Черезшкірна біопсія печінки

Правильність такої позиції особливо добре ілюструється біопсією печінки. Показано, що результати цієї процедури змінюють характер проведеного лікування не більше ніж в 30% випадків.

Мікроскопічна або біохімічне дослідження тканини печінки в багатьох випадках дає можливість поставити остаточний діагноз і призначити потрібне лікування при патологіях печінки і системних захворюваннях. Матеріал для дослідження зазвичай отримують за допомогою черезшкірної пункційної біопсії, яку проводять в умовах стаціонару. В окремих випадках при відсутності тяжкого ураження печінки, порушень гемостазу або деяких інших важких захворювань процедура може виконуватися амбулаторно. Обов`язково повинна бути передбачена можливість спостереження за хворим протягом 3-5 годин після біопсії.

В останні роки чрескожная пункційна біопсія печінки під контролем УЗД або КТ практично витіснила традиційну методику проведення біопсії печінки наосліп. Для отримання тонкого стовпчика тканини печінки або виявлених в печінці утворень використовують автоматичні біопсійні голки. Зразок тканини печінки можна отримати також при лапароскопії.

Відео: Біопсія печінки. як роблять

Показання до проведення біопсії печінки

Біопсія печінки може виявитися надзвичайно важливим діагностичним прийомом при ряді дифузних і локальних патологій цього органу:

Відео до: 2016 03 14 HD Біопсія нирки в ОКБ

• хронічні вірусні гепатити В і С (визначені при гістологічному обстеженні зразків тканин вираженість запалення і фіброзу впливають на потребу і тривалість терапії);
• спадкові гемохроматоз (дослідження біоптатів дозволяє оцінити ймовірність і ступінь розвитку цирозу печінки, хоча останнім часом, у зв`язку з розвитком молекулярно-біологічних і біохімічних методів діагностики, роль біопсії печінки при оцінці стану хворих з гемохроматоза значно знизилася);
• гепатит неясного походження або зміни біохімічних показників функцій печінки (в тих випадках, коли неінвазивні методи діагностики, наприклад, серологічні дослідження, виявляються неефективними);
• аутоімунний гепатит (біопсія може бути корисна як при діагностиці захворювання, так і при оцінці ефективності проведеної терапії);
• НАЖБП (біопсія дозволяє оцінити наявність і вираженість стеатогепатиту);
• алкогольне ураження печінки (наприклад, для виключення алкогольного гепатиту, який на підставі клінічних ознак помилково діагностують більш, ніж в 20% випадків);
• освіти в печінці (метастази злоякісних новоутворень, вогнищева вузлова гіперплазія печінки (ОУГ), ПКР;
• первинний біліарний цироз, первинний скперозірующій холангіт, хвороба Вільсона (в тих випадках, коли інші діагностичні прийоми виявляються неефективними і не дозволяють поставити певний діагноз);
• вкрай рідко - при гострому вірусному гепатиті.

Основне показання до проведення біопсії - уточнення природи передбачуваного захворювання печінки. У деяких випадках біопсію печінки проводять, щоб оцінити ефективність лікування при вже діагностованому захворюванні або щоб оцінити стан печінки до початку терапії (зазвичай в разі внепеченочного захворювання) препаратами, які можуть викликати гепатотоксичність.

Протипоказання до проведення черезшкірної біопсії печінки. Деякі з них є відносними. Наприклад, при важких захворюваннях печінки часто спостерігаються порушення гемостазу. Якщо біопсія в подібному випадку все-таки необхідна, хворим перед процедурою можна перелити свіжозамороженої плазми і тромбоцитарної масу. При важкому захворюванні печінки і порушеннях згортання безпечнішим способом біопсії і єдиною альтернативою може бути транс`югулярная біопсія печінки.

Протипоказання до черезшкірної біопсії печінки

Відсутність взаєморозуміння з хворим. Необережний рух пацієнта під час процедури може викликати розрив печінки.

