Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів

Патогенез периферичного туберкульозного лімфаденіту складний і різноманітний. У минулому, як правило, периферичний лімфаденіт був проявом лімфо і гематогенної генералізації туберкульозного процесу, в зв`язку з чим частіше спостерігалися генералізовані його форми з ураженням багатьох груп лімфатичних вузлів. Останнім часом все частіше зустрічаються форми ізольованого ураження одного або декількох лімфатичних вузлів в одній групі - частіше шийної і подчелюстной- пахвові лімфатичні вузли уражаються рідко і ще рідше - торакальні, пахові і ліктьові. Розвиток шийного або подчелюстного лімфаденіту в частині цих випадків розглядається як складова частина первинного комплексу, коли первинний афект локалізується в мигдалинах або на слизовій оболонці порожнини рота. Останній зазвичай буває мало виражений і не виявляється при огляді. Таким чином, шийний або підщелепної лімфаденіт може бути єдиним проявом туберкульозу і не завжди є ознакою генералізації процесу.

За характером анатомічних змін розрізняють три основні форми: інфільтративну, казеозную і индуративного. Більш сприятливо протікає інфільтративний лімфаденіт, при якому має місце лише гіперплазія лимфаденоидной тканини. У цих випадках при пальпації виявляються збільшені, але невеликих розмірів, округлої або овальної форми щільні або щільно-еластичні вузли, як правило, безболісні.

При казеозной формі лімфатичні вузли збільшуються значно, спочатку бувають щільними, а при розплавленні казеозу розм`якшуються і флюктуіруют. Запальний процес переходить на навколишні м`які тканини (періаденіт), нерідко втягуються і шкірні покриви, утворюються довгостроково незагойні свищі і виразки з відділенням гною і крошковідние казеозу. При загоєнні Свищева форм утворюються грубі зірчасті втягнуті рубці.

Індуративна або фіброзна форма лімфаденітів характеризується переважанням фібробластичних процесів в тканини лімфатичних вузлів, які не бувають великий величини, але відрізняються зміною форми (витягнуті, веретеноподібні) і консистенції - вони бувають щільними, іноді кам`янистійконсистенції (звапніння). Ця форма є результатом тривалого перебігу казеозной форми і рідше - инфильтративной, при несприятливому перебігу останньої.

Клінічні прояви туберкульозного лімфаденіту різноманітні. Ізольовані форми нерідко розвиваються і протікають безсимптомно - збільшення лімфатичних вузлів виявляється випадково (при зовнішньому огляді, при купанні дитини, при випадковій пальпації). Хворобливість виявляється лише при значному натисканні. У ряді випадків має місце гостре розвиток з підвищенням температури і наростанням явищ інтоксикації. Генералізований лімфаденіт, який супроводжує лімфо і гематогенную генерализацию, характеризується симптомокомплексом гострого захворювання. Перебіг туберкульозних лімфаденітів тривале, хвилеподібне. При відсутності лікування процес прогресує - розвивається періаденіт, утворюються свищі. При гострому і при загостренні, особливо при нагноєнні, виникає лихоманка, прискорюється РОЕ, в гемограмі з`являється помірно виражений лейкоцитоз з паличкоядерних зрушенням і моноцитозом. Індуративний форми лімфаденіту характеризуються синдромом хронічної туберкульозної інтоксикації.

У частини хворих поряд з периферичних лимфаденитом мають місце і інші прояви первинного туберкульозу - первинний комплекс або бронхоаденіт, в зв`язку з чим при підозрі на туберкульозну природу периферичного лімфаденіту завжди виникає необхідність проведення якісного рентгенологічного обстеження легень. При туберкульозних лімфаденітах, як і взагалі при первинному туберкульозі, можуть виникати токсико-алергічні (параспецифические) реакції в інших органах - фліктенулезний кератокон`юнктивіт, вузлувата еритема.

Для діагностики зовнішнього туберкульозного лімфаденіту має значення наявність контакту з бацилярними хворими, встановлення часу інфікування (віражу туберкулінових проб). Слід, однак, мати на увазі, що в багатьох випадках ізольований шийний або підщелепної туберкульозний лімфаденіт розвивається і протікає при низького ступеня туберкулінової чутливості (при негативній реакції Піркетом). За літературними даними, це обумовлюється тим, що периферичні лімфаденіти у багатьох випадках викликаються атиповими і стійкими до лікарських препаратів мікобактеріями. У зв`язку з цим при вирішенні диференційно-діагностичних питань не слід обмежуватися постановкою реакції Піркетом, а необхідно перевіряти і реакцію Манту в третьому 1: навіть у другому розведенні.

Для діагностики, туберкульозного процесу в периферичних лімфатичних вузлах широко застосовується метод цитологічного дослідження пунктатів лімфатичних вузлів - виявлення в мазках епітеліоїдних, гігантських клітин, творожистого детриту, солей вапна підтверджує діагноз туберкульозу. У практиці слід прийняти за правило, що при будь-якому тривалому периферичному лимфадените необхідно робити пункцію лімфатичного вузла з метою цитологічного і мікробіологічного (посів на БК і мікрофлору) дослідження. У частині випадків для встановлення діагнозу проводиться біопсія лімфатичного вузла. При обмеженому ураженні тільки одного вузла цей діагностичний метод стає і лікувальним.
Регіонарнийлімфаденіт спостерігається і при так званому інокуляціонной туберкульозі, викликаному введенням мікобактерій туберкульозу при внутрішньом`язової ін`єкції (найчастіше при користуванні загальним шприцом при введенні пеніциліну). Такий лімфаденіт зазвичай виявляє тенденцію до сирнистий переродження.

У надзвичайно рідкісних випадках спостерігається розвиток запального процесу в пахвових лімфатичних вузлах за типом регіонарного лімфаденіту після введення вакцини БЦЖ. Ці так звані бецежіти характеризуються невеликим збільшенням пахвових вузлів і відрізняються доброякісним перебігом. Розвитку казеозу при цьому не спостерігається. Лікування хворих на туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів проводиться відповідно до загальноприйнятих при туберкульозі принципами комплексної тривалої терапії. В якості основного препарату призначається один з препаратів групи ГИНК (частіше тубазид) і на додаток до нього застосовується стрептоміцин і ПАСК або препарати другого ряду (етіонамід, тибон, піразинамід і ін.). При цьому-виникає необхідність і місцевого застосування лікарських речовин у вигляді обколювання лімфатичного вузла або введення препарату всередину лімфовузли при пункції його. З цією метою може бути застосований стерильний розчин 3-5% тубазіда, 5% розчинний салюзід, стрептоміцин. Останнім часом набув хорошу оцінку метод поєднаного застосування протитуберкульозних препаратів за загальноприйнятою методикою і місцевого введення камполон. Камполон (препарат печінки) вводиться всередину ураженого лімфатичного вузла при пункції 1-2 рази в тиждень в кількості від 0,2 до 0,8 мл. Камполон прискорює процеси розсмоктування туберкульозного запалення і стимулює репаративні чинники. Після перших введень камполон, як правило, відзначається короткочасна температурна реакція.

У хворих з казеозной формою лімфаденіту при ізольованому ураженні можна застосувати хірургічне лікування - видаляється весь пакет змінених лімфатичних вузлів.
Застосування раціональних методів лікування забезпечує стійке лікування хворого.

У грудному віці реакція з боку лімфатичних вузлів спостерігається рідко внаслідок слабкої бар`єрної функції їх. У віці від 3 до 10 років реакція (збільшення) лімфатичних вузлів спостерігається найбільш часто, а пізніше реакція з боку лімфатичної системи знову зменшується в зв`язку з її інволюцією. У здорової дитини пальпуються лімфатичні-вузли величиною до чечевичного або горохового зерна. Вони поодинокі, м`якої консистенції, рухливі і при пальпації безболісні. Індивідуальні відхилення, однак, бувають значними. У дітей з проявами ексудативного діатезу лімфатичні вузли можуть бути збільшеними у багатьох групах.

Найбільш часто лімфаденіт виникає як гострий регіонарний запальний процес при ангінах, стоматитах, екземі, шкірних абсцесах, ринітах, ринофарингіти. Підщелепні і шийні лімфатичні вузли збільшуються при скарлатині, дифтерії, кору, грипі, вірусних респіраторних захворюваннях, особливо при захворюваннях, викликаних аденовирусом. У частині випадків може бути нагноєння лімфовузла.

Затяжним перебігом, як і при туберкульозі, характеризується лімфаденіт при таких хронічних інфекціях, як бруцельоз, туляремія, хрониосепсис, вроджений сифіліс. При бруцельозі периферичні лімфовузли не досягають великої величини, болючі при пальпації. При цьому захворюванні збільшується також селезінка, відзначається хвилеподібний характер температури. При туляремії на місці впровадження бактерій (шкіра, кон`юнктива) утворюється папула, яка незабаром некротизируется, після чого припухают сусідні лімфатичні вузли. При септичній формі первинний афект відсутня, є лише збільшення різних груп лімфатичних вузлів, які іноді нагнаиваются. При бруцельозі і туляремії діагноз вирішується за допомогою серологічних реакцій, шкірних проб з бруцеллізатом і ту ліриком.

Облік анамнестичних відомостей і ретельний огляд дозволяють діагностувати доброякісний інокуляціонной лімфо- ретикульоз від подряпини кішки, є вірусним захворюванням. Через 2-3 тижні у 2/3 хворих розвивається регіонарний лімфаденіт - вузли збільшуються значно, спочатку - рухливі, пізніше - згуртовуються зі шкірою внаслідок периаденита. Нагнаиваются вони рідко. Розвиток лімфаденіту супроводжується ознобом і помірнимлейкоцитозом.

Облік анамнезу (укус щура, розвиток первинного афекту на цьому місці) дозволяє правильно діагностувати содоку, при якій провідним клінічною ознакою також є лімфаденіт.

Туберкульозний лімфаденіт може симулювати на початкових етапах інфекційний мононуклеоз, при якому поряд з підвищеною температурою, ангіною, вираженим шийним лімфаденітом має місце і збільшення селезінки. Діагноз підтверджує дослідження крові: лейкоцитоз до 15 000- 30 000 зі значним переважанням (до 90%) моноцитів і лімфоцитів.

Збільшення лімфатичних вузлів, частіше - шийної групи, спостерігається при лейкозі. В результаті вторинної інфекції деякі з них можуть нагноюватися.
У клінічній картині хвороби відзначають хвилеподібний підвищення температури до фебрильною, свербіж шкіри, збільшення печінки і селезінки. При дослідженні пунктату лімфовузли під мікроскопом виявляють типові для лімфогранулематозу клітини Штернберга.

З збільшення шийних лімфовузлів починається типова форма лімфосаркоми, при якій лімфатичні вузли збільшуються швидко, саркоматозние тканину проростає в сусідні органи, рано виявляються метастази по лімфатичних шляхах. Лімфовузли при лімфосаркомі пальпуються у вигляді пухлинних мас, щільних і нерухомих. В пунктаті лімфовузла знаходять круглі клітини з великими ядрами, схожі на лімфоцити.

Периферійні лімфатичні вузли збільшуються також внаслідок метастазування ракового процесу. Відмітною ознакою при цьому є пальпація щільних збільшених лімфовузлів на тлі наростаючої кахексії.

Таким чином, збільшення периферичних лімфатичних вузлів є симптомом багатьох захворювань, серед яких чільне місце займає туберкульоз первинного періоду. Для уточнення діагнозу важливе значення має дослідження пунктату лімфатичного вузла. З огляду на це, слід взяти за правило - в будь-якому випадку тривалого лімфаденіту робити пункцію лімфатичного вузла. При цій маніпуляції для попередження розвитку свища на місці пункції необхідно дотримуватися таких умов: прокол шкіри проводити в зоні здорової тканини (після попередньої анестезії) - прокол капсули лімфатичного вузла слід проводити в верхньому або верхньобічного квадраті при направленні голки зверху вниз, щоб попередити затікання гною в рановий канал.