Гормональна контрацепція: молочних залоз і позаматкової препарати

Понад 120 мільйонів жінок у всьому світі використовують гормональний метод запобігання небажаній вагітності. Сучасні гормональні контрацептиви в залежності від складу і способу їх застосування підрозділяються на:

а) комбіновані естроген-гестагенние-

б) міні-пили (чисті прогестагени) -

в) ін`єкційні (пролонговані) -

г) підшкірні імпланти.

Молочних залоз і позаматкової препарати прийнято називати «комбінованими оральними контрацептивами» (КОК). У кожній таблетці КОК містяться естроген і прогестаген. Як естрогенного компонента використовується, головним чином, етинілестрадіол, рідше - местранол (останній в організмі жінки частково трансформується в етинілестрадіол). За активністю етинілестрадіол незначно перевершує местранол. Прогестагенів компонент представлений похідними 19-нортестостерона: норетінодрел (1 покоління) - норетистерон, етінодіол диацетат, лінестренол, левоноргестрел, норгестрел (2 покоління) - дезогестрел, гестоден, норгестимат (3 покоління) - і похідними 17а-гидроксипрогестерона - медроксипрогестерона ацетат. Прогестероновая активність левоноргестрелу і норгестрела в 10 разів вище в порівнянні з норетінодрел і етінодіол діацетат.

Нові деривати 19-норстероидов (гестоден, дезогестрел і норгестимат) - хімічно близькі до левоноргестрелу, однак володіють більш вираженим селективним дією на рецептори прогестерону, пригнічуючи овуляцію в менших дозах, ніж левоноргестрел, норетистерон і норетінодрел (норетінодрел і етінодіол диацетат в організмі жінки трансформуються в норетистерон).

Андрогенна активність прогестагенів третього покоління в порівнянні з левоноргестрелу значно знижена і, отже, характеризується низькою частотою побічних реакцій андрогенного типу. Крім цього прогестагени третього покоління не порушують метаболізм ліпідів, не роблять впливу на масу тіла, не підвищують ризик розвитку серцево-судинних захворювань. Нові сполуки прогестагенів забезпечують адекватний контроль менструального циклу і, отже, найменшу частоту порушень менструальної функції.

У сучасних КОК зміст естрогенного компонента знижено до 30-35 мкг, прогестагенного - до 50-150 мкг, що в співвідношенні з першими комбінованими препаратами становить 1 / 5-1 / 10. КОК з більш високою дозою естрогенів доцільно використовувати не для попередження вагітності, а з метою лікування ряду гінекологічних захворювань. Залежно від виду та дози естрогену і прогестогену КОК володіють переважно естрогенним, гестагенових, андрогенну або анаболічнимдією, і тому відрізняються як структурою побічних реакцій, так і біологічною дією на організм.

Механізм контрацептивного дії КОК

Контрацептивний дію комбінованих естроген-гестагенних препаратів засновано на синергизме центрального і периферичного механізмів, т. Е. На придушенні овуляції в результаті інгібуючого впливу на гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової систему, зміну характеру слизу і зміни ендометрія, перешкоджають імплантації. Ступінь впливу на систему гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-матка залежить від дози, складу, тривалості застосування препарату, а також вихідного функціонального рівня цієї системи.

Вплив КОК на репродуктивну систему:

гіпоталамус-гіпофіз: рівень ЛГ і ФСГ знижується до цифр, відповідних ранньої фолликулиновой фазі менструального циклу-предовуляторние піки відсутні;
яєчники зменшуються в розмірах вже в перші 6 місяців прийому препаратів, макроструктура їх відповідає періоду постменопаузи- гістостроеніе яєчників характеризується наявністю атретіческіх фолікулів і розвитком фіброзних змін строми- відзначається порушення відповідної реакції яєчників на введення екзогенних гонадотропінів;
ендометрій: при монофазной контрацепції в слизової тіла матки відбувається швидка регресія проліферативних змін і передчасне (10 день циклу) розвиток неповноцінних секреторних перетворень, набряк строми з децидуальної трансформацією, ступінь якої варіює залежно від дози прогестагенного компонента- при тривалому прийомі КОК нерідко розвивається атрофія залоз ендометрія- багатофазні препарати забезпечують циклічні зміни ендометрія, характерні для пізньої стадій секреції нормального менструального циклу, більш повноцінну проліферацію і розвиток спіральних артерій, що забезпечує низьку частоту порушень менструального циклу за типом міжменструальних кров`яних виділень;
шийка матки: спостерігаються гіперсекреція і зміна фізико-хімічних властивостей слизу цервікального каналу (підвищується її в`язкість і волокнистість), що перешкоджають пенетрации як сперматозоїдів, так і мікроорганізмів;
в епітелії піхви відзначаються перетворення, ідентичні таким в прогестеронових фазу менструального циклу (внаслідок цього може підвищитися частота кандидозу піхви).