Обструкція жовчовивідних шляхів ± холангіт.

Порушення згортання крові. Найбільш часта причина відмови від проведення біопсії - величина MHO більше 1,3 (наприклад, внаслідок збільшення ПВ більше 3 с). У той же час у 90% пацієнтів з кровотечами після біопсії печінки величина MHO lt; 1,3. якщо 1,4 lt; МНО lt; 1,6, можна спробувати нормалізувати цей показник за допомогою інфузії свіжозамороженої донорської плазми перед проведенням біопсії. Якщо досягти нормалізації MHO не вдається, біопсію краще не проводити. Черезшкірна біопсія печінки з штучним тромбірованіем (при якій в біопсійний канал після вилучення голки вводять коагулюючий гель) може бути здійснена навіть на тлі порушень згортання крові середньої вираженості (1,4 lt; МНО lt; 1,6, концентрація тромбоцитів в крові 40-60х109 / л). З досвіду автора, дана модифікація біопсії технічно складніше і вимагає більш тривалого перебування металевого трубчастого зонда в біопсійного каналі (він залишається в ньому протягом всього періоду заповнення каналу гелем). Це збільшує ризик випадкових рухів хворого і розриву печінкової капсули. Тому, якщо у хворого виявлено некорректіруемих порушення згортання крові, при крайній необхідності краще провести у нього транс`югулярную біопсію печінки.

Тромбоцитопенія / порушення функцій тромбоцитів. Мінімально можливим для проведення черезшкірної біопсії печінки вмістом тромбоцитів в крові хворого вважають 60-109х109 / л (хоча рекомендації варіюють). Якщо ж у хворого тільки 40-60х109 / л, можна спробувати провести біопсію відразу після корекції тромбоцитопенії за рахунок інфузії донорської тромбоцитарної маси. При наявності у хворого порушень функцій тромбоцитів (наприклад, через застосування проти-тромбоцитарних препаратів) перед проведенням біопсії слід перевірити у нього величину часу кровотечі. Якщо цей показник більше 10 хв, біопсію краще не проводити - дуже великий ризик кровотечі.

Важкий асцит. Можна попередньо усунути асцит, але зручніше провести транс`югулярную біопсію печінки.

Амілоїдоз. При цій патології великий ризик кровотеч в черевну порожнину.

Кісти печінки. При травмуванні стінки кісти може статися затікання жовчі в її порожнину. Якщо ж кіста має ехінококкозное походження, то дуже вірогідний анафілактичний шок.

Не можна проводити біопсію з метою верифікації діагнозу перед видаленням операбельною пухлини (наприклад, при ПКР) - прийнято вважати, що дуже висока ймовірність метастазування пухлини по біопсійному каналу. Об`єктивні дані, проте, показують, що ризик такого метастазування не вище 2%.

Підготовка пацієнта до проведення біопсії печінки

Необхідно інформувати хворого про суть передбачуваної процедури і її можливі ускладнення. Для проведення біопсії потрібна письмова згода хворого на неї.

Якщо клінічний стан хворого це допускає, що не пізніше ніж за тиждень до біопсії потрібно припинити прийом протівотромбоцітарних препаратів. Якщо заплановано проведення черезшкірної біопсії, необхідно припинити і застосування антикоагулянтів.

Перед процедурою проводять аналізи крові. Якщо у хворого хронічне захворювання печінки, досить аналізів, отриманих протягом останніх 2 тижнів. Якщо ж у хворого виявлена гостро розвинулася патологія печінки (наприклад, раптово розвинулася жовтяниця), необхідні більш свіжі аналізи.

Візуальні методи діагностики. Перед біопсією показано проведення УЗД і КТ. Це дозволить виявити невиявлених раніше патологію (наприклад, внутрипеченочное розташування жовчного міхура або кісти в печінці). Досі точаться дискусії про необхідність обов`язкового проведення біопсії печінки під контролем УЗД. Більшість рентгенологів вважають такий підхід єдино вірним.

