Феохромоцитома і парагангліома: симптоми, ознаки, лікування, причини

феохромоцитома - Хромаффинная пухлина, що виникає з тканини мозкового шару надниркових залоз і секретирующая катехоламіни.

парагангліома - Пухлина, що виникає з вненадпочечніковой симпатичної або парасимпатичної нервової тканини.

Вненадпочечніковой функціональна парагангліома - Пухлина, що виникла з симпатичного параганглія. Їх поділяють залежно від локалізації:

Відео: Жити здорово! Ознаки інфаркту у жінок. (09.06.2016)

• превертебральние;
• паравертебральні;
• в області тазу і розташовані близько репродуктивних органів;
• передміхурової залози;
• сечового міхура;
• печінки;
• орган Цуккеркандля (у біфуркації аорти).

Парагангліома голови або шиї (Гормональної активністю володіють 25%) - пухлина, що виникла з парасимпатичного параганглія. Останні розташовуються поблизу великих артерій і нервів і поділяються залежно від локалізації:

• каротидне тіло;
• яремний клубок (югулярной гломуса);
• вагусні;
• тимпаническая;
• легеневі;
• аортальні.

Частота і злоякісність

Рідкісні пухлини, які виявляють серед пацієнтів з артеріальною гіпертензією в 0,1% випадків, але своєчасна діагностика дуже важлива з таких причин:

• розвиваються потенційно фатальні гіпертонічний криз;
• всі симптоми функціонуючої пухлини усуваються після операції;
• консервативне лікування малоефективне;
• частота можливої злоякісності пухлини клінічно значуща.

Пухлини з однаковою частотою діагностують у чоловіків і жінок, найчастіше на третьому або четвертому десятку життя. Більш ніж в 50% випадків діагностують посмертно.

Пухлини можуть бути двосторонніми, особливо в разі генетичного синдрому.

Близько 15-20% пухлин - злоякісні і характеризуються місцевої інвазією або віддаленими метастазами, рідше бувають інкапсульованими. Диференціювання по клінічній картині між злоякісними і доброякісними пухлинами важко і в основному базується на виявленні метастазів, хоча в деяких випадках корисно генетичне обстеження. Парагангліоми частіше бувають злоякісними і рецидивують. Типова локалізація метастазів - зачеревні, лімфатичні вузли, кістки, печінку і середостіння.

Генетичні синдроми, асоційовані з феохромоцитомою або парагангліоми

До 10% феохромоцитом і парагангліїв виявляють у хворих з сімейною історією цих пухлин, і при спеціальному генетичному обстеженні у хворих з явно спорадичними пухлинами в 25% випадків виявляють ту чи іншу генетичну мутацію, що стала причиною пухлини.

Показання для скринінгу на генетичну патологію як причину феохромоцитоми / парагангліоми:

• двустронніх пухлини надниркових залоз;
• вненадпочечніковой пухлини, в тому числі голови і шиї;
• злоякісна пухлина.

Важливо встановлення генетичної причини хвороби, так як вона виявляється досить часто, і ряд генетичних синдромів має клінічні особливості.

Синдроми МЕН-2А та 2В виникають внаслідок мутації RET протоонкогена (хромосома 10). Виявляються первинним гіперпаратиреоз і медулярної карциномою щитовидної залози, можуть супроводжуватися розвитком феохромоцитоми. При МЕН-2В також відзначають фенотипічні ознаки синдрому Марфана і мукозні нейроми (мови).

Рекомендоване додаткове обстеження при синдромі МЕН-2:

• сироватковий кальцій;
• кальцитонін в сироватці крові.

Синдром фон Хиппеля-Ліндау виникає внаслідок мутації гена супрессора пухлин VHL. Виявляється пухлиною нирок, гемангіобластома, ретинальной ангіомою, кістами нирок. При цьому синдромі феохромоцитома або парагангліома розвиваються в 25% випадків.

Рекомендоване додаткове обстеження:

• офтальмоскопія - ретинальна ангіома зазвичай буває першим проявом;
• МРТ - задня ямка і спинний мозок;
• УЗД нирок, якщо немає можливості отримати адекватну картину при МРТ наднирників.

