Флегмони стопи

Відео: Флегмона стопи-foot phlegmon

На тильній поверхні стопи розрізняють поверхневу фасцію, розташовану підшкірно, і глибоку (власну) фасцію стопи, яка покриває м`язи і кістки стопи. У проксимальному відділі стопи фасція потовщена і утворює хрестоподібну зв`язку, а по краях стопи переходить в підошовний апоневроз.

Власна фасція на тилу стопи розщеплюється і охоплює сухожилля розгиначів разом з їх синовіальними піхвами. Точно так же розщепленням власної фасції тилу стопи утворено фасциальное піхву глибоких м`язів стопи. Підошовний апоневроз - щільне фиброзное освіту, дає відростки в глибині до кісток стопи. Сам апоневроз розділяє жирову клітковину поверхні стопи як би на два поверхи: над- і Підапоневротична простору.

Міжм`язові підошовні перегородки, підошовний апоневроз, глибока фасція, що покриває міжкісткові м`язи і кістки стопи, утворюють три фасциальних ложа підошви, відповідні зовнішньому, внутрішньому височин і серединному простору підошви.

На тилу стопи розташовані підшкірне і подфасціальной клетчаточние простору. По каналах сухожиль розгиначів тил простір повідомляється з переднім фасціальним ложем гомілки, а через стоншену власну фасцію в дистальному відділі стопи - з підшкірним фасціальним простором.

На стопі розрізняють надп`яткової фасциально-суглобовий клетчаточное простір. Воно розташоване між ахілловим сухожиллям і великогомілкової кісткою. Знизу клетчаточное простір закінчується сліпо на п`яткової кістки, в проксимальному відділі переходить в глибоке фасциальное простір гомілки. У 2% випадків це простір повідомляється з порожниною гомілковостопного суглоба.

Клетчаточное простір серединного подошвенного фасциального ложа повідомляється через комісуральні отвори з підшкірної клітковиною підошви, а по каналах червоподібний м`язів - з міжкісткової і подфасціальной клітинних просторів тилу стопи. У проксимальному відділі ложе переходить в медіальний кісточкова канал, який пов`язує його з глибоким фасціальним простором гомілки.

Серединне фасциальное ложе підошви по ходу сухожильного піхви довгого згинача великого пальця стопи повідомляється з внутрішнім фасціальним ложем, а по ходу сухожилля згинача V пальця - з зовнішнім фасціальним простором підошви.

Межкостное фасциальное ложе включає тильні і підошовні міжкісткові м`язи. Воно обмежене тильній і підошовної міжкісткової фасциями, по каналах червоподібний м`язів і околокостним клетчаточним просторів повідомляється з подфасціальной і підошовним фасціальним просторами стопи.

Флегмони тилу стопи

Тильні субфасціальних флегмони і абсцеси локалізовані в клетчаточном просторі між власною і тильної кістково-м`язової фасції стопи. На поверхні стопи виникають поверхневі (шкірно-фасциальні) флегмони і абсцеси і глибокі (підапоневротичні) серединні, латеральні і медіальні, міжкісткові, укладені між тильною і підошовної кістково-м`язовими фасції. Надзвичайно рідко зустрічаються флегмони і абсцеси надп`яткової фасдіально-суглобового клетчаточного простору.


Флегмони стопи можуть поширюватися по фасціальним просторів по ходу паравазальній клітковини. Найбільш важкими за клінічними проявами і результату є глибокі підошовні флегмони, які можуть поширюватися по прободает фасциальні перегородки сухожиллям по ходу судин. Надзвичайно важливе значення має поширення гнійних затекло при флегмонах серединного Підапоневротична простору підошви в лодижечно канал і з нього на гомілку. Шляхи поширення гною з серединного фасциального ложа стопи представлені на малюнку В.Ф. Войно-Ясенецького.


Діагностика флегмони тилу стопи не становить труднощів, так як є всі локальні ознаки гнійного запалення.

Для розкриття тильних шкірно-фасциальних і міжм`язової флегмони шкірні розрізи виробляють на тилу стопи поздовжньо, в стороні від тильнійартерії. Тильні субфасціальних флегмони розкривають з тих же шкірних розрізів, розсікають шкіру, клітковину і власну фасцію стопи. Флегмони такої локалізації можуть бути поширеними, з утворенням гнійних затекло на гомілки.

Флегмона надп`яткової простору

При флегмоні надп`яткової простору хворих турбують болі ззаду від гомілковостопного суглоба. Нога зігнута в колінному суглобі, стопа в положенні підошовного згинання. Розгинання в колінному суглобі викликає різкий біль. Рухи в гомілковостопному суглобі різко болючі. Ззаду від гомілковостопного суглоба відзначається припухлість, шкіра над нею набрякла і гіперемована. Набряклість може бути і наперед від кісточок. При сформованому абсцесі визначають флюктуацию.