При наявності у хворого ризику розвитку інфекційного ендокардиту або біліарного сепсису перед біопсією слід провести профілактику антибіотиками.

Ускладнення і ризик

Смертність внаслідок ускладнень після біопсії печінки становить 0,1-0,3%, клінічно виражені ускладнення виникають у 5,9% випадків. Велика частина смертності і важких ускладнень пов`язана з кровотечами в черевну порожнину і перитонітом внаслідок прориву жовчного міхура. Ризик кровотечі особливо великий, якщо хворий похилого віку, має злоякісні новоутворення в печінці і біопсію проводили більш ніж двома голками. Зареєстровані випадки перфорації легких (пневмотораксу), товстої кишки і нирок. Гематоми невеликого розміру під капсулою печінки виявляють при УЗД після біопсії у 20% пацієнтів, але вони, як правило, клінічної симптоматики не викликають.

Техніка проведення біопсії печінки

Хворий лежить на спині. Права рука підкладена під голову.

Відео: Робот-асистувала резекція при гігантських ехінококкових кістах печінки

Печінка локалізують за допомогою перкусії або (в ідеалі) УЗД. Прокол зазвичай здійснюють по середній осі органу, між нижніми ребрами.

Шкіру в місці проколу обробляють розчином йоду, нижче місця проколу проводять місцеве знеболення шляхом инфильтра шкіру ін`єкцій 1-2-% розчину лігнокаіна® (4-6 мл). Лінія інфільтрації шкіри повинна проходити трохи вище нижнього краю нижнього ребра. Це дозволяє уникнути блокади нервово-м`язового пучка, що проходить над верхнім краєм цього ребра. Скальпелем роблять шкірний прокол на глибину 5 мм, що забезпечує проходження біопсійною голки.

Хворого слід заздалегідь попередити, що з моменту початку аспірації биоптата і до моменту її закінчення він повинен затримати подих на повному видиху (при цьому діафрагма найбільш піднята, і ризик випадкової індукції пневмотораксу мінімальний).

Застосовують два типи біопсійної голок:

• Ріжучі голки (наприклад, типу Trucut) дозволяють отримати біоптати з збереженій структурою тканин, але при їх застосуванні дещо частіше виникають ускладнення.
• Аспіраційні голки (наприклад, типу Menghini) рідше дають ускладнення. Важливо, щоб лікар, який проводить біопсію, вже мав досвід застосування голки обраного типу.

Після вилучення голки і біоптату пацієнт повинен залишатися лежачи на правому боці для профілактики кровотеч протягом 1 год, потім лежачи на спині - ще 2 ч. Бажано перебування хворого в медичному стаціонарі не менше 6 годин після біопсії печінки. Життєво важливі функціональні показники реєструють протягом перших 2 год після процедури не рідше 4 разів на годину, в наступні 2 год - не рідше 2 разів на годину, в наступні - щогодини. Ускладнення процедури більш ніж в 80% випадків розвиваються протягом перших 10 год, причому приблизно в 60% випадків - в перші 2 год.

Традиційна методика проведення біопсії

Підготовка до процедури. Хворий не буде їсти як мінімум 6 год перед проведенням біопсії. Оскільки після процедури протягом декількох годин потрібно залишатися в ліжку, хворому слід помочитися. За кілька днів до біопсії визначають рівень гемоглобіну, гематокрит, кількість лейкоцитів, тромбоцитів, протромбіновий час і АЧТЧ.

Вибір ділянки для взяття біопсії. Хворий лежить на спині, ближче до правого краю ліжка, підклавши праву руку під голову і повернувши голову вліво. Якщо печінка не збільшена, біопсію проводять з міжреберних доступу в області максимальної печінкової тупості між передньої і середньої пахвовими лініями. Якщо біопсію проводять під контролем УЗД, ділянку для біопсії вибирає лікар, який робить УЗД.