Нейрофіброматоз - аутосомное домінантне стан, яке викликане мутацією гена NF-1 на хромосомі 17. При цьому синдромі феохромоцитома або парагангліома розвивається в 25% випадків, причому найчастіше у віці старше 30 років.

Мутації сукцинатдегідрогенази (SDH), все аутосомно-домінантні.

• SDHA - рідкісна, викликає феохромоцитому, симпатичну або парасимпатическую параганглія.
• SDHB - викликає феохромоцитому, симпатичну або парасимпатическую параганглія, а також карциному нирок. Високий ступінь злоякісності і вненадпочечніковой пухлин.
• SDHC - викликає парасимпатическую параганглія, рідше феохромоцитому і симпатичну параганглія.
• SDHD - викликає феохромоцитому, симпатичну або парасимпатическую параганглія, причому тільки у осіб з мутацією, що передаються у спадок від батька.
• Рекомендоване обстеження при SDH підтипів В, С, D - адекватна візуалізація нирок, так як є повідомлення про рак нирок.

ТМЕМ127 (трансмембранний кодує ген, хромосома 2q 11) - викликає феохромоцитому, симпатичну або парасимпатическую параганглія.

МАХ (MYC-асоційований фактор X, супресор гена, предрасполагающего до пухлин) - викликає феохромоцитому, причому тільки у осіб з мутацією, що передається у спадок від батька. Часто страждають обидва наднирника, і пухлина злоякісна.

Показання до скринінгу на феохромоцитому

Скринінг на феохормоцітому проводять наступним категоріям хворих:

• з сімейною історією МЕН, VLH, нейрофіброматозу, SDH, ТМЕМ127, МАХ генними мутаціями;
• з пароксизмальними симптомами, характерними для феохромоцитоми;
• пацієнтам молодого віку, що страждають на артеріальну гіпертензію;
• хворим, у яких розвинувся гіпертонічний криз під час загальної анестезії, проведеної у зв`язку з операцією;
• пацієнтам, у яких несподівано розвинулася серцева недостатність;
• хворим, у яких виявлена інціденталома наднирників.

Диференціювання залежно від особливостей секреції пухлин

• Катехоламіни зазвичай секретируются у вигляді адреналіну і норадреналіну, причому постійно або періодично.
• Парагангліома (за винятком тіла Цуккеркандля) секретує тільки норадреналін, так як в цих пухлинах дефіцит феніл-етаноламін-М-метилтрансферази, яка перетворює норадреналін в адреналін і залежить від високої концентрації кортизолу, яка в нормі може бути досягнута тільки всередині наднирників.
• Невеликого розміру пухлини наднирників продукують переважно адреналін, в той час як великі - норадреналін, що пов`язано з меншою концетрацией кортизолу в великої пухлини, так як вона в значній мірі кров`ю в обхід тканини наднирників і не отримує, відповідно, достатній концентрації кортизолу для синтезу адреналіну.
• Секреція виключно дофаміну зустрічається рідко і часто на тлі артеріальної гіпотензії. Такого роду пухлини найчастіше злоякісні.
• Пухлина може секретувати і інші, крім катехоламінів, речовини - ВІП, нейропептид Y, АКТГ (супроводжується синдромом Кушинга), ПТГ і ПТГ-подібний пептид. Такого типу пухлини зазвичай злоякісні.

діагностика

Перший етап діагностичного пошуку спрямований на виявлення гиперсекреции катехоламінів, тобто лабораторної верифікації симпатоадреналових кризів.

Другий етап полягає в локалізації пухлини. Якщо вона не знайдена в надниркових залозах, то в ряді випадків генетичне обстеження хворого дозволяє прогнозувати можливу локалізацію пухлини. В даний час потенційно можливі три методи локалізації пухлини.

візуалізація

• Зазвичай це великі пухлини, їх можна легко виявити при МРТ / КТ в зоні біфуркації аорти. Близько 98% пухлин локалізується в черевній порожнині, менше 2% - в грудній клітці, в 0,02% випадків - в області голови.
• Обстеження починають з неконтрастною візуалізації наднирників, і якщо там пухлина не виявляється, то проводять візуалізацію всього тіла.
• Ідеально візуалізація проводиться за допомогою MPT. КТ менш чутлива і специфічна, в меншій мірі дозволяє диференціювати різні типи пухлин.

