Болить груди при виділеннях з соска. Оцінка і діагностичний підхід

Оцінка і діагностичний підхід

Основною трудністю при встановленні причини виділень з соска є правильна діагностична оцінка даних, а не просто накопичення і відбір їх за допомогою з`ясування анамнезу і клінічного дослідження.

Діагностичні ознаки раку

Якщо при дослідженні молочних залоз виявлена пухлина, увагу лікаря має бути спрямована в першу чергу на її ідентифікацію та лікування, при цьому виділення з соска відступають на другий план. Якщо пухлина не промацується, ймовірність того, що виділення є симптомом раку молочної залози, значно нижче.

Локальні виділення з соска вказують на локальне захворювання молочних залоз (рис. 22). Велика пухлина молочної залози, виявлена при клінічному дослідженні або при мамографії, - завжди сигнал до початку лікування раку.


Кров`янисті або серозно-кров`янисті виділення з «точкою натискання» вказують зазвичай на Внутрішньопротокова папілом (рис. 23) або, іноді, на ракову пухлину. За галактограма можна судити про місце і розмірах ушкодження, про солітарний або множинності уражень, а також поставити діагноз прихованого злоякісного новоутворення.


Для прострумової Ектазій характерні густі пастоподібні виділення сірого кольору з одного або декількох гирл проток. Це рідкісне захворювання молочних залоз зустрічається головним чином у жінок зрілого віку, зазвичай в менопаузі, і єдиними проявами його можуть бути виділення і ущільнення в ареолярную області, причому вони зникають при натисканні і виділення загустілого вмісту проток.

При розриві такого протоки виникає запальна реакція з набряком, индурацией і гигантоклеточной інфільтрацією. При цьому спостерігається ущільнення в центральній частині молочної залози, часто супроводжується втягненням соска при підйомі руки і, нерідко, збільшенням одного або декількох пахвових лімфатичних вузлів.

Діагноз раку молочної залози у таких хворих не викликає сумніву, до тих пір поки на біопсії не виявляється протоковая ектазія з розривом і освітою гранульоми.

При втягнутих сосках злущування епітелію в умовах поганого догляду і дренажу викликає рецидивирующую хронічну інфекцію і може з`являтися аналогічне гнійневідокремлюване.

Доброякісна природа цього процесу підтверджується припиненням виділень при хорошому гігієнічному догляді.

При інших видах гнійних виділень потрібне хірургічне втручання для видалення ділянки хронічного запалення з метою остаточної діагностики і підбору терапії.

У хворих з хронічною кістозною мастопатією зазвичай спостерігаються мізерні каламутні виділення зеленуватого кольору. При наявності інших симптомів цього захворювання і за відсутності нових ущільнень або змін на мамограмі ставиться діагноз кістозної мастопатії. Консервативне лікування цієї хвороби можливо лише за умови, що хвора згодна регулярно підлягати оглядам і попереджена, що таке лікування саме по собі не може виключити в майбутньому розвитку злоякісної пухлини.

Ексудат при хворобі Педжета носить серозно-кров`янистий характер. Внутрішньопротоковий рак, який піднімається вгору по протоках до поверхні соска, може через невеликих розмірів і центральної локалізації залишитися непоміченим при огляді грудей і мамографії.

Виявити його можна за зміненим зовнішнім виглядом соска в порівнянні зі здоровим: може бути його деформація або виразка. Сліди ексудату у вигляді серозно-кров`яних плям на одязі часто передують видимим пошкоджень поверхневого епітелію.

В результаті порушення цілісності епітелію утворюються грануляції і ексудат стає кров`янистим. У нормі у жінок на сосках часто бувають видно засохлі скоринки, і видалення їх не викликає кровотечі і пошкоджень епітелію, помітних через лупу. Якщо виникають сумніви, шматочок тканини соска відправляють на гістологічне дослідження. Це проста амбулаторна маніпуляція.

Діагностичні ознаки пухлини гіпофіза

Підвищений вміст пролактину в плазмі. Провідним диференційно-діагностичним критерієм при пухлинах гіпофіза є визначення рівня пролактину в плазмі. Пухлина гіпофіза слід диференціювати насамперед з вторинною аменореєю і виділеннями з соска, викликаними прийомом лікарських засобів.

У хворих, які страждають, крім галактореи, вторинною аменореєю, частіше виявляються аденоми гіпофіза. У роботах March і співавт. у 40% з 75 хворих, які страждають аменореєю і галактореей, рентгенологічне дослідження підтвердило наявність пухлини. Якщо вторинна аменорея виникала після прийому протизаплідних таблетованих засобів, галакторея спостерігалася частіше, однак імовірність розвитку пухлин залишалася тією ж.

Слід з`ясувати, чи не брала хвора протизаплідні засоби або лактогенного препарати. Рівень пролактину у хворих, які приймають лактогенного препарати, не повинен перевищувати нормального рівня або, якщо він знаходиться на межі норми, повинен повертатися до норми протягом 30 днів після припинення прийому препарату.

Галакторея повинна припинитися протягом 3 міс. Якщо потрібен подальший прийом препарату, слід провести серію досліджень рівня пролактину, щоб переконатися в його стабільності. Підвищення концентрації пролактину означає, що потрібно провести дослідження області турецького сідла. Галакторея як побічний ефект застосування нейролептичних препаратів зазвичай виникає в перший рік їх використання, поява її в більш пізні терміни може вказувати на аденому гіпофіза.

