Норовірусна інфекція: лікування, симптоми, профілактика, причини, ознаки

Норовіруси як головна причина епідемічного гастроентериту, відповідальні, по крайней мере, за 50% всіх гастроентеритів в світі і є причиною багатьох спалахів норовірусна інфекції на круїзних судах. У США щорічно реєструється близько 21 млн хворих норовірусна інфекцією. У зв`язку з активізацією епідемічного процесу норовірусна інфекції в кінці 1990-х рр. і на початку 2000-х рр., у 2001 році CDC розробила перші рекомендації, в яких узагальнено багаторічний досвід боротьби з норовірусна інфекцією, заснований на вивченні спалахів і спорадичних захворювань в США.

Епідеміологія норовірусна інфекції

Прояви епідемічного процесу норовірусна інфекції. Роль норовірусів в етіології діареї мандрівників добре документована. Частота виявлення норовірусів склала 10,2-15,7%. Нерідко були виявлені поєднання норовірусів з Е. coli, рідше - з сальмонелами, лямбліями, шигеллами, аеромонадамі, псевдомонадами і криптоспоридіями. Серед мандрівників до Гватемали, Індію та Мексику частота виділення норовірусів генотипів GI і GII склала 17,0- 11,9 і від 3 до 12% відповідно.

Захворюваність норовірусна інфекцією в багатьох країнах світу не вивчена внаслідок швидкого, легкого клінічного перебігу і відсутності етіологічної розшифровки гастроентеритів. Використання діагностичних методів дозволило показати, що норовіруси є лідируючою причиною спорадичних гастроентеритів у всіх вікових групах.

У США щорічно норовірусами викликається 21-23 млн випадків хвороби, причому 25% з них пов`язані з харчовим шляхом зараження. Недавній систематичний огляд амбулаторних і госпіталізованих хворих в 31 розвиненою і країні, що розвивається показав, що від 10 до 15% важких гастроентеритів у дітей до 5 років і 9-15% легких і середньо диарей серед всіх вікових груп обумовлені норовірусом. Спеціальне серологічне дослідження в Австралії, Великобританії, Гонконгу і Нідерландах показало, що норовірусна інфекція зумовила від 9 до 24% гастроентеритів. У цих дослідженнях норовірусна інфекція найчастіше виявлялася в групах дітей до 5 років і дорослих старше 65 років. Крім того, виявлено високу серопревалентность безсимптомної інфекції: від 5% в Нідерландах до 16% в Великобританії.

спалахи

За даними США і європейських країн, норовіруси відповідальні приблизно за 50% всіх зареєстрованих спалахів гастроентеритів з коливаннями від 36 до 59%. Спалахи виникають цілий, хоча відзначено активізацію процесу в зимовий період часу. Періодичне збільшення спалахів, що викликаються норовірусами, пов`язане з появою нових штамів в 1995-1996, 2002-2003, 2006-2007 рр.

З 660 спалахів в США, підтверджених CDC в 1994-2006 роках, 234 (35,4%) виникли в різних медичних установах, 205 (31,1%) - в ресторанах, клубах, 135 (20,5%) в інших установах , включаючи круїзні судна, і 86 спалахів (13%) виникли в школах та інших закладах.

Спалахи норовірусна інфекції в медичних установах США та інших індустріальних країн реєструються найчастіше. Норовіруси заносяться медичним персоналом, відвідувачами (родичами) хворих і самими пацієнтами або з харчовими продуктами. Іноді спалаху тривають кілька місяців. У пацієнтів, які заразилися в стаціонарі, захворювання протікає важче, ніж у здорових людей, причому іноді завершується смертю хворих.

Ресторанні та інші харчові спалахи норовірусна інфекції посідають друге місце в структурі норовірусна захворювань в США. З 2367 випадків захворювань харчового характеру, зареєстрованих в CDC в 2006-2007 роках, 822 випадки (35%) обумовлені норовірусом. Їжа може бути контаміновані норовірусами під час її промислового виробництва і роздачі. Найчастіше це овочі та фрукти, а також морепродукти, особливо устриці та інші молюски, що вживаються в їжу без термічної обробки.

