в зціджуванні її рухами від країв ареоли до центру соска. Поява молока вказує на галакторею. Наша практика підтверджує, що якщо виділення схожі на молоко, то це воно і є, і посилати пробу на цитологічний аналіз, визначення жиру або будь-які інші аналізи недоцільно.

Галакторея завжди буває двосторонньою, кількість виробленого молока не має значення. Навіть зовсім незначні виділення можуть викликатися дуже високим вмістом ПРЛ.

Втім не всі виділення з соска є галактореей. Іншими секретами можуть бути кров (вказує на можливу Внутрішньопротокова папілом або рак), гній (імовірно, внаслідок внутрипротоковой інфекції) і дуже часто чиста прозора рідина (не має великого значення і часто зустрічається у жінок, які народили).

При дослідженні органів таза зазвичай не виявляється патологія, але матка може бути досить маленькой- придатки зазвичай не збільшені, безболісні. Збільшення матки вказує на можливу вагітність, яка і обумовлює підвищення рівня ПРЛ.

У більшості хворих дані фізикального дослідження не виявляють патологію, за винятком того, що у% гіперпролактинемічних хворих буває виявлена галакторея.

діагностичні дослідження

Лабораторні дослідження

Рівень пролактину в плазмі. Зміст гипофизарного ПРЛ вимірюється безпосередньо в плазмі за допомогою високочутливого радиоиммунологического аналізу. Як уже згадувалося, в нормі вміст ПРЛ приблизно однаково у чоловіків і у жінок і, як правило, не перевищує 20-25 нг / мл-рівень 30 нг / мл і вище розцінюється як гиперпролактинемия.

Якщо концентрація близька до норми (між 20 і 29 нг / мл), аналіз повторюють, перш ніж ставити остаточний діагноз гіперпролактинемії. Незважаючи на те що спроби знайти причину гіперпролактинемії, виходячи зі змісту пролактину, трудомісткі і ненадійні, ряд загальних міркувань може виявитися корисним.

При гіперпролактинемії, пов`язаної з прийомом ліків, стресом, полікістозом яєчників, гіпертиреоз, а також несекретірующая гіпофізарний і внегіпофізарнимі пухлинами, зміст ПРЛ невисоко, т. Е. Найчастіше нижче 100 нг / мл. Рівень пролактину, обумовлений пролактиномами гіпофіза, зазвичай високий (набагато вище 100 нг / мл) і нерідко становить тисячі нг в 1 мл або більше.

При наступних оглядах хворих гиперпролактинемией частота вимірів рівня ПРЛ диктується тим, наскільки успішно проходить лікування. Якщо лікар дотримується тактики виживання, розумним буде повторювати дослідження кожні 6 місяців.

Дослідження динаміки ПРЛ. Для диференціювання ПРЛ-секретирующих аденом гіпофіза від інших непухлинних причин гіперпролактинемії був розроблений ряд проб зі стимуляцією і придушенням секреції пролактину. На жаль, жодна з цих проб не витримала перевірки часом і в діагностиці мікроаденом гіпофіза всі вони значно поступаються по точності і надійності рентгенологічного дослідження.

Нижче наведені тести динаміки ПРЛ:
1. Проба зі стимуляцією ТРГ: ПРЛ плазми підвищується у відповідь на внутрішньовенне введення ТРГ. Вважається, що у хворих із мікроаденомамі ця реакція «змазана».

2. Проба з аміназином: реакція на цю пробу, стимулюючу передню частку гіпофіза, також описується як «змазана» при наявності мікроаденоми.

3. Проба з nomifensin: номіфензін викликає виборче підвищення допаминергической активності гіпоталамуса за рахунок придушення зв`язування допаміну рецепторами ЦНС. Висловлено припущення, що введення препарату сприяє зниженню рівня ПРЛ у хворих з гіперпролактинемією, викликаної функціональними причинами, однак це не відноситься до хворих з мікроаденомамі.

4. Проба з леводопа і карбідопа- карбидопа пригнічує периферичну декарбоксилази і, таким чином, стимулює активність допаміну. Передбачається, що цей тест може викликати зниження рівня ПРЛ при дисфункциональной гіперпролактинемії, але не при гіперпролактинемії пухлинного походження.

