Дослідження шкірних покривів

Колір шкіри залежить від трьох чинників: її власний колір в основному жовтий, підлягають судини надають їй червонуватий відтінок, а пігмент меланін - коричневий тон, інтенсивність якого може варіювати. Описуючи забарвлення шкірних покривів (бліда, жовтянична, бронзова, землисто-сіра, цианотичная), слід відмовитися від терміна «нормальна забарвлення». Відзначаючи ступінь побледнения шкіри, можливі ціаноз, жовтяничне і бронзове фарбування, слід вивчити забарвлення кон`юнктиви і склер, підкреслити характерні зміни шкіри при запальних і гангренозний зміни, так само як і відкладення пігменту у вигляді родимих плям.

Землисто-сірий і сірий колір шкіри при низькому харчуванні характерний для хворих з запущеними злоякісними новоутвореннями. Поширення інфекції по великих лімфатичних судинах проявляється гіперемією (місцева гіпертермія) шкіри у вигляді вузьких (хворобливих) смуг, що йдуть в центральному напрямку від вогнища запалення (місця впровадження інфекції) до регіонарним ЛУ - стовбурової лимфангиит.

При желтушном фарбуванні шкіри встановлюють ступінь забарвлення.

Слід згадати найчастіше зустрічаються зони локальної еритеми від опіку (Еритеми ab igne), яка характеризується по суті опіком 1 ступеня на грудній клітці, правому підребер`ї, спині та інших місцях внаслідок застосування гірчичників, прикладання до больових точок грілок, судин з гарячою водою і ін.

У хворих з хронічним больовим синдромом, що вимагає місцевого тривалого застосування тепла, утворюються ділянки гіперпігментації шкіри у вигляді буро-коричневих плям різної величини. Вони утворюються внаслідок термічного руйнування еритроцитів у внутрішньошкірних капілярах з відкладенням в них пігменту гемосидерину.

Відео: Ветеринарна клініка доктора Тутаева, Смоленськ

Тупа травма також призводить до зміни кольору шкірних покривів внаслідок крововиливів у шкіру, при цьому утворюються синці в її товщі виглядають як плями червоного кольору, який послідовно змінюється на зелений і жовтий. При повторних, навіть дрібних крововиливах в шкірі утворюється тривало зберігається пігментація через відкладення кров`яного пігменту гемосидерину. Множинні крововиливи в шкіру, що розвиваються по типу висипань, називають пурпурой, точкові крововиливи - петехіями, більші синці - екхімозами- виявляють також лінійні крововиливи - геморагічні плями у вигляді смуг (vibices).

Підлягають оцінці екхімози (ecchg-mosis - проливати рідина, кров) - великі крововиливи в шкіру або слизову оболонку, як стигми серйозних хірургічних захворювань (наприклад, гострого панкреатиту) на бічній поверхні живота - симптом Грея Тернера, навколо пупка - симптом Каллена. Т. Каллен вважав, що синювато-чорний колір шкіри в області пупка може бути проявом порушеною позаматкової вагітності. Екхімози навколо пупка, обумовлені місцевим токсичним ураженням судин, також є симптомом панкреонекрозу - симптом Грюнвальда (Griinwald).

Характеризуючи шкірні прояви деструктивного панкреатиту, ускладненого перитонітом, слід послатися на симптом Мондора.

У лежачих хворих (сепсисом, парезами, паралічами, переломами хребта або стегнових кісток, в запущеній стадії ВІЛ (СНІД), літніх і ослаблених пацієнтів) шкіру необхідно уважно оглянути в місцях, що піддаються тиску, де зазвичай утворюються пролежні (Decubitus).

Звертають увагу на можливу висипання на шкірі (у вигляді плями, папули, пухиря, горбка, вузла, бульбашки, бульбашки, пустули, кісти) і її вторинні елементи - лусочки, садна, екскоріації, тріщини, кірки, виразки, рубці, лихенизации, вегетації.