Вони ідентифікуються як фактори передачі найчастіше. Масштаби спалаху залежать від кількості зараженої їжі і від дози вірусу, що потрапив в харчовий продукт. Продукти моря, зокрема устриці та інші, контамініруются стічними водами, що скидаються без очищення в різні водойми.

У США описана спалах норовірусна гастроентериту у 137 робітників - бокорашів лісу, які вживали під час обіду делікатесне м`ясо, упаковане руками хворих осіб і зберігалося в замороженому вигляді.

Морозиво також може бути контаміновані норовірусом. Як приклад харчової спалаху серед відвідувачів ресторану в штаті Мічиган (США) наводяться дані про кількість хворих та клінічному перебігу.

Клінічні симптоми у хворих норовірусна інфекцією під час спалаху в ресторані

Школи та інші навчальні заклади

Норовірусна спалахи виникають в школах, дошкільних дитячих установи, коледжах, вищих навчальних закладах, тюрмах і військових установах. Нерідко вони поєднуються з іншими патогенами: ротавирусами, саповірусамі і астровірусамі, до яких у дітей немає імунітету. Дослідження показують, що спалахи пов`язані з недотриманням гігієни рук, відсутністю дезінфекції поверхонь та ін. Наводимо приклад спалаху норовірусна інфекції в школі округу Колумбія, США.

8 лютого 2007 року в департамент охорони здоров`я округу Колумбія було повідомлено про спалах гострого гастроентериту в початковій школі серед 27 учнів і 2 службовців. З 4 по 8 лютого у них з`явилися нудота, блювота і діарея. 9 лютого проведено обстеження школи для виявлення джерела інфекції, шляхів передачі і проведення заходів. За допомогою анкет з 314 учнів і 66 працівників школи обстежено 207 школярів (66%) і 59 співробітників (89%), ідентифіковано 103 хворих учня і 24 особи з числа персоналу. Середній вік учнів - 8 років, персоналу - 41 рік. Клініка: блювота - 64%, нудота - 56%, діарея - 47%. Середня тривалість хвороби - від 0,2 до 96 год. Захворюваність - 39 на 100 чоловік. З захворюванням корелюють знаходження в класній кімнаті і контакт з хворим. 13 лютого в одному з 25 змивів з поверхонь в класній кімнаті виділено норовірус субтипу GI, такий же, як і з стільця хворих. 15 лютого проведена обробка приміщень і, зокрема, клавіатури, комп`ютерних мишок. Всі службовці школи відсторонені від роботи на 72 год після одужання.

На думку фахівців, спалах норовірусна інфекції була пов`язана з передачею інфекції через комп`ютерні миші і клавіатури, які дезінфікуються з великими труднощами. Комп`ютери перебували в класній кімнаті, і ними користувалися як учні, так і викладачі.

Спалахи норовірусна інфекції також відбуваються на круїзних судах та інших транспортних засобах. Зараження пасажирів відбувається при занесенні інфекції на корабель пасажирами або в результаті забруднення зовнішнього середовища пасажирами попереднього круїзу. Спалахи можуть бути пов`язані із зараженою їжею або водою на кораблі.

У березні 1998 року в муніципальному поселенні Фінляндії з населенням 4860 осіб виникла епідемія гастроентериту з зразковим залученням до процесу від 1700 до 3000 осіб. З води 4 колодязів було виділено вірус Норфолк, що належить генотипу GGII. Проби фекалій від 27 хворих також містили цей вірус. Описано багато спалахів норовірусна інфекції на круїзних судах і навіть у літаках. У круїзних спалахах превалював генотип GII-4 Норовірус. Наводимо короткий опис спалахів на круїзних судах з роботи.

З 1 січня по 2 грудня 2002 року CDC зареєструвала 21 спалах гострого гастроентериту на 17 круїзних судах. У 9 спалахах діагноз «норовірусна інфекція» підтверджений лабораторно, 3 спалахи були викликані бактеріальними агентами і 9 - невідомої етіології. У 2001 році 4 з 7 спалахів на круїзних кораблях були пов`язані з норовірусом.

У наступні роки подібні спалахи на круїзних судах тривали. Наводимо опис спалаху гастроентериту норовірусна етіології на круїзному судні в травні - червні 2004 року, що здійснював плавання з Ванкувера на Аляску. На борту судна було 2018 пасажирів і 896 членів команди, з яких захворіло 190 осіб (9,4%) і 20 (2,2%) відповідно. Анкетне опитування пасажирів виявив 359 пасажирів з гастроінтестінальнимі симптомами (24,1%). Захворювання виникли переважно в перші 3 дні круїзу: 30-31 травня та 1 червня. Мультиваріантний аналіз показав зв`язок захворювань з морозивом і вживанням небутілірованной води, плаванням в басейні, користуванням туалетом. У хворих відзначено 330 епізодів блювоти в перші 4 дні круїзу, в тому числі 95% епізодів на 3-й і 4-й день круїзу.

Круїз А. Корабель А здійснював круїз з 18 липня з 1318 пасажирами на борту і 564 членами команди з Ванкувера на Аляску (7 днів). 19 липня 5 пасажирів звернулися в корабельний лазарет з симптомами гострого гастроентериту. К 25 липня 167 пасажирів (13%) і 9 членів екіпажу (2%) захворіли гастроентеритом. Клінічні прояви: блювота - 76%, діарея - 73%. При обстеженні проб стільця 10 пацієнтів у 5 осіб виявлено норовірус за допомогою методу ПЛР зворотної транскрипції (RT-PCR). 25 липня пасажири були висаджені на берег, за рекомендацією CDC на кораблі була проведена заключна дезінфекція.

25 липня на корабель прийняли нову групу з 1336 пасажирів для повернення в Ванкувер. Протягом нового круїзу 189 з 1336 пасажирів (14,1%) і 30 з 571 члена команди (5,3%) також звернулися за медичною допомогою зі скаргами на діарею (у 91%) і блювоту (у 85%).

Гігієнічна експертиза, проведена фахівцями CDC, не виявила санітарних порушень. Круїзна лінія А була тимчасово скасована, і корабель протягом тижня піддавався очищенню і санування. Після відновлення круїзів на цій лінії захворювання не реєструвалися.

Круїз В. 1 жовтня 2002 корабель У відправився з 1281 пасажиром і 598 членами екіпажу в поїздку з Вашингтона до Флориди (21 день). Станом на 16 жовтня 101 пасажир (8%) і 14 членів екіпажу (2%) звернулися до лікаря з симптомами гострого гастроентериту. 18 жовтня фахівці CDC обстежили корабель, при цьому у 399 осіб (41%) з 972 опитаних пасажирів виявлені симптоми гострого гастроентериту. Обстеження не виявило зв`язку між захворюваннями і водою, прийомами їжі на кораблі або з екскурсіями при заході в різні порти. Проби стільця 12 з 13 хворих були позитивними на норовірус. Характеристика ділянок геному виділеного штаму за допомогою секвенування відповідала такому, виділеного під час спалаху в круїзі А. Заходи включали дезінфекцію приміщень корабля (санація) і ізоляцію хворих пасажирів і членів команди протягом 10 днів під час круїзу.

Круїз З. 28 вересня 2002 року круїзний корабель З з 1984 пасажирами і 941 членом команди на борту вийшов в 7-денний круїз з Флориди на Кариби. Ще за 24 год до відплиття у кількох пасажирів були симптоми гострого гастроентериту. К1 жовтня захворіло 70 пасажирів (4%) і 2 члени екіпажу (0,2%). При обстеженні корабля співробітниками CDC і опитуванні за допомогою анкети один тисячі вісімсот сімдесят дев`ять (95%) пасажирів і 860 членів екіпажу (91%) виявлено 356 хворих серед пасажирів (19%) і 13 хворих серед членів екіпажу (1,5%). При епідеміологічному обстеженні виявлено джерело інфекції та послідовне зараження контактних з хворими. Виявлено також зв`язок між хворобами пасажирів і ланчем перед посадкою на корабель (коефіцієнт кореляції - 2,4 р = 0,02). У 4 з 11 проб стільця виявлено норовірус за допомогою ПЛР зі зворотною транскрипцією (ЗТ-ПЛР). Штам Норовірус був ідентичний штамів, виділених у спалахах круїзів А і В.

Круїз D. 25 жовтня 2002 корабель D з 2882 пасажирами і 944 членами екіпажу вийшов з Іспанії в 14-денний круїз до Флориди. 28 жовтня 70 пасажирів (2,5%) звернулися до лікаря з симптомами гострого гастроентериту. Число хворих швидко наростало і до 2 листопада захворіли 105 пасажирів (5%) і 25 (3%) членів екіпажу. У стільці у 4 з 6 хворих в ПЛР зі зворотною транскрипцією виявлено генетичний матеріал Норовірус. Цей штам відрізнявся від усіх раніше виділених в круїзах вірусів. Заходи (ізоляція хворих, дезинфекція) дозволили швидко впоратися зі спалахом.

Круїз Е. 16 листопада 2002 корабель Е з 2318 пасажирами на борту і 988 членами екіпажу вийшов в 7-денний круїз з Флориди на Кариби. 20 листопада 28 пасажирів і 7 членів екіпажу (1 і 1% відповідно) захворіли на гострий гастроентерит. К 23 листопада 260 пасажирів (12%) і 17 членів екіпажу (2%) повідомили про хворобу. 23 листопада співробітники CDC обстежили корабель і зібрали анкетні дані у всіх пасажирів і членів екіпажу. Всього 1280 пасажирів відповіли на анкету (55%), у 492 (21%) осіб відзначено захворювання. При дослідженні стільця в 7 з 12 проб виділено норовірус. Характеристика штаму була ідентичною штамів, виявленим у спалахах під час круїзів А і В.

Незважаючи на виконану дезінфекцію і санітарно-гігієнічні заходи, спалах тривала серед пасажирів, які прямують круїзів на цьому кораблі. 30 листопада круїзна лінія Е була закрита на 1 тиждень. для ретельного очищення і санітарної обробки корабля.

Аналіз свідчить, що пасивне виявлення норовірусна інфекції (за зверненнями пасажирів до лікаря) в 6 разів рідше, ніж при активному виявленні за допомогою звичайної анкети. Серед членів команд круїзних суден відмінностей між показниками активного і пасивного виявлення не виявлено через малого числа спостережень.

За даними CDC, в США між 1990 і 2000 роками инцидентность норовірусна інфекції серед пасажирів круїзних суден знизилася від 29,2 до 16,3, а з 2001 по 2005 рік зросла до 25,6 на 1000 чоловік.

Крім того, встановлено, що захворювання частіше вражають жителів Північної Америки (Канади і США), пов`язані з їх активним поведінкою на кораблі в перші 2 дні круїзу. Автори вважають, що спалах була пов`язана з контактним зараженням пасажирів в перші дні в результаті інтенсивної контамінації зовнішнього середовища кают і місць загального користування на кораблі.

Зараження норовірусна інфекцією можливо в літаках. У роботі визначено ризик зараження норовірусна інфекцією пасажирів під час короткого Авіапольоти з Сент-Луїса (Міссурі) в Атланту (Джоржия), який виявився рівним 5%.

Спорадичні захворювання мандрівників, які страждають на гострі гастроентеритами, нерідко пов`язані з норовірусом. Норовіруси як причина діареї у мандрівників вивчені в роботі. Частота зараження ними в Гватемалі склала 17%, в Індії - 11,9%, а в Мексиці в різні роки - від 3 до 12%. Автори відзначають поєднання норовірусна інфекції з ентеротоксичними, ентероагрегатівнимі кишковими паличками, криптоспоридіями і іншими патогенами. Більш 3 патогенів спостерігалося у 22,4% хворих гастроентеритами.

N. A. Ajami описали спалах норовірусна інфекції серед американських студентів, які відпочивали влітку в Мексиці. При обстеженні у 12 з 75 студентів (16%) норовірусна інфекція підтверджена клінічно і лабораторно. У 9 студентів виділено норовірус GI, у 3 - GII. При використанні ПЛР РНК норовірусів виявлена в 27% проб фекалій.

Розвиток спалахів і спорадичних захворювань норовірусна інфекцією пов`язують з релігійними подорожами (хадж). Описано захворювання у пілігримів Нідерландів та інших країн, які повернулися з Саудівської Аравії.

У Росії норовірусна інфекція реєструється з 2009 року. Показники захворюваності наростали з 0,9 до 4,9 на 100 000 населення. У виниклих вогнищах близько 70% постраждалих складають діти.

Причини норовірусна інфекції

Норовірус відноситься до групи безоболочечних вірусів, що містять РНК. Він вперше був ідентифікований під час спалаху гастроентериту в місті Норфолк штату Огайо в 1968 році. Вірус Норфолк, нині норовірус, - маленький круглий вірус сімейства Caliciviridae.

Є ще кілька вірусів цього сімейства і, зокрема, Sapovirus, що викликає гострий гастроентерит у людей, а також Lagovirus, Vesivirus і Nobovirus, які не патогенні для людей. Виділяють 5 геногрупи норовірусів, що позначаються як GI-GV. Штами, які інфікують людей, належать до генотипам GI, GII і GIV, а ті, що є небезпечними для корів і мишей, - до генотипам GUI і GV. Частка людських генотипів в різних країнах різна. Крім того, GII інфікує свиней, GIV був виділений при діареях собак, що свідчить про можливе зоонозної природу хвороби. Однак до теперішнього часу відсутня клітинна культура або тваринна модель для розмноження людського вірусу, неясно, як довго людина залишається контагіозним після перенесення хвороби і при безсимптомній інфекції. Норовіруси високорезистентними до дії факторів зовнішнього середовища. Віруси стійкі при заморожуванні, при дії таких дезінфікуючих засобів, як четвертинні амонієві підстави і спиртові розчини. Експерименти показали, що очищення поверхні не видаляє вірус. Ефективним вважається застосування гіпохлориту натрію. Норовіруси - високоваріабельние мікроорганізми. Серед них постійно виникають нові антигенні варіанти внаслідок змін норовірусна білка Р2 під впливом різних факторів: помилок в реплікації РНК, генетичної рекомбінації і популяційного імунітету. Генетична рекомбінація виникає тоді, коли в клітинах виявляються кілька штамів вірусу.

Механізм розвитку епідемічного процесу. джерела інфекції

Джерелами інфекції це хворі клінічно вираженими (70%) і безсимптомними (30%) формами і, цілком ймовірно, тварини. Вірус присутній у фекаліях, блювотних масах людини в середньому 4 тижні. з піком на 2-5-й дні хвороби. Вірусне навантаження становить 100 трильйонів копій РНК в 1 г фекалій. Инфицирующая доза дуже низька - 18 вірусних частинок внаслідок максимальної контагіозне.

Механізм і шляхи передачі

Виділення вірусу з фекаліями у величезних кількостях, а також з блювотними масами призводить до вираженої контамінації зовнішнього середовища, води та їжі. Реалізується фекально-оральний механізм зараження трьома шляхами: при контакті людини з людиною, вживання зараженої води і їжі. Контактна передача реалізується прямим контактом і опосередковано, через забруднені фекаліями предмети зовнішнього середовища, а також при попаданні в організм крапельної фази аерозолю при блювоті.

Передача інфекції харчовим шляхом здійснюється в тому випадку, якщо їжу готують брудними (контамінованих вірусом) руками. Їжа може забруднюватися через посуд, яку миють контамінованої водою. Спалахи виникають при вживанні устриць, вирощуваних в прісних водоймах, інших морепродуктів, що вживаються в сирому або полувареном вигляді. Первинні випадки захворювань норовірусна інфекцією у спалахах, як правило, пов`язані із зараженням через їжу і контамінованих фекаліями зовнішнє середовище, а повторні - при контакті з хворим. Описано захворювання, пов`язані з вживанням імпортних ягід.

Патогенез і клініка норовірусна інфекції

Норовіруси - кишкові патогени. Норовірус порушує структуру клітин тонкої кишки, викликає гіперплазію крипт, інфільтрацію слизової оболонки кишечника поліморфноядерними клітинами. Норовірусна білок Р2 після зараження знайдений в клітинах слизової тонкої кишки. Він пошкоджує поліморфнонуклеарних і мононуклеарние клітини, що підтверджується при штучному зараженні дорослих свиней і їх потомства. Все це призводить до порушення всмоктування вуглеводів, зниження активності ферментів.