Сканування з, 23I-MIBG

• Мета-йодобензілгуанідіном (MIBG) може захоплюватися хромаффинной тканиною. З його допомогою можна виявити до 60-80% феохромоцитом і, більш того, ті, які не виявляють при МРТ, наприклад множинні і вненадпочечніковой пухлини, а також метастази первинної пухлини.
• Специфічність досягає 100%.
• Виконують дослідження до операції для виключення множинних пухлин.

Позитронно-емісійна томографія

• [18F] флуородеоксіглкжозу або аналог норадреналіну [11С] метагідроксіадреналін використовують в якості радіонуклідів. До сих пір перевага між ними не встановлено.
• Чутливість цього методу вище, ніж сканування з ¹²³I-MIBG і досягає 100%, але специфічність гірше, так як є повідомлення про хибнопозитивних результати дослідження.

лікування

Медикаментозне лікування

• Дуже важливо, щоб перед внутрішньовенним введенням контрасту або будь-якими потенційно стрессорное для хворого процедурами загальний стан хворого було під повним контролем - і -адреноблокаторів.
• -адреноблокатори призначають до -адреноблокаторів для запобігання гіпертонічної кризи, коли -адреноблокатори не захищають від -адренергічної стимуляції.
• Як тільки діагноз підтверджується, хворому призначають феноксибензаміном.
• -адреноблокатори, наприклад пропранолол всередину 20-80 мг кожні 8 год і через 48-72 год лікування -адреноблокатором феноксібензаміномр, досягнення ефективної дози якого визначають, наприклад, з розвитку ортостатичної гіпотензії.
• Терапію підбирають в стаціонарі. Моніторіруют пульс, АТ і гематокрит.
• Для гарантованої блокади дії надлишку катехоламінів за 3 дні перед операцією вводять внутрішньовенно зі 100 мл 5% розчину глюкози (Глюкози) феноксибензаміном 1 мг / кг протягом 4 ч.
• У разі злоякісної пухлини:
• необхідно тривале лікування - і -адреноблокато-рамі- інгібітор тирозинкінази -метілпаратірозін дозволяє контролювати симптоми хвороби;
• високі дози ¹²³I-MIBG можна використовувати для лікування метастазів;
• як хіміотерапії застосовують циклофосфамід, вінкристин, доксорубіцин і дакарбазін- проводяться активні дослідження щодо ефективності нових класів протионкологічним препаратів;
• радіотерапію використовують в якості паліативного засобу в разі метастазів у кістки.

хірургічне лікування

• Хірургічно вдається повністю вилікувати більшість хворих, при цьому АТ нормалізується в 75% випадків.
• Смертність в спеціалізованих центрах не перевищує 2%. Дуже важливо, щоб команда анестезіологів і хірургів мала досвід перед- і периоперационного ведення хворих з феохромоцитомою.
• При невеликих пухлинах операція може бути проведена лапароскопически.
• Фактори ризику гемодинамической нестабільності під час операції:
• висока концентрація в крові норадреналіну;
• великий розмір пухлини;
• ортостатичне падіння артеріального тиску після призначення -адреноблокаторів.

спостереження

• Оцінку ефективності лікування проводять з дослідження катехоламінів в добовій сечі через 2 тижні після операції.
• Для своєчасної діагностики рецидиву хвороби необхідно довічне регулярне спостереження за хворим.
• Хромогранин А служить ще одним рекомендованим маркером для динамічного спостереження за рецидивом хвороби.

прогноз

• Артеріальна гіпертензія може зберігатися у 25% хворих після успішної операції.
• 5-річна виживаність після видалення «доброякісної» пухлини становить 96%, і рецидиви виникають рідше ніж в 10% випадків.
• 5-річна виживаність при злоякісних пухлинах становить 44%.

Відео: Жити Здорово! Симптоми розсіяного склерозу