Під час огляду без праці діагностують пухлини шкіри (бородавки, атероми, ліпоми). типовий вид бородавки (Verruca) - доброякісного новоутворення шкіри. Відомо кілька видів бородавок:

Відео: Медичні таємниці - 7 лютого 2013 року

• загострена - освіту рожевого кольору, нагадує;
• плоска (юнацька), локалізується на обличчі і тильній поверхні кистей у людей молодого віку;
• подошвенная;
• проста - бородавки у вигляді щільного сірого вузлика (діаметром до 5 мм).
• стареча (v. senilis- син .: кератома стареча - k. senile-, себорейна, кератопапіллома). Має вигляд бляшки або вузла.

атерома (Atheroma). Пухлина тісно спаяна з шкірою. ліпома - Доброякісна пухлина, яка розвивається з жирової тканини.

З пігментних утворень шкіри зупинимося на невуси.

Виділяють наступні види невуса:

• бородавчастий;
• пігментний волосяний;
• волосяний;
• іхтіозіформной;
• лінійний;
• невус сальних залоз;
• невус нігтьових пластин полосовіднимі симетричний.

На кінцівках зустрічаються гемангіоми.

Відомо кілька видів гемангіоми:

• артеріальна - розвивається з судин артеріального типу;
• артериовенозная;
• венозна - розвивається з судин венозного типу;
• кавернозна;
• капілярна;
• паукообразная;
• плоска - капілярна гемангіома шкіри у вигляді плями;
• сенильная - у вигляді м`якого темно-червоного вузлика.

До доброякісних пухлин шкіри і підшкірної клітковини відносять фиброму, яка може розташовуватися в товщі шкіри, підшкірній клітковині або на фасції. Пухлина, що локалізується в шкірі, позначається як дерматофіброма. Фіброзна пухлина, розташована в підшкірній клітковині, яка виходить із сполучної оболонки шкірних нервів, судин і шкірних залоз (проявляється нейромезодерматодістрофіей у вигляді нейрофібром, неврином, гемангіом, лімфангіт), позначається як хвороба Реклингхаузена. Щільні площинні освіти, що виникли самостійно або на пошкодженій шкірі (рубці після операції або опіків), називаються Келоїди.

До шкірних полузлокачественним пухлин відносять Базалія.

Види базаліом:

• дермальная;
• базаліома шкіри плоска поверхнева неіз`язвляющаяся;
• мультіцентріческого;
• Basalioma terebrans.

Найбільш распространненость серед злоякісних новоутворень шкіри - Рак, меланома і саркома. У більшості випадків рак шкіри локалізується в області обличчя. Клінічно розрізняються 3 форми раку:

• поверхнева;
• глубокопроникающая (інфільтрірующая);
• папиллярная.

Перша форма (частіше - базальноклітинний рак) розвивається повільно, у вигляді щільних, гладких або шорстких жовтуватих вузлів або сірувато-білих бляшок, незначно піднімаються над навколишньою кожей- надалі розвивається дефект шкіри, покритий скоринкою. Друга форма (частіше - плоскоклітинний рак) в початковому періоді має вигляд гладких щільних вузликів, покритих епідермісом, згодом покривається виразками і утворюють кратероообразние виразки. Глибокопроникаючою рак часто дає метастази в регіонарні ЛУ і має тенденцію поширюватися на підлеглі тканини. Папілярна форма раку утворює вирости у вигляді папілом, відрізняється порівняно швидкою течією процесу, викликає кахексию і дає местастази. Рак зростає як в глибину підлягають і навколишніх тканин, так і назовні у вигляді екзофіта бугристо-сосочкового характеру. Рак (частіше плоскоклітинний) виникає на шкірі гомілки з хронічних виразок, екземи, старих рубців, шкірних папілом. Клінічно перехід хронічної виразки в рак визначається прогресуючим зростанням останньої, появою бородавчатих розростань на краях виразки. На руці рак частіше виникає на тильній поверхні кисті (зустрічається і на долоні), на стопі - на підошовної поверхні (місця омозолелости шкіри).

меланома (Melanoma- син .: меланобластома, меланокарцінома, меланома злоякісна, меланосаркома, меланоцітобластома, меланоцітома, невокарцінома) отримала свою назву через чорного забарвлення. Меланома шкіри має форму папіломи, виразки або вузла. Часто пухлиналокалізується на відкритих ділянках шкіри нижніх кінцівок (рідше - на верхніх, ще рідше - на обличчі та тулубі). Крім того, метастазування відбувається і по кровоносному руслу.