Відео: Контрацепція. Частина 3. Гормональна контрацепція

Викладені вище зміни репродуктивної системи носять тимчасовий характер. Відновлення циклічної гормональної секреції і, отже, овуляції, а також всіх параметрів до вихідного рівня залежить від виду препарату і тривалості його застосування (після прийому трифазних і сучасних монофазних препаратів протягом 6-12 місяців функція репродуктивної системи відновлюється вже в перші 1-3 місяців ).

Контрацептивний ефект КОК складає 0-0,9 вагітностей на 100 жінок / років. «Контрацептивні невдачі» обумовлені, головним чином, помилками в прийомі препаратів (зокрема, в пропуску таблеток, особливо на початку або кінці менструального циклу).

Так, на думку більшості дослідників, правильне використання КОК забезпечує 100% контрацептивний ефект, включаючи 7-денні інтервали між прийомом препарату.

Залежно від змісту естрогенного і / або гестагенного компонентів КОК поділяються на моно- і багатофазні.

Переваги трифазної контрацепції і монофазних препаратів, містять прогестаген третього покоління:

1) низький вміст гормонів забезпечує зменшення інгібуючого впливу на гіпоталамо-гіпофізарну систему при збереженні високої контрацептивної еффектівності-

2) в багатофазних препаратах коливаються співвідношення естрогену і прогестагену імітують циклічні зміни рівня гормонів при фізіологічному цікле-

3) циклічні зміни в ендометрії при багатофазної контрацепції (коротка пролиферативная фаза, формування секреторної трансформації, ідентичною середньої стадії секреції фізіологічного циклу-більш повноцінна проліферація і розвиток спіральних артерій) обумовлюють низьку частоту порушень менструальної функції-

4) хороша переносимість, низька частота побічних реакцій-

5) раннє відновлення фертильності (після 6-12 місяців прийому овуляція відновлюється протягом 1 3 циклів) -

6) адекватний лікувальний ефект при функціональних порушеннях менструального циклу-

7) мінімальний вплив на систему згортання крові, ліпідний і вуглеводний обмін.

показання:

необхідність надійної контрацепції;
терапевтичний вплив при порушеннях менструальної функції і / або деяких патологічних станах (дисменорея, функціональні кісти яєчників, передменструальний синдром, клімактеричний синдром, постгеморрагическая анемія, запальні процеси матки і її придатків в стадії вирішення, ендокринне безпліддя, реабілітація після ектопічної вагітності, акне, жирна себорея , гірсутізм- слід підкреслити, що при трьох останніх станах перевага віддається препаратам, які містять прогестагени третього покоління - Марвелон, Мерсилон, Силест);
необхідність оборотного контролю народжуваності і / або відповідного інтервалу між пологами;
сексуальна активність молодих родили жінок (підліткам рекомендується прийом багатофазних КОК або монофазних препаратів, що містять прогестагени третього покоління);
стан після аборту або пологів (безумовно, після припинення грудного годування);
сімейний анамнез раку яєчників.

Відео: Гормональні контрацептиви і жіноча сексуальність

умови:

можливість дотримання режиму прийому препарату,
відсутність активного куріння (понад 10-12 сигарет / добу).

Протипоказання підрозділяються на абсолютні та відносні. абсолютні протипоказання до застосування КОК: вагітність, тромбоемболічні захворювання, ураження судин системи головного мозку, злоякісні пухлини репродуктивної системи і молочних залоз, важкі порушення функції печінки, цироз (перераховані захворювання є в даний час або відзначалися раніше).

відносні протипоказання до застосування КОК: важкий токсикоз другої половини вагітності, ідіопатична жовтяниця в анамнезі, герпес вагітних, свербіж під час вагітності, важка депресія, психози, бронхіальна астма, епілепсія, важка гіпертензія (160/100 MMHg), серповидно-клітинна анемія, важкий цукровий діабет, ревматичний порок серця, отосклероз, гіперліпідемія, важкі захворювання нирок, варикозне розширення вен і тромбофлебіт, калькульозний холецистит, міхурово занесення (до зникнення лХГ в крові), кровотечі з статевих шляхів нез`ясованої етіології, гіперпролактинемія, ожиріння 3-4 ступеня, активне куріння (понад 10-12 сигарет / добу), особливо у віці старше 35 років.

