Розшарування аорти: симптоми, причини, лікування, ознаки, діагностика

Розшарування може привести до небезпечної для життя розриву аорти або почати поширюватися в різних напрямках з утворенням заповненого кров`ю простору між розійшлися шарами.

Надходження крові в головні магістралі (включаючи коронарні артерії) може бути ускладнене.

При розшаруванні кореня аорти може виникнути недостатність аортального клапана, а якщо розшарування перейшло на перикард, можлива тампонада серця.

Розшарування зазвичай визначається відповідно до Стенфордської класифікацією, і в залежності від типу розшарування проводиться подальше лікування.

Тип А. Розшарування аорти по типу А зачіпає висхідну частину дуги аорти. У таких випадках не можна втрачати час!

Тип Б. Розшарування аорти по типу Б не торкається висхідну частину дуги аорти і вимагає першої медичної допомоги у вигляді термінового контролю за артеріальним тиском і знеболення.

Причини і супутні захворювання

• Артеріальна гіпертензія (70%).
• Двухстулковий аортальний клапан (7-14%).
• Синдром Марфана (5-9%).
• Коарктация аорти.
• Травма - особливо при різкому гальмуванні (падінні).
• Ятрогенні ускладнення (ангіографія).

Симптоми і ознаки

Основним симптомом є біль, зазвичай гостра, дуже сильна (катастрофічна), пульсуюча або тягне, в грудній клітці або між лопатками. Біль мігрує в міру поширення розшарування.

Анамнез ± фонова артеріальна гіпертензія є важливими факторами, що змушують запідозрити цей діагноз, тоді як клінічні ознаки можуть бути мінімальними.

Клінічні ознаки

• Можуть бути відсутніми.
• Пацієнт може бути в стані шоку.
• При важкої аортальної регургітації може розвинутися набряк легенів.
• У 20% пацієнтів пульс не простежується або дуже ослаблений (цей показник може змінюватися).
• При розшаруванні аорти по типу А можуть з`являтися ознаки аортальної регургітації або тампонади перикарда.
• Іноді спостерігається випіт в ліву плевральну порожнину.

діагностика

• Інтрамуральна гематома.
• Прорив виразок атеросклеротичної бляшки.
• Гострий коронарний синдром.

Методи дослідження

РГК

• У 90% випадків помітний аномальний контур аорти (слід пам`ятати, що в 10% рентгенограма грудної клітини буде нормальної).
• При розшаруванні аорти характерно відстань між звапнінням інтиму і зовнішнім контуром більше 1 см.
• Випоти в ліву плевральну порожнину зазвичай зустрічаються при розшаруванні низхідній частині дуги аорти.

ЕКГ

• У пацієнтів з тривалою артеріальною гіпертензією можуть спостерігатися зміни ЕКГ, характерні для гіпертрофії лівого шлуночка.
• Коронарні артерії зазвичай не залучаються, в іншому випадку частіше страждає права коронарна артерія (що призводить до вторинного підйому ST).

аналізи крові

Можуть відстрочити постановку діагнозу, тому слід, не чекаючи їх результатів, продовжити обстеження методами візуалізації. Слід взяти OAK, аналіз на креатинін, серцеві ферменти, групу крові. Зазвичай помірне підвищення лейкоцитів. Рівень гемоглобіну може бути знижений, якщо було значне кровотеча. Лактатдегидрогеназа може бути підвищена, якщо був виражений гемоліз. D-димери зазвичай підвищені. Рівень серцевого тропоніну може бути підвищений, що супроводжується гіршим внутрішньолікарняних результатом.

методи візуалізації

Слід виконувати якомога швидше і з застосуванням найбільш точних приладів, наявних у вашому лікувальному закладі. Зазвичай це КГ і трансторакальная ЕхоКГ. Необхідно з`ясувати наступне:

• Де початок розшарування - в ідеальному випадку, але видно не завжди.
• Функціонує чи аортальний клапан.
• Чи є перикардіальний випіт або тампонада.
• Порушені чи коронарні артерії.

Комп`ютерна томографія

Сучасні спіральні томографи забезпечують чутливість і специфічність 96-100%, і це обстеження є стандартною процедурою при підозрі на розшарування аорти.

Магнітно-резонансна томографія

Специфічність і чутливість - близько 100%. Неінвазивний метод. Основними обмеженнями для використання цього методу є мала доступність приладу, а також труднощі обстеження пацієнтів у важкому стані.

черезстравохідна ехокардіографія

Зручна для отримання зображення проксимального ділянки висхідної частини дуги аорти, визначення ураження гирла коронарних артерій і для досліджень аортального клапана. Чутливість методу близько 98%, а специфічність - приблизно 95%. Пацієнтам зазвичай потрібно седація. Цей метод найкраще застосовувати безпосередньо перед операцією після того, як було отримано згоду на оперативне втручання.

трансторакальна ехокардіографія

Дозволяє визначити залученість аортального клапана, функцію лівого шлуночка і перикардіальні випоти. Чутливість методу 59-85%, а специфічність - 63-96%.

Нормальні результати трансторакальной ехокардіографії не виключають наявності розшарування аорти.

аортографія

Інвазивна процедура з усіма супутніми ризиками. Вимагає введення контрастної речовини і деякого часу на проведення. Чутливість методу 77-88%, а специфічність - 94%. В даний час це процедура застосовується рідше, т. К. Існують більш швидкі та безпечні методи.

коронарна ангіографія

Зазвичай не роблять пацієнтам з розшаруванням аорти. Хронічні коронарні захворювання спостерігаються у чверті пацієнтів з розшаруванням аорти, проте не було отримано доказів їх впливу на процес.

лікування

• невідкладні заходи
• Призначити опіатні знеболюючі.
• Знизити тиск систоли lt; 120 мм рт. ст. за допомогою внутрішньовенних гіпотензивних препаратів:
• -блокатори і нітропрусид натрію в якості судинорозширювальних засобів - традиційні препарати першої лінії;
• пацієнтам з непереносимістю p-блокаторів призначають динитрат изосорбида внутрішньовенно і ніфедипін перорально.
• У пацієнтів з артеріальною гіпертензією важливо виключити тампонаду перикарда і необхідно перевірити артеріальний тиск на обох руках до початку інфузії-ційної реанімації.
• Перикардіоцентез слід проводити в операційній, якщо це можливо, т. К. Він може привести до необоротного погіршення гемодинаміки.
• Аналізи крові на сумісність (не менше 6 доз).
• Катетеризація сечового міхура і контроль діурезу.
• Перевести пацієнта у ВІТ для спостереження.

наступні заходи

При розшаруванні аорти по типу А вирішити питання про невідкладної операції. Операція зазвичай включає видалення розриву інтими висхідної частини аорти і установку шунта Dacron. Розшарування за типом А слід обговорити з фахівцями-кардіохірургами.

Розшарування аорти по типу Б зазвичай лікують медикаментозно. Хірургічне втручання при типі Б слід розглядати при наявності ознак проксимального поширення процесу, прогресуючого збільшення аорти або ішемічних ускладнень, викликаних залученням до процесу головних відходять артерій. Хірургічне втручання пов`язане з дуже великим ризиком, особливо з параплегией в зв`язку з пошкодженням спінальної артерії. Альтернативою в разі необхідності проведення втручання може служити ендопротезування аорти.

Зв`яжіться в разі необхідності з місцевим судинним центром для отримання консультації з тактики лікування при розшаруванні аорти типу Б.

Внутрішньовенна гіпотензивна терапія

• Лабеталол є -блокатором, але при високих концентраціях володіє а-блокуючим ефектом. Застосовується у вигляді внутрішньовенної ін`єкції.
• Есмолол - це коротко діючий p-блокатор. Призначається болюсно і инфузионно.
• Пропранолол застосовується у вигляді внутрішньовенних ін`єкцій 1 мг / хв, процедура повторюється кожні 5 хв, поки не буде досягнутий відповідний результат, чи не буде введено в цілому 10 мг препарату. Додатково пропанолол слід давати кожні 4 ч.
• Нитропруссид натрію застосовується внутрішньовенно крапельно для початкового введення, а потім доза збільшується. Дозування коливається в межах 0,5-8 мкг / кг / хв. Зазвичай дається разом з p-блокаторами для запобігання рефлекторної тахікардії.

ендопротезування аорти

Ендопротезування аорти - це чрескожная операція, яка може застосовуватися при розшарування аорти, що починаються дистальніше лівої підключичної артерії, або для лікування ускладнень, пов`язаних з пенетрацією атеросклеротичної бляшки в аорті. Великий стент з лікарським покриттям (протез) може бути доставлений в спадну аорту для покриття розриву інтими. У ряді випадків це зупинить потік крові в помилковий просвіт, зупинить ішемію гілки, запобіжить подальшу дилатацію аневризми.

Подальші дії

• Слід почати тривалий пероральний прийом гіпотензивних препаратів.
• Серед призначених ліків повинні бути -блокатори, інгібітори АПФ і антагоністи кальцію.
• Рекомендується контроль за станом пацієнтів за допомогою візуалізуючих методів, що дозволяють максимально наближено побачити ділянку розшарування, особливо в перші 2 роки після маніфестації.
• При наявності ознак прогресуючого збільшення аорти слід прийняти рішення про хірургічне лікування або ендоваскулярних протезуванні аорти.

ускладнення

Тип А

• Розрив аорти з летальним результатом.
• Ішемія або інфаркт міокарда.
• Тампонада перикарда.
• Недостатність аортального клапана.
• Церебральні ускладнення.

Тип Б

• Ішемія органів черевної порожнини.
• Ішемія кінцівок.
• Ниркова недостатність.

прогноз

• Спочатку смертність при розшаруванні аорти досягає 1% на годину.
• Смертність в лікувальному закладі при розшаруванні аорти по типу Б корелює з діаметром аорти.
• Смертність при операціях досягає 10-15% для типу А і трохи вище для типу Б.
• Помилковий просвіт зазвичай залишається відкритим протягом довгого часу.

синдром Марфана

• Характерні серцево-судинні ознаки:
• пролапс мітрального клапана (75%);
• розширення синусів аорти (90%).
• Розширення аорти зазвичай обмежується проксимальним відділом висхідної частини дуги аорти з втратою сінотубулярного з`єднання і придбанням колбообразной форми.
• Аортальна регургітація зазвичай розвивається, коли аорта досягає 50 мм в діаметрі (в нормі її діаметр lt; 40 мм).
• Ризик розшарування зростає зі збільшенням діаметра аорти, але зустрічається відносно рідко при діаметрах lt; 55 мм. Розшарування аорти при синдромі Марфана зазвичай відбувається за типом А і починається трохи нижче гирла коронарних артерій.
• Було показано, що тривале застосування -блокаторів зменшує швидкість розширення аорти і знижує ризик розшарування аорти.
• Антагоністи ангіотензину можуть зменшувати дилатацію аорти.
• До оперативного втручання зазвичай вдаються, якщо діаметр аорти gt; 50 мм.

Гострий торакальний синдром

інтрамуральна гематома

• Результат крововиливу в просвіт між медіей і адвентіціей стінки аорти. Інтиму, аорти залишається інтактною.
• Вважається, що відбувається через пошкодження vasa vasorum аорти.
• Прояви можуть бути схожі з такими при розшаруванні аорти.
• Як правило, виникає у літніх пацієнтів, часто з артеріальною гіпертензією або поширеним аортальним атеросклерозом в анамнезі.
• При постановці діагнозу необхідно виключити розриви інтими.
• Дослідженнями вибору є КГ або МРТ. Зазвичай видно неконтрастні півкола уздовж стінки аорти без помилкових отворів або виразок атеросклеротичних бляшок.
• З`являється все більше доказів, що інтрамуральні гематоми можуть бути попередниками розшарування аорти.
• Лікування таке ж, як при розшаруванні аорти з знеболенням і внутрішньовенним введенням препаратів, що знижують артеріальну гіпертензію.
• Хірургічне втручання показано, коли залучається висхідна дуга аорти.

Пенетрація виразок атеросклеротичної бляшки

• Виразки атеросклеротичних бляшок в аорті, прободающие її стінку, сприяють утворенню гематоми в медії.
• Зазвичай в низхідному відділі дуги аорти у літніх курців.
• Клінічні прояви схожі на такі при розшаруванні аорти з болем у грудях або спині.
• Майже в 25% випадків пенетрация адвентіція призводить до утворення помилкової аневризми, і трансмуральний розриви аорти виникають майже в 10% випадків.
• Стандарт діагностики - аортография.
• Стандартне лікування - хірургічне втручання (ступінь ризику висока), але зараз все більш успішно використовують внутрішньосудинні стенти.