Через низьку специфічність ці проби не застосовуються в повсякденній клінічній практиці. Проте пошук нових тестів для диференціювання пухлин гіпофіза від інших причин гіперпролактинемії, безсумнівно, буде продовжуватися.

Визначення ФСГ і ЛГ в плазмі. У жінок з аменореєю вміст гонадотропінів у плазмі може бути визначено в будь-який час, але у хворих із збереженою менструальною функцією (регулярні або нерегулярні менструації) вимірювання слід проводити в період між 1-м і 3-м днем циклу, також використовуючи радіоімунологічний метод.

Зазвичай у гіперпролактинемічних хворих з аменореєю рівень ФСГ і ЛГ коливається від низького (lt; 5 мМО / мл) до нормального (5 20 мМО / мл). Іноді у хворих з полікістозом яєчників можна виявити незначне підвищення рівня ПРЛ (30- 40 нг / мл), нормальний або знижений вміст ФСГ в плазмі і підвищений рівень ЛГ (gt; 20 мМО / мл). У таких випадках основну увагу слід звернути НЕ иа гіперпролактинемію, а на полікістоз яєчників.

В цілому визначення концентрацій гонадотропінів в плазмі служить лише для-диференціювання типового для гіперпролактинемії зниження рівня гонадотропінів з дещо підвищеним рівнем ЛГ при синдромі полікістозних яєчників і з яєчникової недостатністю, при якій відзначається високий рівень ФСГ і ЛГ.

Проба на наявність вагітності. Так як для ранніх строків вагітності характерні кілька збільшений вміст ПРЛ і аменорея, ясно, що в таких випадках слід провести пробу на наявність вагітності (визначення ЧХГ в сечі або плазмі, визначення бета-субодиниці ЧХГ), особливо якщо гиперпролактинемия поєднується зі збільшенням матки.

Визначення рівня андрогенів в плазмі. Як уже зазначалося, іноді у хворих гиперпролактинемией відзначається посилений ріст волосся на обличчі та тулубі. У таких випадках зазвичай визначають рівень тестостерону, дегідроепіандростерона сульфату (ДГЕАС) і кортизолу в плазмі.

Наш досвід показав, що єдиний андроген, зміст якого в цих випадках іноді підвищується, це ДГЕАС. Як уже згадувалося, природа зв`язку надмірного оволосіння з гіперпролактинемією не встановлена.

Визначення гормону росту. Як правило, у всіх хворих з гіперпролактинемією слід визначати зміст гипофизарного гормону росту, оскільки у осіб з ПРЛ-секретирующими пухлинами гіпофіза воно може збільшуватися.

Природа зв`язку між підвищеним рівнем пролактину і гормону росту, ймовірно, різноманітна і до кінця не вивчена. У деяких випадках одночасне підвищення рівня ПРЛ і гормону росту при аденомах гіпофіза є, ймовірно, простим збігом, іноді воно пояснюється перехресної реакцією ПРЛ і ГР з антитілами при радиоиммунологическом аналізі, а в деяких випадках збільшення вмісту ПРЛ відображає не специфічну секреціюпролактину ГР-секретирующие пухлиною , а скоріше вихід передньої долі гіпофіза з-під контролю гіпоталамуса, обумовлений аденомою (зокрема, аденомою ніжки гіпофіза).

Дослідження функції надниркових залоз. Вимірювання рівня кортизолу і ДГЕАС в плазмі доцільно приводити хворим з ознаками гіперкортицизму або макроаденоми гіпофіза.

Дослідження функції щитовидної залози. Оскільки іноді первинна недостатність функції щитовидної залози поєднується з гіперпролактинемією, визначається рівень ТТГ, Т3 і Т4 в плазмі. Наш досвід показав, що гіперпролактинемія рідко викликається первинною недостатністю функції щитовидної залози.

Дослідження функції нирок. Слід визначити вміст азоту сечовини або креатиніну в плазмі, щоб виключити серйозні захворювання нирок. Уремія дуже рідко виявляється гиперпролактинемией.