Побічні реакції та ускладнення, обумовлені прийомом КОК, пов`язані з порушенням естроген-гестагенного балансу і можуть виникнути як при надлишку гормонів, так і при їх дефіциті. Зазначені ускладнення (побічні ефекти) прийнято поділяти на естроген і гестагензалежних.

Естрогензалежні побічні ефекти: нудота, чутливість і / або збільшення молочних залоз, затримка рідини і пов`язана з цим циклічна прибавка маси, посилення вагінальних слизових виділень, ектопія циліндричного епітелію шийки матки, головний біль, запаморочення, дратівливість, судоми ніг, здуття живота, хлоазма, гіпертензія, тромбофлебіт.

Гестагензалежних (андрогенозалежні) побічні ефекти: підвищення апетиту і маси тіла, депресія, підвищена стомлюваність, зниження лібідо, акне, збільшення сальності шкіри, нейродерміт, свербіж, висип, головний біль (між прийомом препарату), збільшення і болючість молочних залоз, мізерні менструації, припливи, сухість у піхві, кандидоз піхви, холестатична жовтяниця. При нестачі естрогенів можуть виникнути дратівливість, що мажуть міжменструальні кров`янисті виділення на початку і / або середині циклу, убога менструальноподібна реакція або її відсутність, зниження лібідо, зменшення молочних залоз, головний біль, депресія.

При нестачі прогестагенів: міжменструальні кров`янисті виділення в кінці циклу, рясна менструальноподібна реакція або її затримка. Прийнятність КОК визначається розвитком, тривалістю і виразністю побічних реакцій, що мають суто індивідуальний характер. Залежно від часу появи побічних явищ реакції підрозділяються на ранні та пізні. Ранні (нудота, запаморочення, хворобливість і збільшення молочних залоз, міжменструальні кров`янисті виділення, болі в животі) - формуються, як правило, в перші 3 місяці застосування препарату і, в більшості випадків, з часом самостійно зникають. Пізні (стомлюваність, дратівливість, депресія, акне, збільшення маси, зниження лібідо, порушення зору, затримка менструальноподібна реакції) розвиваються в більш пізні терміни (понад 3-6 місяців).

Неконтрацептивні (лікувальні) властивості КОК:

регуляція менструального циклу (купірування альгодисменореи, гиперполименореи, овуляторних болів, окремих симптомів передменструального синдрому);
профілактика доброякісних і злоякісних пухлин яєчників, раку ендометрія, кістозної мастопатії, а також доброякісних пухлин молочних залоз (застосування КОК протягом чотирьох і більше років на 50% зменшує ризик розвитку цих захворювань);
профілактика постменопаузального остеопорозу;
профілактика міоми матки, ендометріозу, функціональних кіст яєчників;
КОК запобігають розвитку ектопічної вагітності-запальних процесів статевих органів завдяки зміні фізико-хімічних властивостей слизу (остання забезпечує щільний бар`єр не тільки для сперматозоїдів, але і для патогенної флори, включаючи гонококів);
профілактика ревматоїдного артриту, виразковій хворобі шлунка;
терапія акне, себореї, гірсутизму;
наявність «rebound-ефекту», використовуваного для лікування деяких форм безпліддя.

Для забезпечення «аварійної» контрацепції за допомогою КОК розроблена спеціальна схема (метод Yuzpe), що відрізняється високою контрацептивної ефективністю: в перші 72 години після «неприхованого» статевого акту приймають 3 таблетки монофазного кок- через 12 годину прийом препарату повторюють у тій же дозі. Як правило, через дві доби після використання схеми «аварійної» контрацепції з`являються кров`янисті виділення зі статевих шляхів. Незважаючи на високу контрацептивну надійність «аварійного» методу, слід враховувати, що дана схема передбачена лише для ексклюзивних ситуацій і не може бути застосована більше 1 разу протягом року.

Вибрані лекції з акушерства та гінекології

Під ред. А.Н. Стрижакова, А.І. Давидова, Л.Д. Белоцерковцевой

Поділитися в соц мережах: