Хронічний безкам`яний холецистит, лікування, симптоми, ознаки, причини

Хронічний безкам`яний холецистит (ХБХ) - хронічне рецидивуюче поліетіологічне захворювання. Тривалість захворювання складає більше 6 міс. Розпізнавання ХБХ зустрічає серйозні труднощі, і багато авторів відносять його до відносно рідкісних форм патології.

частота. Хронічний безкам`яний холецистит виявляють у 10% жінок і 5% чоловіків. Він передує розвитку кам`яного холециститу.

Причини хронічного безкам`яного холециститу

Може викликатися умовно-патогенною мікрофлорою (кишкова паличка, стрептокок, стафілокок, ентерокок). Мікроби потрапляють в жовчний міхур контактним (з кишечника), лімфогенним і гематогенним шляхом. Сприятливі фактори: застій жовчі (гипокинетическая дискінезія, вагітність, ожиріння, дефіцит клітковини), порушення режиму харчування (в тому числі «лікувальна» голодування), перенесені хвороби (гострий холецистит, вірусний гепатит, дисбіоз кишечника).

Мікрофлора при ХБХ виявляється в жовчному міхурі більш ніж у 1/3 хворих, частіше жовч виявляється стерильною, що пояснюється її бактеріостатичні властивості і бактерицидну активність самої печінки. Мікробне запалення стінки жовчного міхура (ЖП) відбувається, коли інфікування жовчі розвивається на тлі її застою, порушень структури стінок міхура і місцевої імунологічної захисту.

Інфекція проникає в ЖП гематогенно, лімфогенно і ретроградним шляхом з кишечника. Розвиток нейродистрофических змін в стінці ЖП сприяє дискінезії жовчовивідних шляхів, до таких же порушень призводять зрушення в вегетативної нервової системи, ендокринні порушення, особливо виділення гастроінтестинальних гормонів (холецістотоксін, секретин, панкреозимин і ін.). Застій жовчі супроводжується зниженням її бактеріостатично властивостей і стійкості до бактеріальної агресії.

Рано механізмом розвитку ХБХ є дисхолия жовчі, порушення колоїдного рівноваги, зміна рН, вміст фосфоліпідів, ліпідного комплексу та ін. Дисхолия також сприяє каменеутворення.

Класифікація хронічного безкам`яного холециститу

Хронічний безкам`яний холецистит класифікується:

• по клінічним особливостям - больова форма, диспептична, атипові форми (кардіальний варіант, субфебрильних, неврастенічний, диенцефальний, алергічний);
• ступеня тяжкості - легка, середня, важка.

Симптоми і ознаки хронічного безкам`яного холециститу

Ведучий симптом - тупий, ниючий біль або відчуття тиску. Позитивні симптоми Мерфі, Ортнера, Кера, Гаусмана, Василенко, Мюссе.

Одним з частих симптомів загострення ХБХ є біль. Вона проявляється в правому підребер`ї. Як уже зазначалося, ХБХ майже завжди супроводжується дискінезією ЖМ. При гіпотонічній варіанті біль зазвичай постійна, ниючий, частіше описується пацієнтами як відчуття тяжкості в підребер`ї.

Біль при ХБХ посилюється в міру підвищення внутріпузирного тиску. Блювота зустрічається рідко, переважно у хворих з «застійним бульбашкою», приносячи деяке полегшення. Нерідко в період загострення може відзначатися субфебрильна температура, частіше у вечірній час.

симптом Ортнера - Поява болю при струсі запаленого жовчного міхура в момент удару ребром долоні по краю реберної дуги.

симптом Кера - Поява болю при звичайній глибокій пальпації на видиху в точці жовчного міхура.

симптом Гаусмана (Ф.О. Гаусман - засновник кафедри госпітальної терапії Білоруського державного медичного інституту) - біль виникає при короткому ударі ребром долоні нижче реберної дуги на висоті глибокого вдиху в зоні локалізації жовчного міхура.

симптом Мюссе (Френікус-симптом) - болючість в точці діафрагмального нерва.

Хронічний безкам`яний холецистит середнього ступеня тяжкості протікає з чергуванням періодів загострень і ремісій. Загострення тривають 2-3 тижні з наявністю больового і диспептичного синдромів.

Приблизно 20% хронічний бескаменного холециститу по своїй клінічній симптоматиці може проявлятися атиповим перебігом.

Для кардіального варіанти хронічний бескаменного холециститу характерні тупий біль в предсердечной області, транзиторні порушення ритму, зміни зубця Т на ЕКГ, хороша переносимість фізичних навантажень, зникнення цих явищ після цілеспрямованої терапії.