До ознак, що дозволяє запідозрити трансформацію пігментного невуса в меланому, відносяться:

• зміна забарвлення пігментної плями (виражені потемніння або депігментація, нерівномірність фарбування, поява блиску);
• швидкий ріст;
• зміна форми - неправильна;
• нерівність країв;
• елевацією освіти над поверхнею шкіри;
• зміна нормального шкірного малюнка;
• припинення росту волосся;
• поява помірної кровоточивості.

Постановці діагнозу меланома сприяє детальне вивчення особливостей анамнезу - надлишкова інсоляція (сонячні опіки).

саркоми шкіри бувають двох видів: солітарні і множественние- можуть бути первинними і вторинними. Вторинними (частіше розташовуються під шкірою) є метастатичні саркоми інших органів. Клінічно саркоми проявляються у вигляді щільної підшкірно-шкірної пухлини темно-червоного (через наявність телеангіоектазій) кольору, що локалізується в будь-якій частині тіла і досягає часом досить значної величини. Поліморфно-клітинні саркоми частіше локалізуються поруч з природними отворами людського тіла. Пізніше поблизу від основного первинного вогнища з`являються нові вузли, в подальшому вони виразкуються, некротизируются, супроводжуються розпадом, кровотечею, лихоманкою і кахексією.

Ідіопатична множинна геморагічна саркома.

Клінічні прояви захворювання виражаються в освіті у пацієнта старше 50 років множинних плям, вузликів, бляшок, шкірних ущільнень різного розміру, симетрично розташованих на дистальних відділах кінцівок. Ці шкірні освіти синюватого, червоно-коричневого кольору, в подальшому зливаються, виразкуються, іноді набуваючи бородавчастий вигляд. Стан пацієнта: через кілька років можлива генералізація процесу, яка проявляється метастазами в ЛУ і внутрішні органи.

Говорячи про ділянки гіперпігментації шкіри, слід мати на увазі і передраковий меланоз Дюбрея.

Вивчаючи розподіл волосистости на шкірі, слід пам`ятати, що оволосіння на лобку за чоловічим типом має вигляд ромба, по жіночому - трикутника.

При виявленні на шкірі гомілок, стопі і пальцях які довго не загоюються трофічних виразок з`ясовують їх етіологію.

Трофічні виразки у хворих ХВН (частіше при ПТФС) оточені зоною патологічно зміненої шкіри у вигляді индуративного целюліту (Панікуліт - фіброзне запалення підшкірної клітковини), «панцерного» фіброзу, мокрої «варикозної екземи». Типова локалізація цих виразок - в дистальній третині набряку гомілки, частіше на внутрішній її поверхні, трохи вище щиколотки. Рідше виразки виникають на зовнішньої чи інших поверхнях гомілки, при цьому на нозі нерідко відзначаються ділянки варикозно-розширених вен з системи великої та малої підшкірних вен. Іноді виразки бувають множинними і вражають обидві кінцівки. Розміри ураження варіюють від незначних поверхневих ерозій, що нагадують садно, до великих глибоких виразок, що охоплюють коло або півколо гомілки.

Обриси виразок - круглі або неправильні, іноді фестончатие, поліциклічні. Краї виразки зазвичай не подритие, рівні, нерідко набряклі, інфільтровані, іноді (при тривалому існуванні) рубцово змінені, ущільнені. Дно виразки плоске, не проникає глибше шкіри. Іноді здається значна глибина виразки обумовлена набряком і рубцеві зміни покривів. У ряді випадків дно виразки спаяно з підлеглими тканинами (особливо в області кісточок) і малорухливий. Рідше виразка вистелена мізерними, нерідко темними, сплощеним грануляціями, з сіруватим, темним некротическим нальотом і продукує гнійне, убоге або рясне виділення, іноді з різким запахом. У ряді випадків виразка покрита темним фіксованим струпом. Варикозні виразки зазвичай завдають болісні, гострі болі не тільки при ходьбі і стоянні, а й в спокої (вночі). Рідше виражені суб`єктивні відчуття відсутні. Виразки відрізняються наполегливою течією і, хоча нерідко вони схильні до швидкого загоєнню, після повернення до колишніх умов праці та побуту вони, як правило, рецидивують і поступово стають убцовимі, каллезних, збільшуються в розмірах і з часом втрачають схильність до загоєнню.