Підготовка місця пункції. У стерильних рукавичках очищають шкіру в місці пункції і навколо нього сумішшю ацетону і ізопропілу-вого спирту і розчином йоду. Місце пункції обкладають стерильними серветками. Шкіру инфильтрируют місцевим анестетиком. Можна також ввести анестетик підшкірно до капсули печінки. Щоб не пошкодити артерію, яка проходить під ребром, голка повинна проходити по верхньому краю ребра.

Процедура взяття біопсії. Скальпелем (лезо №11) роблять на шкірі розріз завдовжки 4 мм. У шприц об`ємом 20 мл набирають 10 мл стерильного фізіологічного розчину (без бактериостатических добавок, якщо планується посів біоптату) і приєднують голку для біопсії. Зазвичай використовують голку Менгіні або модифіковану голку Менгіні. Голку вводять через шкірний розріз паралельно площині ліжка у напрямку до мечоподібного відростка, просувають в міжреберні м`язи і промивають голку 0,2-0,5 мл фізіологічного розчину.

Для взяття біопсії з міжреберних доступу хворого просять затримати дихання на повному видиху, при біопсії з субкостальная доступу - на повному вдиху. Бажано, щоб перед проведенням процедури хворий потренувався у виконанні цього маневру. Постійно потягів за поршень шприца, швидким плавним рухом просувають голку вперед на 4-5 см і потім назад. Ця дія сумарно має займати не більше 1 с. Після цього хворий відновлює дихання. При підозрі на печінковоклітинний рак повторна біопсія через той же розріз, але під дещо іншим кутом підвищує інформативність дослідження. Біоптат можна тимчасово помістити в фізіологічний розчин або безпосередньо в 10% розчин формаліну. На рану накладають пов`язку з лейкопластиру. Чрескожную біопсію печінки можна також проводити з використанням автоматичних біопсійної голок. При біопсії печінки, що проводиться під контролем УЗД або КТ, фахівці зазвичай вважають за краще використовувати ці голки. Процедура проводиться так само, як і при виконанні біопсії традиційним способом. Д. Спостереження за хворим після біопсії. Протягом 4-6 год хворий повинен залишатися в ліжку. Деякі лікарі рекомендують хворим протягом перших 2 год лежати на правому боці, після чого можна сідати в ліжку. Потрібно уважно стежити за пульсом і АТ. Амбулаторних хворих просять на наступний день після процедури зв`язатися з медичною сестрою або лікарем. Незабаром після процедури хворим дозволяють пити. Твердої їжі слід уникати протягом декількох годин, поки не стане ясно, що важких ускладнень немає.

Ускладнення біопсії печінки

Ускладнення біопсії печінки рідкісні, але можуть бути дуже важкими. Смертність становить приблизно 1 на 1000 випадків, частота основних ускладнень - 3 на 1000 випадків. Число ускладнень можна зменшити, якщо використовувати голки діаметром 1,2 мм і менше, уникати біопсії у хворих з високим ступенем ризику і чітко дотримуватися протоколу біопсії.

Оцінка результатів біопсії

Спектр патологічних змін, які можна виявити при біопсії, дуже широкий, і обговорити його тут докладно не представляється можливим. Однак підхід до оцінки результатів біопсії печінки приблизно такий же, як і при біопсії слизової тонкої кишки. Слід звертати увагу на зміни в клітинному складі і архітектоніці тканини печінки.

Печінкова часточка складається з центральної (печінкової) вени, оточеній синусоїдами. На периферії часточки розташовуються декілька печінкових тріад (портальних трактів). Кожна тріада містить жовчний протік, Междольковое вену, Междольковое артерію, сполучну тканину і круглі клітини. Патологічні зміни можуть включати в себе запальну інфільтрацію портальних трактів, запальну інфільтрацію і фіброз між портальними трактами (мостовидний фіброз), руйнування гепатоцитів, спустошення паренхіми, порушення структури часточки внаслідок запалення і фіброзу.