Флегмону надп`яткової клетчаточного простору розкривають двома паралельними розрізами, які виробляють кзади від кісточок з боків ахіллового сухожилля. Розкривають проміжок між ахілловим сухожиллям і глибокої фасцією гомілки, що покриває гомілковостопний суглоб. Гнійні затекло на гомілки вимагають додаткових розрізів. Можливий затік гною в серединне подошвенное простір через п`ятковий канал. Для дренування надп`яткової флегмони проводять дренажну трубку в поперечному напрямку допереду від ахілового сухожилля.

Глибокі підошовні флегмони

Розпізнавання глибоких флегмон підошви - непросте завдання, про що писав В.Ф. Войно-Ясенецький (1956). Основною причиною подібних флегмон він вважав колоті поранення підошви, тобто по суті це були первинні флегмони. В сучасних умовах глибокі флегмони підошви в основному вторинні, вони супроводжують діабетичну стопу. Розлад кровообігу, глибокі некрози тканин з вторинним інфікуванням призводять до розвитку глибокої флегмони стопи. Клінічний перебіг таких флегмон має особливості.

Первинні глибокі флегмони підошви або вторинні флегмонозні освіти внаслідок поширення гнійних затекло або параоссальной флегмони при остеомієліті стопи виявляють себе рано виникаючими досить вираженими болями в стопі або у всій нозі. Від моменту травми до розвитку флегмони проходить різний час, що залежить від вірулентності мікрофлори і бактеріального обсіменіння.

Швидко (протягом 1-3 діб) розвинулася флегмона буває важкою: з високою лихоманкою, вираженими болями, інтоксикацією. Тиск на підошву завжди болісно. При огляді визначають незначну припухлість підошви в початковому періоді хвороби і виражений набряк всієї стопи в запущених випадках. Гіперемія шкіри, флуктуації не виражені. Хворобливість при пальпації підошви у хворих з флегмоною серединного ложа визначають на всьому протязі стопи.

У хворих на діабет при навантаженні на стопу і при пальпації біль посилюється незначно. У той же час тканини стопи мають виражені зміни - помітний набряк, зміни кольору, часом утворення гнійного свища, некротичні зміни рани, гангрену пальців. Подібне протягом глибокої флегмони стопи у хворих на діабет визначається явищами діабетичної ангіо- і нейропатії. Спеціальні дослідження - УЗД, рентгенографія стопи, доплерографія дають додаткову інформацію для встановлення діагнозу глибокої флегмони стопи.

При глибоких флегмонах, які частіше локалізуються в серединному Підапоневротична просторі, розрізи проводять в бічних відділах підошви. При серединному розрізі не забезпечуються умови для дренування, так як змикання країв розрізу щільного подошвенного апоневроза перешкоджає відтоку гною. Бічні розрізи виробляють по лініях, відповідним проекції вертикальних кістково-фасциальних перемичок підошви. При поширенні гнійних затекло в п`ятковий канал і в глибоке простір гомілки їх розкривають, продовжуючи цей розріз догори. При необхідності накладають контрапертури.

Якщо по ходу паравазальній клітковини, що оточує a. plantoris lateralis і її анастомоз з a. dorsalis pedis, гній проникає на тил стопи, гнійний затекло розкривають окремим розрізом на тилу стопи.

Поширення гною по ходу сухожиль згиначів стопи і заднього великогомілкової судинно-нервового пучка в глибоке фасциальное ложе гомілки служить показанням для широкого розтину Підапоневротична простору стопи, внутрішнього лодижечно каналу і глибокого фасциального ложа гомілки.


Розріз на стопі продовжують вкінці по медіального краю стопи, обходять знизу і ззаду внутрішню кісточку і продовжують догори до кордону середньої і нижньої третини гомілки, як при розтині глибокої флегмони гомілки. Розсікають шкіру, підошовний апоневроз, розшаровують волокна короткого згинача пальців, підходять до canalis malleolaris, його розкривають і у нижнього краю каналу перетинають т. Adductor hallucis, який становить стінку каналу.

Отслаивают сухожильну частина т. Soleus і відтягують її назад, по ходу судинно-нервового пучка розсікають глибокий листок фасції гомілки, розкриваючи тим самим глибоке фасциальное ложе. Спроби обмежитися розкриттям флегмони глибокого Підапоневротична простору підошви і глибокого фасциального ложа гомілки окремими розрізами, не вдаючись до розкриття canalis malleolaris, призводять до некрозу сухожиль згиначів стопи в області п`яткової каналу внаслідок гнійного запалення синовіальних піхв.

Визначити під час операції поширення гною в canalis malleolaris і на гомілку допомагають натиснення і погладжування нижньої третини гомілки і лодижечно каналу, при цьому гній видавлюється в глибоке подошвенное простір. Поява гною говорить про проксимальних затекло і служить показанням для продовження розрізу догори. Спочатку розкривають лодижечно канал: якщо гнійний затекло поширився на гомілку, то розкривають і глибоке фасциальное ложе гомілки.

Рідко зустрічаються глибокі флегмони в зовнішньому і внутрішньому фасциальних ложах підошви розкривають латеральним і медіальний розрізами на підошві. Орієнтиром у виборі розрізу при глибоких флегмонах служать припухлість, найбільша хворобливість при пальпації, вхідні ворота інфекції.

В.К. Гостищев