Всім хворим, у яких рівень пролактину в плазмі перевищує 100 нг / мл, необхідно робити контрастну комп`ютерну томографію турецького сідла. Такому ж дослідженню повинні підлягати хворі з прикордонними значеннями рівня пролактину і іншими факторами ризику (аменорея, що супроводжується галактореєю, збереження гіперпролактинемії незважаючи на скасування ліків, які викликали її, підвищення концентрації пролактину, галакторея, що триває більше 12 міс).

Є підстави вважати, що ефективність лікування аденоми гіпофіза залежить від термінів виявлення захворювання і початку терапії. Анатомічна патологія турецького сідла може проявлятися у формі синдрому «порожнього турецького сідла», рідкісного і доброякісного захворювання, що не потребує ніякого втручання, а також у формі тканинних дефектів в області клиноподібної кістки або гіпофіза, що вказують на наявність пухлини.

Коли відсутня видима анатомічна патологія турецького сідла, як терапевтичної проби використовують бромокриптин. Якщо прийом бромокриптина веде до зниження рівня пролактину і до припинення галактореи, є ймовірність доброякісного порушення виділення пролактину.

Хворі, які застосовують таке лікування, повинні 4 рази на рік показуватися лікареві і раз на рік контролювати рівень пролактину. Рецидив гіперпролактинемії або галактореї є показанням повторити спробу виявити пухлину гіпофізу.

Хворі з гіперпролактинемією, на яких лікування бромокриптином не робить впливу, повинні щорічно робити знімки черепа в області турецького сідла, щоб виключити аденому, за винятком випадків, коли спостерігається спонтанне зниження рівня пролактину і припинення галактореи.

Гиперпролактинемия в поєднанні з підвищеним вмістом гіпофізарних гормонів вказує на пухлину гіпофізу. Найбільш інвазивними і злоякісними з усіх аденом гіпофіза є пухлини, що супроводжуються синдромом Кушинга і збільшенням області турецького сідла.

Нормальний вміст пролактину в плазмі

Хворі з галактореей і нормальним рівнем пролактину повинні спостерігатися у лікаря. Слід виключити захворювання щитовидної залози, особливо гіпотиреоз. Раз в 3 міс жінки з нормальним менструальним циклом повинні показуватися лікареві для огляду молочних залоз і щорічно перевіряти вміст пролактину.

У більшості випадків галакторея припиняється, у хворої порушуються менструації і рівень пролактину або ж діагностується інше ендокринне захворювання. Жінкам з порушеним менструальним циклом і з безпліддям може бути призначений курс лікування бромокриптином, при цьому особливу увагу слід звернути на те, щоб уникнути вагітність під час цього курсу і протягом ще 6 місяців після відновлення циклу і припинення прийому бромокриптина.

Перед початком курсу лікування бромокриптином слід зробити комп`ютерну томографію, щоб переконатися у відсутності анатомічної патології гіпофіза. Якщо під час курсу лікування бромокриптином вагітність все-таки настає, то в другій третині вагітності слід піддати хвору комп`ютерної томографії з метою виключення аденоми, а післяпологова лактація повинна бути пригнічена прийомом бромокриптину.

Чоловікам з нормопролактінеміческой галактореей потрібно провести дослідження гормону росту, статевих гормонів і ретельне обстеження на предмет виявлення ектопічеського виділення гормонально-активних стероїдів, а також провести комп`ютерну томографію гіпофіза.

Жінкам з тривалої (більше 3 років) нормопролактінеміческой галактореей необхідно зробити комп`ютерну томографію гіпофіза. Перед цим ще раз перевіряється функція щитовидної залози. Після проведення всіх цих досліджень у невеликої групи жінок діагноз все ж не вдається поставити і їм слід раз в 3 міс проводити дослідження молочних залоз, і щорічно - мамографію і дослідження рівня пролактину.

діагностичні висновки

Постановка діагнозу хворим з виділеннями з соска - непросте завдання. Лікар повинен запастися терпінням, раціонально використовувати час і приготуватися до того, що для з`ясування причин захворювання може знадобитися тривалий термін.

Хворі з локалізованими виділеннями з соска можуть піддатися гіпертерапіі, якщо лікар необгрунтовано запідозрить рак. У той же час хворі з пухлинами гіпофіза або гіпоталамуса можуть отримувати недостатнє лікування, якщо не буде дана правильна оцінка цих вялопротекающім процесам, особливо в. випадках, коли неправильно призначаються сильнодіючі фармакологічні препарати, здатні знизити вміст пролактину.

Більшість хворих звертаються до лікаря не потомy, що їх турбують виділення з соска, а з остраху будь-якого серйозного захворювання. Безглуздість ситуації полягає в тому, що саме по собі занепокоєння може викликати галакторею. Іноді у хворих з убогими прозорими виділеннями, не пред`являють при цьому інших скарг, поставити діагноз не завжди вдається.

Такі хворі можуть відчувати занепокоєння, відчувати себе нещасними. Їх слід вислухати, заспокоїти, ободріть- це діє дуже добре. У таких випадках не ясно, чи була викликана хвороба занепокоєнням (ефект плацебо) або ж хворий просто потребував утешеніі- гіпоталамус все ще залишається для нас загадкою.