Іноді довгостроково існуючі виразки піддаються злоякісного переродження. До особливостей малігнізуватися трофічної виразки відносяться тривалий (30 років і більше) анамнез, посилення болю в нозі. При огляді звертають увагу на збільшення виразкового кратера, збільшення пахових ЛУ. Незнання цієї клінічної картини при відсутності онконастороженості лікаря загальної практики призводить до запізнілої діагностики і тривалого неадекватного лікування пацієнта.

Дном виразок нерідко є сухожилля і кістки. Слід підкреслити, що у таких пацієнтів больовий синдром в ураженій кінцівці провокується ходьбою, відсутня пульсація задньої і передньої великогомілкової артерій. Лодижечно-плечовий індекс (ЛПІ) у таких хворих lt; 0,8.

облітеруючий тромбангіїт.

Діагностичними критеріями облитерирующего тромбангіїту є:

• вік до 45 років;
• використання в сьогоденні або минулому тютюну;
• наявність дистальної ішемії кінцівки, що виявляється переміжною кульгавістю (ПХ), болями спокою, ішемічними виразками або гангреною, доведеною неінвазивними судинними тестами;
• виключення аутоімунних захворювань, гиперкоагуляционного стану і СД;
• виняток проксимального джерела емболії ехокардіографія або ангиографически;
• відповідна ангіографічна картина в клінічно залучених і не залучених кінцівках.

Варіабельні зміни (вузлики, петехіальні крововиливи і виразки на шкірі, а також великі і глибокі некрози м`яких тканин, аж до кісток) відзначаються при некротичному васкулите. В його основі лежать імунні реакції: клітинні і гуморальні. Захворювання протікає з дуже різноманітною клінічною картиною, яка визначається в першу чергу діаметром слабости судин. Хворі можуть скаржитися на головний біль, болі в животі, області серця, суглобах і кінцівках, парестезії. Можуть спостерігатися порушення функції нирок, серця, печінки (аж до недостатності), легких.

Виразки у хворих на ЦД як ознака ураження мікроциркуляторного русла і прояви полінейропатії локалізуються на дистальних фалангах нижніх кінцівок, нерідко супроводжуються интертригинозного онихомикозом. Особливістю діабетичних виразок є мовчазний больовий синдром (або його відсутність) при значних розмірах і глибині виразкового кратера. Відсутність пульсації артерії тильній поверхні стопи і задньої великогомілкової артерії у пацієнтів дозволяє говорити про наявність у них діабетичної макроангіопатіі- збережена пульсація свідчить про микроангиопатии.

Слід згадати і симетричні виразки передньої, задньої і зовнішньо-бічних поверхонь нижніх третин гомілок при синдромі Мартореле (так звана гіпертонічна виразка Мартореле). Ця маловідома патологія, що відзначається у жінок 40-60 років, які страждають стійкою (злоякісної) АГ, з ураженням дрібних артерій і артеріол характеріузется зникненням їх просвіту на тлі проліферації ендотелію і гіалінозу стінок. Прохідність магістральних артерій і вен не порушена (пульсація артерій стопи збережена). Постійно відзначається при цьому виражений больовий синдром в ногах іноді викликає у пацієнток серйозні психоневрологічні розлади.

На завершення розділу, присвяченого діагностиці трофічних виразок нижніх кінцівок, настійно рекомендуємо интернистам в ході первинного огляду розпитати пацієнтів про можливе відзначаються ними перемежовується кульгавості або болях в нозі в спокої. Лікар загальної практики повинен невідкладно і ретельно досліджувати пульсацію периферичних артерій ніг і рівень глюкози крові, що в ряді випадків дозволяє виявити причину виникнення трофічних виразок.