Захворювання зазвичай починається після інкубаційного періоду 12-48 год і характеризується гострим початком, водянистою діареєю до 5-7 разів на добу, нудотою, рідше блюванням і болями в животі, невеликим підвищенням температури. Зазвичай людина одужує через 1-3 дні. Більш пролонгована протягом (4-6 днів) спостерігається у дітей 2-4 років і літніх пацієнтів. Приблизно 10% хворих потребують уваги лікарів, потребують госпіталізації, оральної і внутрішньовенної регідратації. Смерть від норовірусна інфекції спостерігається у літніх людей під час спалахів. Некротизуючий ентероколіт буває у новонароджених, а хронічна діарея - у іммунокомпрометірованних осіб. Описано групові випадки норовірусна інфекції у військовослужбовців, що протікали з респіраторним синдромом.

Імунітет до норовірусна інфекції недостатньо вивчений. Він транзиторний і специфічний до окремих штамів.

Інфіковані волонтери були сприйнятливі до реінфекції тим же самим штамом, так само як і гетерогенним штамом. Крім того, особи з антитілами не були захищені від повторного зараження цим же штамом. Це дослідження демонструвало, що захист гомологічними антитілами може тривати лише від 8 тижнів. до 6 міс. Слід зазначити, що інфекційна доза вірусу, дана волонтерам в цьому дослідженні, була багаторазово вище, ніж доза вірусу, здатна викликати хворобу у людини.

Діагностика норовірусна інфекції

Більшість лабораторій США і розвинених країн використовують для діагностики норовірусна інфекції ПЦР зі зворотною транскрипцією. Для попередньої ідентифікації спалахів застосовується ІФА. Чутливість імуноферментного аналізу при порівнянні з ПЛР коливається від 36 до 80,9%, а специфічність - від 47 до 100%. Для тестування спорадичних випадків гастроентериту ІФА не рекомендується. Досліджуються проби стільця від хворих і блювотні маси. Проби стільця повинні зберігатися в холодильнику при температурі 4 ° С, якщо вони будуть досліджені протягом 2-3 тижнів., І при -20 ° С, якщо дослідження буде проведено пізніше. Для діагностики також можуть бути зібрані проби води, їжі, молюсків, їх зберігають так само, як проби стільця. Дослідження проб крові не рекомендується.

Лікування норовірусна інфекції

З огляду на сприятливий прогноз захворювання, лікування включає дотримання дієти, оральну регідратацію, ентеросорбенти, ферменти і біопрепарати. Антивірусна терапія не показана.

Профілактика та контроль норовірусна інфекції

Гігієна рук - найбільш важлива профілактична міра при норовірусна інфекції. Миття рук проточною водою з милом протягом 20 секунд або використання антисептиків знижує число мікроорганізмів шляхом механічного видалення до 0,7-1,2 logЕД за даними ПЛР зі зворотною транскрипцією. Обробка рук алкоголем не знижує кількість РНК вірусу.

З урахуванням високої інфекціозность норовірусів виявлення та ізоляція інфікованих осіб є найбільш практичними методами, що попереджають поширення захворювання і лімітують контамінацію зовнішнього середовища. Ізоляція висококонтагіозних хворих мінімізує їх контакт зі здоровими людьми і попереджає додаткові випадки зараження. Це особливо важливо в дитячих установах, стаціонарах, на круїзних судах (ізоляція в каютах на 24-48 год). Працівники харчової галузі та особи, до них прирівняні, повинні усуватися від роботи на 48-72 год після можливого зараження, особливо якщо вони готують їжу.

Зовнішнє середовище: поверхні, дверні ручки, ванні кімнати, ванни піддаються обробці розчином гіпохлориту натрію. Препарати з фенолом менш ефективні. Дезінфектант повинен бути свіжоприготований і використовуватися протягом 24 год. Рекомендуються також озон, перекис водню та ін.