Субфебрильних варіант проявляється затяжним (більше 2 тижнів) субфебрилитетом, познабливанием, симптомами інтоксикації, які проходять після успішного лікування.

Неврастенічні варіанту притаманні симптоми неврастенії (емоційна лабільність, тривожність, безсоння), вегетативної дистонії, правобічна Цефагіл ( «печінкова мігрень»).

Діенцефальний (гіпоталамічний) варіант супроводжується пароксизмами ознобоподобное тремору, лабільністю АТ, скороминущої пароксизмальною тахікардією, нестійкістю стільця, періодичними частими позивами до сечовипускання.

Для алергічного варіанту хронічний бескаменного холециститу характерні симптоми холециститу з колікоподобние нападами, уртикарія, кропив`янка, набряк Квінке, мігрень, бронхіальна астма, еозинофілія крові та осаду жовчі.

Діагностика хронічного безкам`яного холециститу

Враховують больовий синдром, больові точки. Доцільно проведення дуоденального зондування з лабораторним і бактеріологічним дослідженням жовчі. УЗД виявляє перетяжки, деформації, перегини жовчного міхура-наявність або відсутність конкрементів.

Об`єктивне дослідження. При загальному огляді іноді спостерігається суб-иктеричность склер. При пальпації печінки може спостерігатися деякий її збільшення, що не перевищує 1-2 см, в період загострення пальпація зазвичай болюча. В цей же період визначається хворобливість в специфічних зонах і точках. Найбільш типовою є точка жовчного міхура. Одночасно визначаються позитивні симптоми Френікус і Мерфі.

Лабораторні та інструментальні дані. Клінічний і біохімічний аналізи крові навіть в період загострення незазнають істотних змін. Іноді в більш важких випадках визначається кілька збільшена ШОЕ.

При фракційному дуоденальному зондуванні встановлюється той чи інший тип дискінезії. При запальних захворюваннях ЖП реакція стає кислою.

Для підтвердження діагнозу ХБХ в періоді загострення необхідно провести розгорнутий біохімічне дослідження жовчі. У випадках запалення підвищується активність дифениламиновой (ДФА) реакції, знижується рН, збільшується вміст загального білка і ін.
УЗД ЖП. У нормі ЖП виглядає як чітко контуріровани освіту, довжина якого коливається від 6 до 10 см. Стінки ЖП представляють однорідні тонкі лінії помірно підвищеної ехогенності. При ХБХ спостерігається потовщення стінок (gt; 2 мм), одночасно вони ущільнюються, контур міхура може бути нерівномірним і деформованим. Вміст органу втрачає свою гомогенність, може бути видна «замазка». Найбільш типова ознака запалення -утолщеніе стінок - не є специфічним і може спостерігатися на тлі гіпоальбумінемії, портальної гіпертензії та серцевої недостатності.

Найбільш значними ознаками при холецисто і холеграфии служать:

• порушенняконцентраційної здатності і настання фази розслаблення жовчного міхура на тлі введеного контрасту;
• деформація ЖП.

При гепатобилисцинтиграфии можуть виявлятися порушення моторної функції ЖП у вигляді:

• стійких порушень швидкості заповнення і спорожнення ЖП;
• збільшення або зменшення його розмірів;
• ущільнення ложа жовчного міхура.

Лікування хронічного безкам`яного холециститу

У період загострення харчування дробове з обмеженням жирних, смажених, солоних, копчених страв. Для усунення больового синдрому застосовують спазмолітичні засоби: бускопан, но-шпу, папаверин, галідор, метацин. При вираженій болю вводять анальгін або ФОРТРАЛ. З антибактеріальних засобів використовують ампіцилін, еритроміцин, ципрофлоксацин, доксициклін, септрин (бісептол), сульфален, фуразолідон протягом 8-10 днів. Після купірування больового і інтоксикаційного синдромів призначають жовчогінні засоби (безсмертник, плоди шипшини, рильця кукурудзи, м`ята, пижмо, березові бруньки, кропива, кмин). Доцільно використовувати холекинетики: магнію сульфат, карловарская сіль, сіль «Барбара», ксиліт, сорбіт, маніт, фруктозу. Широко застосовуються тюбажи: простий - холекинетики 2 чайні ложки на склянку води-складний - 15-20 г магнію сульфату або іншої солі в 100 мл води. Пацієнт лягає на 40 хв на правий бік, потім приймає 15-20 г сорбіту в 100 мл води і знову лягає на 40 хв. Підтримуюча терапія: сліпий тюбаж щотижня, які тривалий час.

Профілактика. Часте дробове харчування, збагачене рослинною клітковиною, фізкультура, своєчасне лікування захворювань шлунка і кишечника, осередкової інфекції.